Эхокардиография во время операции

ТЕЕ во время операции является наиболее полезной, чтобы определять точную локализацию и степень инфекции, управлять операцией, оцениваеть результат и помогать при раннем послеоперационном наблюдении.²¹⁴

Операционный подход и методы

Две главных цели операции - тотальное удаление инфицированных тканей и реконструкция сердечной морфологии, включая пластику или протезирование пораженного клапана (-ов).

Если инфекция ограничена створками клапана, может использоваться любой метод, чтобы восстановить или заменить клапан. Однако, пластика клапана одобрена при любой возможности, особенно когда ИЭ

затрагивает митральный или трикуспидальный клапан.^215,216 Перфорации единственной створки клапана могут быть восстановлены аутологичным обработанным глютаральдегидом или бычьим листком перикарда.

В сложных случаях с локальной неконтролируемой инфекцией тотальное удаление инфицированной и нежизнеспособной ткани должно сопровождаться протезированием клапана и пластикой ассоциированных дефектов, чтобы обеспечить фиксацию клапана. Механических и биологические протезы имеют подобную операционную летальность.²¹⁷ Поэтому, Целевая группа не указывает ни на какую определенную замену клапана, но рекомендует индивидуализированный подход для каждого отдельного пациента и клинической ситуации. Использование инородного материала должно быть сведено к минимуму. Маленькие абсцессы могут быть закрыты непосредственно, но большие полости должны иметь отток в перикард или в кровообращение.

При ИЭ митрального клапана, успешная пластика клапана может быть достигнута опытными бригадами у 80% пациентов, хотя такое превосходные результаты не могут быть получены в неспециализированных центрах.²¹⁸ Остаточная митральная регургитация должна быть оценена посредством интраоперационной ТЕЕ. Митральные субаннулярные, аннулярные или супрааннулярные дефекты ткани предпочтительнее восстановливать аутологичным или бычьим перикардом, протезный клапан тогда прикрепляется к восстановленному /укрепленному кольцу, если необходимо. Выбор метода зависит от вертикального распространения дефекта повреждения/ткани.^219-221 Было предложено использование аллотрансплантатов митрального клапана и легочных аутотрансплантатов (процедура Ross),^222,223 но их применение ограничено плохой доступностью и трудностью хирургической техники.

При аортальном ИЭ для замены аортального клапана методом выбора является механический или биологический протезы. Предложено использование замороженного или стерилизованного аллотрансплантата для уменьшения риска персистирующей или возвратной инфекции.^224,225 Однако, механические протезы и ксенотрансплантаты сравнительно благоприятнее с улучшением

долговечности.^226–228 Аллотрансплантаты или бескаркасные ксенотрансплантаты могут быть предпочтены при PVE или в случаях, где есть обширная деструкция корня аорты с аорто-желудочковой прерывистостью.^{224,225,227,229} В опытных руках, процедура Ross может использоваться у детей или подростков для облегчения развития и у молодых взрослых для увеличения выносливости.^230,231

Моноблочный аорто-митральный аллотрансплантат был предложен как хирургический выбор для распространенного биклапанного ИЭ.232 Сердечная трансплантация может быть рассмотрена в крайних случаях, где повторенные операционные процедуры были не в состоянии эрадицировать персистирующий или возвратный PVE.²³³

Операционная летальность, заболеваемость, и послеоперационные осложнения

Периоперационная летальность и заболеваемость меняются в зхависимости от типа инфекционного агента, степени деструкции сердечных структур, степени левожелудочковой дисфункции, и гемодинамического состояния пациента во время операции. В настоящее время операционная летальность при ИЭ находится между 5 и 15%.^234–239 Как показало недавнее исследование, когда операция должна быть выполнена в течение первой недели антибактериальной терапии, внутрибольничная летальность составляет 15%, с рисками рецидива и неинфекционной послеоперационной клапанной дисфункция 12 и 7%, соответственно.²³⁹ В менее сложных случаях, где болезнь ограничена одними только клапанными структурами, и допускается полное удапение инфицированной ткани, смертность подобна рутинной клапанной операции. Причина смерти является часто многофакторной, но главные причины – мультиорганная недостаточность, СН, тяжелый сепсис, коагулопатия, и инсульт.²³⁷

Непосредственные послеоперационные осложнения относительно часто встречаются. Среди самых частых тяжелая коагулопатия, требующая лечения факторами свёртывающей системы крови, дообследования грудной клетки на предмет кровотечения или тампонады, острая почечная недостаточность, требующая гемодиализа, инсульт, синдром низкого сердечного выброса, пневмония, и атриовентрикулярная

блокада после радикального иссечения абсцесса корня аорты с необходимостью имплантации пейсмекера.^235,237 Предоперационная ЭКГ, показывающая блокаду левой ножки, предсказывает необходимость установки послеоперационного постоянного пейсмекера.¹⁰⁴