С какими неспецифическими болезнями лёгких следует дифференцировать данное заболевание?

Острой пневмонией, в том числе – пневмоцистной этиологии.

Поведите дифференциальную диагностику с пневмоцистной пневмонией.

Заболевание развилось остро и началось с высокой температуры, пневмоцистная пневмония начинается с одышки. Для пневмоцистной пневмонии характерен выраженный цианоз лица.

На рентгенограмме при пневмоцистной пневмонии определяется не синдром диссеминации, как у данного больного, а симптом «матового стекла».

Какова тактика дальнейшего ведения больного? Ответ обоснуйте

Лечение по 3 режиму химиотерапии (изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол) в стационарных условиях, поскольку пациент не является бактериовыделителем с дальнейшим присоединением антиретровирусной терапии.

Вариант 2.

1. Поставьте предположительный диагноз.

Диссеминированный туберкулез легких (милиарный туберкулез легких)

2. Объясните, почему у больного отрицательная проба Манту.

У пациента состояние отрицательной или вторичной анергии на пробу Манту 2 ТЕ, что объяснимо у пациента с диагнозом «ВИЧ-инфекция, стадия 4В вторичных заболеваний, АРВТ фаза прогрессирования» (вторичный иммунодефицит)

3. С какими неспецифическими болезнями лѐгких следует дифференцировать данное заболевание?

Провести дифференциальную диагностику с вирусной, бактериальной пневмонией, пневмоцистной пневмонией.

4. Проведите дифференциальную диагностику заболевания с пневмоцистной пневмонией. Пневмоцистная пневмония (ПП) – латентная респираторная грибковая инфекция, которая у иммуноскомпрометированных лиц протекает с выраженной дыхательной недостаточностью и относится к наиболее тяжелым СПИД-индикаторным инфекциям Пневмоцистная пневмония выявляется на основании таких лабораторных анализов, как:общее исследование крови – показывает лейкоцитоз и анемию;анализ слизи путем бронхоскопии и «индукции кашля» – в биоматериале обнаруживаются различные формы пневмоцист;биопсия легких – демонстрирует изменения в альвеолоцитах;серология крови на выявление антител к пневмоцистам – антитела обнаруживаются у 70% людей, на патологию указывает только стремительное нарастание их титра.

Рентгенологическая картина при пневмоцистной пневмонии является основой диагностики. Предпочтительный метод исследования – компьютерная томография легких. Выделяют две рентгенологических стадии заболевания:первая – усиление сосудистого рисунка легких особенно в области корней;вторая – появление билатеральных диффузных инфильтратов в нижних отделах легких, которые чередуются с участками повышенной прозрачности (синдром «вуали», «матового стекла» или «снежных хлопьев»). На рентгенограмме грудной клетки, как правило, выявляются двусторонние симметричные интерстициальные инфильтраты В прикорневых отделах легких определяется облаковидное понижение прозрачности, мелкоочаговые тени,

Решающее значение для подтверждения диагноза имеет обнаружение возбудителя. Основной материал для исследования – мокрота, бронхиальный секрет, промывные воды, полученные при промывании бронхов или при бронхоальвеолярном лаваже, кусочки легочной ткани, взятые при трансбронхиальной, чрескожной или открытой биопсии. Однако биопсия и промывание практически не применяются в клиниках для ВИЧ-инфицированных. Исследование мокроты является наиболее доступным методом диагностики. Материал исследуют методом прямой микроскопии окрашенных мазков. Часть мокроты исследуют методом нативных препаратов, другую окрашивают по Романовскому – Гимзе, Граму, толуидиновым синим

Паразитологические исследования, направленные на выявление пневмоцист в очаге поражения.
Серологические исследования на выявление антител к пневмоцистам в крови – ИФА.
ПЦР диагностика с целью определения пневмоцист в мокроте, биопсийном материале, бронхо-альвеолярном лаваже

5. Какова тактика дальнейшего ведения больного? Ответ обоснуйте.

При подтверждении диагноза туберкулеза легких необходимо наблюдение и лечение у фтизиатра в противотуберкулезном диспансере и СПИД-центре.

Задача №175

ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ:

Пациент М., 20 лет, поступил на госпитализацию в неврологическое отделение городской больницы №1 с жалобами на слабость в нижних конечностях, невозможность ходить, а также на общее недомогание, снижение аппетита и массы тела, субфебрилитет по вечерам.

Заболел два года назад, когда начала беспокоить постепенно нарастающая слабость в ногах. Неоднократно обращался к участковому терапевту, который оценивал состояние пациента как проявление остеохондроза позвоночника. В последнее время перестал ходить, в связи с чем осмотрен неврологом, который заподозрил у пациента рассеянный склероз. Из анамнеза известно, что в детстве был контакт с больной туберкулёзом асоциальной матерью, которая 15 лет назад погибла от автотравмы, впоследствии пациент воспитывался бабушкой.

В стационаре проведен комплекс диагностических мероприятий. На обзорной рентгенограмме (в двух проекциях) и МРТ позвоночника выявлена контактная деструкция тел 11-12 грудных позвонков и 1 поясничного позвонка с формированием некротических масс, компрессией соответствующего отдела спинного мозга. ОАК – Нв 120 г/л, лейкоцитов – 8,9х10⁹/л, эозинофилов – 3%, п/я - 8%, с/я – 68%, лимфоцитов – 17%, моноцитов – 4%, СОЭ 21 мм/час. ОАМ – в пределах нормы.

Проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л – 22 мм папула. На рентгенограмме органов грудной клетки патологии не выявлено.

Сформулируйте диагноз.

Туберкулёзный спондилит Th11-12, L1, спондилитическая фаза, стадия разгара МБТ (-) 1А группа ДУ.