Виды укорочений (удлинений).
Кажущееся укорочение (или удлинение) наблюдается при дефектной установке конечности, фиксированной в суставе под углом анкилозом, контрактурой, ригидностью. Укорочение возникает потому, что проекция стоящих под углом сегментов короче их общей длины (рис. 77). Кажущееся удлинение может также явиться результатом компенсаторных приспособлений больного. При кажущемся укорочении (или удлинении) результаты посегментного измерения больной ноги совпадают с аналогичными измерениями здоровой конечности.
Рис. 77. Кажущееся укорочение ноги, фиксированной в положении сгибания в тазобедренном и коленном суставах. Проекция стоящих под углом сегментов короче их общей длины.
Пример 1 — анкилоз в коленном суставе, фиксированном под углом. Больной ходит, сильно хромая вследствие укорочения, обусловленного стойким согнутым положением ноги в коленном суставе. В том, что согнутая нога действительно короче здоровой, мы убеждаемся, уложив больного так, чтобы передние верхние ости подвздошных костей находились строго на линии, перпендикулярной к длинной оси тела; измерим лентой клиническую (суммарную) длину ноги (расстояние от ости подвздошной кости до внутренней лодыжки по прямой, минуя коленный сустав). Если же измерить отдельно истинную длину бедра (от большого вертела до суставной щели) и истинную длину голени (от суставной щели до наружной лодыжки), то обнаружится, что длина отдельных сегментов здоровой и анкилозированной под углом ноги окажется одинаковой. Таким образом, укорочение здесь является кажущимся, оно обусловлено патологической установкой коленного сустава, а не истинным уменьшением длины одного из сегментов нижней конечности.
Документация данных измерений
| Длина правой ноги (передн. верхи, ость - внутр.лод.) | 98 см |
| "" левой” ” ”” | 92 см |
| "" правого бедра (болыш.верт.-суст. щель) | 47 см |
| "" левого” ” ”” | 47 см |
| "" правой голени (сует. щель- нар. лод.) | 47 см |
| "" левой ” ” ” | 47 см |
Укорочение левой ноги на 6 см, установленное измерением общей длины ног, является кажущимся (анкилоз в положении сгибания колена); истинного укорочения нет.
Пример 2 — анкилоз в голеностопном суставе в положении конской стопы. Больной передвигается, прихрамывая, так как конская установка стопы удлиняет ногу. Если, правильно уложив больного, измерить на анкилозированной ноге расстояние от передне-верхней ости подвздошной кости до уровня головок плюсневых костей (т. е. до плоскости опоры при конской стопе) и измерить от той же точки до плоскости опоры (т. е. до головок плюсневых костей или пяточного бугра) здоровую ногу, стопа которой при стоянии располагается под прямым углом к голени, то анкилозированная нога окажется длиннее здоровой. Измерение ног по сегментам (голень, бедро, стопа) обнаружит одинаковую длину обеих ног; удлинение анкилозированной ноги, следовательно, будет кажущимся, связанным с патологической установкой стопы.
Истинное укорочение (или удлинение) имеется в тех случаях, когда при дробном, посегментном измерении обнаруживается, что одна из костей укорочена (или удлинена) по сравнению с симметричным отделом здоровой конечности. В основе изменений, приводящих к истинным укорочениям, могут лежать разрушения эпифизарной пластинки и связанная с этим задержка роста в длину, неправильно сросшиеся переломы со смещением отломков по длине и т. п. Истинные удлинения г.озникают при избыточном росте эпифизарной пластинки.
Длина здоровой ноги при измерении от передней верхней ости подвздошной кости до внутренней лодыжки— 102 см, больной ноги—97 см; укорочение больной ноги равно 5 см. Посегментно длина бедра здоровой ноги от большого вертела до суставной щели коленного сустава—41 см, больной ноги—41 см, длина голени здоровой ноги от суставной щели до наружной лодыжки — 42 см, больной ноги — 37 см.
Ясно, что укорочение больной ноги на 5 см — результат укорочения голени.
Документация измерения:
| Длина правой ноги (передн. верхн. ость — внутр. лод) | |
| ” левой ” ” ” ” ” | |
| правого бедра (больш. верт, сует. щель) | |
| ” левого ” ” ” ” ” | |
| ” правой голени (сует. щель — нар. лод.) | |
| ” левой ” ” ” ” ” |
Укорочение левой ноги на 5 см является истинным; оно вызвано смещением отломков костей голени по длине.
Несовпадение цифры, полученной при измерении длины здоровой ноги от передней верхней ости до внутренней лодыжки (98 см), с суммой данных ее сегментарного измерения (47 см + 47 см = 94 см) не имеет практического значения, так как сегментарное измерение (2-е и 3-е) ставило целью выяснить, существует ли разница в длине голеней и бедер обеих ног.
Относительное укорочение (или удлинение) встречается при изменениях в расположении сочленяющихся сегментов (таза с бедром — в тазобедренном суставе, бедра с большой берцовой костью — в коленном суставе и т. п.), когда суставные концы оказываются смещенными (вывихи).
У больного осмотром и ощупыванием выявлен подвздошный вывих в тазобедренном суставе. Нога находится в вынужденном, согнутом и приведенном положении. При измерении длина здоровой ноги равна 102 см, больной ноги — 95 см; общее суммарное укорочение больной ноги составляет 7 см. Длина здорового бедра—41 см, больного— та же, иначе говоря, длина бедер одинакова на больной и здоровой сторонах. Длина здоровой голени — 42 см, больной голени — 42 см, т. е. также одинакова. На здоровой стороне вершина большого вертела бедра лежит на линии, соединяющей переднюю верхнюю ость подвздошной кости с седалищным бугром (линия Roser—Nelaton); на больной стороне большой вертел стоит на 4 см выше этой линии. Относительное укорочение больной ноги за счет смещения головки бедра кверху составляет 4 см.
Разница между суммарным и относительным укорочением (3 см) является результатом вынужденного положения больной ноги, фиксированной вследствие подвздошного вывиха в положении сгибания и приведения (кажущегося укорочения — 3 см). Кажущееся укорочение получено путем вычитания из суммарного укорочения (7) величины относительного укорочения (4): 7—(04-4) = 3 по формуле С— (И + + 0)= K, где С — суммарное, И — истинное, О — относительное, К — кажущееся укорочения.
Документация измерения:
|
Стояние большого вертела справа — на линии RN.
слева — выше линии RN на 4 см
Укорочение левой ноги па 7 см вызвано смещением головки на 4 см (относительное укорочение) и сгибательно-приводящей контрактурой левого бедра, давшей укорочение (кажущееся) на 3 см.
Такого рода запись позволяет предугадать результаты лечебных мероприятии. Если вывих будет вправлен, а контрактура окажется неустраненной, у больного останется укорочение больной ноги на 3 см, требующее компенсации ортопедической обувью, и, наоборот, исправление патологической установки ноги (сгибательно-приводящей контрактуры в тазобедренном суставе) позволяет удлинить больную ногу только на 3 см; оставшееся относительное укорочение составит 4 см.
Если большой вертел располагается выше линии Roser-Nelaton вследствие уменьшения шеечно-диафизарного угла (соха vara), а не вывиха, то такое укорочение называют надвертельным, так как в самом тазобедренном суставе отношения остаются ненарушенными (Matzen, 1967; Loeffler, 1964).
Суммарное (клиническое) укорочение (или удлинение), т. е. все перечисленные виды изменений в длине, необходимо учитывать при нагрузке ноги в вертикальном положении больного. Общее укорочение или удлинение конечности является суммой истинного (сегментного), относительного (суставного) и кажущегося (сгибательного) укорочения (или удлинения), если имеются все виды изменений длины.
Функциональный итог всех видов укорочения (или удлинения) носит название суммарного укорочения (или удлинения).
В практической работе могут встретиться условия, при которых у больного одни патологические изменения дадут укорочение конечности, другие же, наоборот, удлинят ее, компенсируя в известной мере суммарное укорочение или даже замаскировав его. Правильное измерение позволяет врачу в таких случаях разобраться в картине сложных изменений и избежать возможных ошибок и опрометчивых решений.
Больной страдает резко выраженной левосторонней конской стопой, укорочением бедра и голени, вызывающими значительную хромоту. При измерении выявлено:
Длина правой ноги (от передн. верхн ости до головки перв. плюсн. кости) — 80 см
” левой ” ” ” ” ” — 82 см (удлинение на 2 см);
Длина правого бедра (больш верт.— сует. щель) — 40 см
” левого ” ” ” ” — 37 см (истинное укорочение 3 см);
Длина правой голени (сует. щель — нар. лод.) — 40 см
” левой ” ” ” ” — 38 см (истинное укорочение 2 см)
Таким образом, кажущееся удлинение (конская стопа левой ноги) не только компенсирует 5 см истинного укорочения бедра и голени (3+2), но сверх этого удлиняет больную ногу по сравнению со здоровой на 2 см.
При суммарном удлинении в 2 см величина кажущегося удлинения равна 7 см: 2+(3+2)=7 см. Полное устранение конской стопы неизбежно приведет к укорочению ноги на 5 см, так как эти 5 см укорочения раньше, до устранения деформации, компенсировались вынужденной установкой стопы.
Величина суммарного укорочения (или удлинения) определяется обычно при лежачем положении больного путем сравнительного измерения расстояния от передне-верхней ости подвздошной кости до внутренней (если же это невозможно — до наружной) лодыжки или до головки первой (или пятой) плюсневых костей. Если из-за характера имеющейся деформации нога не может быть измерена таким образом, следует прибегнуть к помощи деревянных дощечек.
Измерение длины ног деревянными дощечками. Для определения суммарного укорочения (или удлинения) в стоячем положении больного пользуются подставками определенной высоты. Подставки представляют собой деревянные дощечки размером 26Х10 см, толщиной в 1/2, 1, 1 1/2, 2, 3, 4, 5 и 10 см. Их подкладывают под укороченную ногу до тех пор, пока таз не установится в правильном горизонтальном положении. Высота подкладок соответствует суммарному укорочению ноги.
У больного вывих в тазобедренном суставе, приводяще-сгибательная контрактура бедра и неправильно сросшийся перелом голени на одной и той же стороне.
Измерение длины ног в стоячем положении больного с помощью подкладок под больную ногу обнаружило суммарное укорочение последней на 12 см по сравнению со здоровой, длина которой 103 см. Измерить длину больной ноги с помощью сантиметровой ленты оказалось невозможным из-за характера деформации. Длина здорового бедра — 42 см, больного — 42 см, длина здоровой голени (от суставной щели до наружной лодыжки) — 43 см, больной — 38 см, истинное укорочение больной голени — 5 см. Большой вертел стоит на 3 см выше линии Roser—Nelaton (относительное укорочение). Кажущееся укорочение больной ноги, вызванное сгибательно-приводящей установкой бедра (контрактурой), не измерено.
Суммарное укорочение больной ноги — 12 см
Истинное ” ” ” — 5 см
Относительное ” ” ” — 3 см
Кажущееся 4 см [12—(5+3) =4, т. е. С—(И+0)=К]
При удлинении больной ноги измерительные подставки подкладываются не под больную, а под здоровую ногу.
При исследовании описанных изменений в длине нижних конечностей необходимо учитывать и определять деформации, являющиеся результатом компенсаторных приспособлений больного.
Компенсаторные изменения. При патологических статико-динамических нарушениях в тазобедренном суставе наблюдаются компенсаторные изменения вышележащих отделов. Под влиянием различных причин (анкилоз, ригидность, контрактура) бедро может быть фиксировано по отношению к тазу в одном из вынужденных положений: сгибания отведения или приведения. Целесообразно выяснить, к чему приводит каждая из перечисленных патологических установок ноги.
Для простоты можно принять, что таз располагается горизонтально и несет позвоночник, упирающийся в таз перпендикулярно поперечной его оси; в свою очередь таз покоится на расположенных параллельно ногах, отходящих от него под прямым углом к горизонтальной плоскости.
При наличии сгибательной установки в тазобедренном суставе больной может опереться полностью на стопу пораженной ноги лишь в том случае, если компенсирует сгибательное положение бедра опущением таза на угол, равный углу сгибательной контрактуры (анкилоза, ригидности). Это и происходит путем увеличения поясничного лордоза благодаря подвижности позвоночника (рис. 78, 79). Если при такой деформации измерить ногу посегментно (бедро и голень отдельно), то окажется, что длина обеих ног одинакова; нет также изменения относительной длины. Опущение таза, следовательно, вызвано кажущимся укорочением ноги вследствие имеющейся сгибательной установки в тазобедренном суставе.
Рис. 78. Больной 14 лет. Анкилоз (контрактура) в левом тазобедренном суставе в положении сгибания. Линией намечен гребень подвздошной кости. При стоянии больного с упором на анкилозированную ногу таз наклоняется кпереди и образуется лордоз позвоночника в поясничном отделе.
Рис. 79. Тот же больной, что на рис. 78. Левому бедру придано положение, в каком наступил анкилоз. Таз установился в правильном положении, исчез компенсаторный лордоз.
В случае приводящей установки в тазобедренном суставе опора на обе ноги возможна только при поднятии таза на стороне поражения на угол, равный углу приведения. Это наблюдается при компенсаторном сколиозе позвоночника. Поднятие таза, как и в первом случае, вызвано кажущимся укорочением ноги из-за приведенной установки (рис. 80, 81).
Рис. 80. Больная 10 лет. Анкилоз (контрактура) правого тазобедренного сустава в положении приведения. При опоре на правую (анкилозированную) ногу больная приподнимает правую половину таза. Помечены гребни подвздошных костей.
Рис. 81. Та же больная, что на рис. 80. Анкилозированной (правой) ноге придано положение, в котором бедро фиксировалось в суставе. Таз, как видно по гребням подвздошных костей, установился в правильном положении.
В противоположность этому при фиксации бедра в отведенном положении по отношению к тазу (отводящая контрактура, анкилоз в положении отведения) создаются условия кажущегося удлинения, и больной может опираться на отведенную ногу при условии опущения соответствующей половины таза (рис. 82, 83). Образующийся при этом сколиоз имеет направление, обратное компенсаторному сколиозу, появляющемуся при приводящей установке бедра.
Рис. 82 Больной 12 лет. Анкилоз (контрактура) в правом тазобедренном суставе в положении отведения. Из-за кажущегося удлинения правой ноги под здоровую ногу подложена вкладка. Таз опущен на стороне фиксированного в отведении сустава.
Рис. 83 Тот же больной, что на рис. 82. Правой ноге придано положение, в котором наступил анкилоз между бедром и тазом (отведенное положение). Таз установился в правильном положении.
При патологических установках в тазобедренном суставе наблюдаются также изменения в нижележащих отделах. Примером могут служить наружное отклонение голени (genu valgum) и приведение стопы (pes varus), возникающие через известное время после появления приводящей установки в тазобедренном суставе. Вначале, особенно в детском возрасте, такие компенсаторные изменения нестойкие; они появляются только при нагрузке ноги и исчезают при лежачем положении больного. Со временем, однако, компенсаторные изменения делаются стойкими (костными), что необходимо иметь в виду при корригирующих операциях по поводу порочных положений в тазобедренном суставе.