Супраспинального двигательного контроля у больных

С двигательными нарушениями

Двигательный контроль для верхней конечности.

Контроль верхней конечности начинается с получения ее мобильности и доводится до получения двигательных реакций на стабильность, в позициях, способствующих преодолению сопротивления.

При начальной стадии лечения подвижность проксимальных отделов верхней части туловища улучшается в положении туловища на спине и в комбинации на боку.

Сначала стимулируется подвижность верхней конечности из положения на боку с помощью односторонних моделей, затем те же движения в положении на спине.

Задачи, которые стоят на данных стадиях двигательного контроля содержат следующие элементы:

1. Необходимость улучшения активности в лопатке и плече.

2. Изометрическое напряжение мышц-агонистов спастических мышц производить сначала в приближенной фазе, а затем перейти к движениям в фазе растягивания.

3. Контроль мышц-антагонистов должен быть увеличен в заданном направлении, а затем уже приступить к движениям обратного характера.

4. Использовать влияние собственного веса и тонуса для активизации движения или их исключить, если они противодействуют движению.

5. Мануальное сопротивление должно постепенно увеличиваться.

Например, в положении на боку движение начинается с протракции лопатки, а затем следует это же движение в комбинации со сгибанием плеча, аддукцией плеча и разгибанием локтевого сустава.

И.П.: на боку: протракция лопатки. Модифицированное удержание-расслабление - активное движение. Мануальный контакт: лопатка и рука (рис. 1).

Прежде чем приступить к движениям всей рукой, сначала прорабатываются движения в приближенной фазе. Если рикошетные движения кзади будут освоены, не вызывая при этом спастики, то этим уже достигается равновесие тонусов. Положение на спине на этой стадии контроля за счет собственной тяжести противодействует большинству движений верхней конечности.

Рис. 1.И.П.: на боку: протракция лопатки. Модифицированное удержание — расслабление — активное движение. Мануальный контакт: лопатка и рука.

Для получения контроля по стабилизации верхней конечности используется сначала положение на боку, затем в сидячем положении с нагрузкой на верхние конечности. В сидячем положении рука помещается дорсально, то есть к спине, кзади, плечо отведено в сторону и повернуто кнаружи, а кисть раскрыта.

Боковое покачивание плечом над вытянутым локтем при его дорсальном, боковом и вентральном положениях увеличивает имеющееся уже «нагрузочное сопротивление». Возникающее в результате этих движений сгибание локтя приводит трехглавую мышцу в растянутое положение. Из этого определяется баланс мышечного тонуса в области локтевого сустава. Если же увеличение флексии локтя уменьшит функцию сокращения трицепса, то необходимо возвращение к тоническому удержанию в приближенной фазе экстензии локтевого сустава, чтобы развить дальше гамма-влияние на трицепс.

Исходные положения для тренинга верхней конечности могут быть самые разнообразные с учетом поставленной задачи.

Для большего раздражения проксимальных мышц верхних конечностей, за счет сгибания плеча, используется модифицированная «стойка медведя». При этом положении кисть разжата, что ведет к уменьшению спастики пальцевых флексоров. За приемами стабилизации следует в этой позиции перемещение веса, то есть отрабатывается контролируемая мобильность, которая ведет к увеличению двигательного режима в проксимальных суставах и усиливает нагрузку на верхние конечности.

И.П.: Модифицированная «стойка медведя».

Ритмическая стабилизация. Мануальный контакт: лопатка и таз (рис.2).

Рис. 2. И.П.: модифицированная «стойка медведя». Ритмическая стабилизация. Мануальный контакт: лопатка и таз.

В дальнейшем используется положение «стойка на четвереньках», которая является самой трудной позицией, но при этом можно достичь наиболее эффективных движений верхних конечностей.

В положении на «четвереньках» контроль трехглавой мышцы, как при модифицированной стойке медведя, так и в сидячем положении, может быть усилен благодаря перемещению центра тяжести на вытянутый локоть, а затем на допустимое сгибание локтя. Статически-динамические виды упражнений усиливают нагрузку на соответствующую конечность еще больше. У многих пациентов могут быть трудности с объемом экстензии кисти рук и пальцев, которые необходимы для сохранения этих положений.

По этой и другим причинам, например, при недостаточной реакции равновесия, возможно увеличение спастики, как вынужденной реакции к позиции на «четвереньках».

Двигательный контроль для нижней конечности можно успешно практиковать используя ту же позицию «стойку медведя» и «положение на четвереньках».

В положении на четвереньках нижняя конечность находится в полной флексии. Экстензоры бедра и четырехглавой мышцы находятся в постоянном растяжении и нагрузка идет через связку четырехглавой мышцы. При наличии спастики экстензоров необходимо подавить активность движений четырехглавой мышцы, которую можно достичь при стойке на четвереньках, что и предопределит сбалансирование тонуса.

При модифицированной «стойке медведя» нижняя конечность находится в более удобном положении, бедро минимально флексировано, колено растянуто, а ступня дорсально согнута. Но необходимо положение колена тщательно контролировать, чтобы не вызвать гиперэкстензию. Возникающая гиперэкстензия обусловлена:

1) спастикой в трехглавой мышце голени, которая ведет к ограничению дорсальной флексии стопы;

2) спастикой или слабостью четырехглавой мышцы;

3) уменьшенным тонусом флексоров колена. Покачивание над пораженной нижней конечностью стимулирует контроль в колене и стопе, который необходим вовремяходьбы и в фазе стояния.

И.П.: Модифицированная «стойка медведя» в положении шагания, перенос или перемещение тяжести веса. Медленное движение назад - удержание веса. Мануальный контакт: таз (рис. 2а).

Рис. 2а. И.П.: Модифицированная «стойка медведя» в положении шагания, перенос или перемещение тяжести веса. Мануальный контакт: таз.

Положение нижней конечности в модифицированной стойке медведя может быть изменено. В симметричном положении стоя в стойке медведя за проксимальной стабилизацией следует отрабатывать движения по контролируемой мобильности в вентральном, дорсальном, латеральном направлении, сочетая их с вращательным ротационным движением.

Если при дорсальном направлении движений имеется растяжение с увеличением спастики, то колено будет в гиперэкстензии. В этом случае необходимо делать раскачивание в вентральном направлении с постепенным увеличением амплитуды движения. Латеральное смещение туловища над пораженной ногой увеличивает нагрузку на нее, которую можно сделать еще больше, выполняя при этом статико-динамические упражнения. Ротация пораженной стороны необходима для фазы размаха при ходьбе. При этом стабилизация средством мануального контакта помогает предотвратить движение всего тела во время этих подготовительных к ходьбе упражнений.

В прямой стойке человек имеет небольшую опорную основу и большой центр тяжести, что требует большего контроля реакции равновесия. Выполняя серию упражнений с небольшой амплитудой перенесения веса тела, пациент может сохранить реакцию равновесия. Стабилизирующие манипуляции можно выполнить с помощью мануального контакта на тазе, лопатках или на тазе и лопатках, в зависимости от нужной области, на которые нужно производить мануальное воздействие.

И.П.: В положении стоя, расстояние между ногами имитирует шаг. Прием: «медленный поворот назад—удержание положения». Мануальный контакт: таз (рис. 3).

В позиции стоя отрабатываются в комбинации три движения таза, которые до этого осуществлялись отдельно. Пациент переносит вес тела в вентральном и латеральном направлении на пораженную ногу и производит ротацию противоположной стороны таза вперед, с которой и начинается отработка фазы размаха шага.

Рис. 3. И.П.: В положении стоя, расстояние между ногами имитирует шаг. Прием: медленный поворот назад—удержание положения. Мануальный контакт: таз.

Пациенту не следует делать движения, которые не являются составной частью нормальной ходьбы, например, слишком сгибать колено опорной ноги, хотя небольшое сгибание колена при контакте пятки с полом является нормальным. Если же при контакте пятки с полом имеет место большое сгибание колен, то в более поздней стадии стояния это может привести к сильному гиперразгибанию в коленных суставах. Если ранее во время тренировки ротации нижней части туловища, в положении «мостик», и в модифицированной позе на четвереньках достигнуто тонусное равновесие во всех суставах нижней конечности, то при ходьбе должны иметь место нормальные движения. Для того чтобы акцентировать каждую фазу во время ходьбы, необходимо чтобы ходьба была медленная и контролируемая. Мануальные контакты осуществляются обычно на тазе с целью регулирования проксимального движения.

Следующим комплексом упражнений соответствующие III и IV стадиям двигательного контроля является ходьба во всех направлениях. Ходьба назад требует совершенной комбинации движений разгибателя бедра и сгибателя колена.

И.П.: Ходьба в сторону. Прием: сопротивление. Мануальный контакт: таз и бедро (рис. 4).

Рис. 4. И. П.: ходьба в сторону. Приемы: сопротивление. Мануальный контакт: таз бедро.

Начало ходьбы с пораженной конечности предполагает стабилизацию таза и туловища через абдукторы на пораженной стороне. Движение в направлении пораженной стороны требует динамичного проксимального контроля пораженной ноги. Поскольку изолированная абдукция является сложным движением, то пациент ее часто заменяет поднятием таза и боковым сгибанием туловища. Ходьбу со скрещенными ногами следует рассматривать как самое сложное упражнение этого комплекса по восстановлению навыка ходьбы, так как оно включает ротацию нижней части туловища, в то время как нижние конечности пересекают среднюю линию в вентральной, дорсальной плоскости.

Четыре диагональных примера движений, наблюдающиеся при ходьбе со скрещенными ногами, можно отдельно стимулировать в положении стоя, до того как будет выполнен весь комплекс.

Упражнения в положении стоя требуют хорошего моторного контроля и хорошей реакции на равновесие. Для большинства пациентов по психологическим причинам умение стоять в начальной стадии лечения является важным даже если еще не выработались достаточные основания для этого положения. Безуспешные попытки ходить указывают пациенту на необходимость развития контроля по элементам ходьбы в менее сложных положениях на более ранней ступени лечения. Надо опасаться опережать свои возможности, так как короткие периоды стояния и шагания могут быть важными для психологической поддержки, но в то же время приводят к заблуждению пациента и врача и не способствует выработке правильной походки.

Таким образом, в заключении следует отметить, что образцы движения и исходные положения подобраны таким образом, что они стимулируют стабильность и контролируемую мобильность туловища, а также стабильность и контролируемую мобильность верхних и нижних конечностей. Упражнения, при выполнении которых улучшаются эти ступени контроля, включают положение лежа на боку, сидя, модифицированную стойку на четвереньках, стоя, ротацию нижней части туловища, «мостик».