Инструментальная диагностика: рентгенисследование суставов.
Принципы лечения: диета с ограничением продуктов, богатых пурином ( мясные бульоны, печень, почки, мозги). Ограничение жира и белков.
Прием жидкостей до 2-3 л в день при обострении артрита.
Фармакотерапия: прием лекарственных препаратов, которые понижают синтез мочевой кислоты: аллопуринол ( милурит), оротат калия. Препараты, усиливающие выведение мочевой кислоты ( антуран, бенемид, этамид).
Для купирования подагрического криза применяют колхицин.
С обезболивающей целью: НПВП (индометацин, диклофенак ит.д.)
Аппликации с димексидом.
Профилактика. Первичная: режим питания, предупреждение ожирения.
Вторичная: раннее выявление подагры, ее лечение, борьба с нефропатиями.
Аллергозы
Это группа аллергических заболеваний, в основе развития которых лежит аллергия.
Аллергия - это состояние повышенной чувствительности организма на повторное введение аллергенов - веществ, вызывающих развитие аллергические реакции.
В последние голы наблюдается значительное распространение аллергических реакций.
Причины:
1. лекарства. 2. укусы насекомых. 3. пища.
Аллергия проявляется в основном в виде:
крапивницы, отека Квинке, бронх, астмы, анафилактического шока.
Есть и другие кожные прояления: дерматиты, токсидермии, тяжелейшей формой которой является синдром Лайела.
Провоцирующие факторы:
-полипрагмазия т.е. назначение большого количества лекарственных препаратов, повторные курсы лечения одним и тем же препаратом( при 1-м курсе лечения сульфаниламидами у 5% сыпь, лихорадка, при 2-м у 36%, при 3-м у 80%.). -наследственность( в 3 раза чаще)
-питание( повышенное употребление белков и легкоусвояемых углеводов, мало в рационе растительных волокон),
-малоподвижный образ жизни,
-стрессы,
-беспорядочный и бесконтрольный прием лекарств, особенно антибиотиков и сульфаниламидов,
- производственный ф-р (работа с удобрениями, пестицидами, лекарствами, космет. препаратами, пластмассами и т.д.).
-загрязнение окружающей среды,
-сенсибилизация во внутриутробном периоде( курение, лекарства),
-искусственное и смешанное вскармливание,
-грибковые заболевания кожи.
Наиболее частые лекарственные аллергены:
антибиотики( до 65%), особенно пенициллин ( образуют комплексы с белками) и его производные,
НПВП, сульфаниламиды, витамины группы В, противостолбнячная сыворотка,
вит.А и Е ( ягодичные инфильтрататы).
Патогенез:
Чужеродные вещества (антигены) стимулируют выработку антител.
Антитела фиксируются на поверхности тучных клеток, которые становятся сенсибилизированными. При повторном попадании антигена в организм на поверхности тучных клеток происходит его взаимодействие с антигеном.
Это приводит к дегрануляции тучных клеток и выбросу из них биологически активных веществ – медиаторов аллергии ( гистамина, простагландинов и др.)
При анафилактическом шоке относительная гиповолемия обусловлена вазодилятирующим эффектом гистамина и других медиаторов аллергии, а также увеличением проницаемости капилляров под их влиянием.
Скопление крови в капиллярах и венах приводит к уменьшению венозного возврата и снижению ударного объема сердца, падению АД и уменьшению капллярной перфузии.
Типы аллергичеких реакций:
1.Немедленные, Ig Е зависимые аллергические реакции (анафилактический шок, отек Квинке, крапивница, астма, острая геморрагическая лихорадка). Время возникновения : несколько минут - 1 час.
2.Цитотоксические ( сыпь, агранулоцитоз, тромбоцитопения, апластическая анемия). Время: несколько часов.
3.Иммуннокомплексные (сывороточная болезнь, васкулиты, полилимфоаденопатия, нефриты, миокардиты, альвеолит, пневмонит).
Время: сутки, недели.
4.Замедленные, гиперчувствительность замедленного типа (контактный дерматит, панцитопения). Время: несколько месяцев.
Крапивница. Отек Квинке.
Острая крапивница и отек Квинке - аллергические заболевания, связанные с нарушением проницаемости сосудистой стенки и отеком.
Они нередко предвестники анафилактического шока.
Хроническая крапивница:
Причины: нарушение функции печени, почек, ж.к.т., обмена веществ, глистные инвазии, скрытые очаги инфекции, токсикоз беременных, злокачественные новообразования, повышенная чувствительность к холоду, солнцу.
Клиника:
Зуд. волдыри, сыпь с размером 1см и более. Реже геморрагическая крапивница. Может повысится АД, повысится температура тела, озноб, тошнота, боль в животе, рвота.
Если острая крапивница более 3-х месяцев, то уже хроническая.
При отеке Квинке поражаются и более глубокие отделы кожи и подкожной клетчатки: увеличиваются в размере нос,губы, язык, веки, уши и другие органы.
Отек слизистых: наиболее опасен отек гортани, который приводит к
асфиксии. У больных нарушается вдох, возникает грубый кашель, голос становится сиплым.
Также могут появиться симптомы острого гастроэнтерита, аппендицита, кишечной непроходимости, миокардита,гломерулонефрита.
Отек Квинке держиться от нескольких часов до нескольких суток и исчезает бесследно.
Лечение:
При приеме внутрь лекарства или пищи: промывание желудка, очистительная клизма с помощью солевых слабительных (натрия сульфат).
В капельнице: 2% р-р супрастина 1-2 мл или другой аналогичный препарат.
При отеке гортани: адреналин 0,18% 1,0 внутривенно, преднизолон 90 мг-120мг в/в капельно или внутримышечно. Антигистаминные, например -1-2 ампулы тавегила или другого аналогичного препарата.
Дегидратация при отеке: лазикс 4,0 мл внутривенно.
Сывороточная болезнь: развивается после введения парентерально чужеродного белка - при введении сывороток и вакцин, плазмы. Иммунные комплексы оседают в органы.
Симптомы сывороточной болезни: кожная сыпь( чаще крапивница) у 98% б-х, лихорадка(80%), отечность кожи (одутловатость лица, пальцев рук и т.д.). поражения суставов(30%), лимфоаденопатии, т.е. увеличение лимфоузлов(20%), увеличение селезенки, конъюнктивит, протеинурия, общая слабость. невриты(8%), ринит, острая эмфизема легких(2%), гастроэнтерит - понос, рвота(3%).
По степени тяжести:
1.легкая, 2. средней степени,
З.тяжелая( пульс нитевидный. АД падает, одышка, геморрагическая сыпь).
По длительности: острая -5-7 дней, подострая -2 недели, затяжная - более 3-х недель.
Анафилактический шок
- это тяжелая аллергическая реакция немедленного типа, характеризующаяся вовлечением многих жизненно важных органов и возникающая при повторном введении аллергена в сенсибилизированный организм, сопровождающаяся нарушением гемодинамики и развитием надостаточности кровообращения и гипоксии жизненно важных органов.
Сразу после укуса насекомого или инъекции (либо через 20-40 минут ) появляются следующие симптомы:
1-я стадия: общее беспокойство больного или депрессия, зуд кожи, чувство стеснения за грудиной, головокружение, головная боль, жар в теле, слабость. ринорея, боль в животе, удушье, сухой надсадный кашель, обусловленный развитием бронхоспазма, либо отек гортани со стридорозным дыханием.
АД: 70-80/40-50 мм рт. ст.
2-я стадия: те же симптомы + уртикарная сыпь (крапивница), зуд кожи выраженный, равномерные локальные отеки, отечность лица, век + циркуляторные расстройства( выраженное головокружение и головная боль, сердцебиение, бледность и мраморность кожи. Акроцианоз, конечности холодные, пульс нитевидный), АД: 60/0 мм рт. ст.
3-я стадия: к симптомам шока присоединяется выраженная одышка
( тахипноэ. может экспираторного типа(бронхоспазм), цианоз, потеря сознания.Судороги с пеной изо рта, непроизвольное мочеиспускание – это следствие гипоксии мозга.
АД -40/0 мм рт. ст.
4-я стадия: Остановка сердца и кровообращения.
Варианты:
1.Гемодинамический ( падает АД).
2. Асфиксический.
3. Церебральный (потеря сознания, судороги).
4. Абдоминальный ( спазм сосудов, серозная жидкость).
Типы течения:
-острое доброкачественное,
-острое злокачественное,
-затяжное ( постепенно развивается, затем ч/з 2-3 дня - падение АД, может быть на пролонгированные препараты),
- абортивное ( все симптомы в легкой степени, больные хорошо выходят без лечения.
Поздние осложнения анафилактического шока:
Аллергический миокардит, гломерулонефрит. хрон. рецидивирующая крапивница, полиневриты, редко - нарушения мозгового кровообращения.
Анафилактический шок
Лечение:
Алгоритм:
1 Уложить больного. Прекратить введения лекарств и других аллергенов.
2. Пчелиное жало удалить пинцетом.
З.При приеме внутрь аллергена - дать больному выпить активированный уголь 50-100 мл в сочетании с сорбитом 70-120 г (1-2 г на 1 кг веса больного). Вызывать рвоту не следует.
4.Зафиксировать язык (профилактика асфиксии!).
При 1-2-ой стадии по возможности внутривенное введение солевых растворов, 1000 – 2000 мл раствора Рингера. Антигистаминные препараты. Например -1-2 ампулы тавегила или другого аналогичного препарата.
Н2 -блокаторы – 1 ампула гистодила200мг внутривенно.
Н2 - рецепторы включаются при шоке, потому их надо блокировать.
Кортикостероиды -100мг дексаметазона или преднизолона 250мг внутривенно.
При 3 стадии в первую очередь вводится 0,1 раствора адреналина гидрохлорида 0,2 -1 мг частями в/в. Предварительно 1 мл адреналина разводится в 9 мл физ. раствора. Интервал введения 3-5 минут.
Подкожно обколоть вокруг места введения аллергена 0,3 - 0.5 мл 0,1% р-ра адреналина (эпинефрин), затем еще дважды п/к с интервалом в 20 мин.
Эпинефрин вводить не более 2 мл в течении 1 часа.
При выраженном нарушении дыхания и резкой артериальной гипотонии - под язык 0,5 мл (эпинефрин-спрей) или в бедренную или внутреннюю яремную вену струйно в раведении 1:10 0,3 -0.5 мл (3-5 мл разведенного адреналина).
При тяжелых реакциях, не поддающихся подкожной терапии: в/в капельно 1 мл 0,1% +250 мл 5% р-ра глюкозы со скоростью 0.1 мкг/кг/мин. Постепенно увеличивая ее под контролем АД.
Коррекцию артериальной гипотензии и восполнение ОЦ К проводят с помощью переливания солевых растворов (изотонического р-ра хлорида натрия 500-1000мл).
Применение вазопрессорных аминов (допамина, норадреналина) возможно только после восполнения ОЦК.
Одновременно в/в вводят глюкокортикостероиды, их введение можно повторять каждые 6 часовдо купирования аллергической реакции.
Стероидные гормоны не оказывают немедленного действия в первые 6-12 часов, но предупреждают рецидивы реакции.
Гидрокортизон вводят в/в в начальной дозе 100-500мг или преднизолон 60-90мг, или метилпреднизолон в дозе 30мг/кг массы тела. Или дексаметазон в дозе 4-8мг. Или бетаметазон в той же дозе.
6..Обязательными контроль за состоянием пульса, дыхания и АД!
При невозможности внутривенного введения, кортикостероиды можно ввести в/мышечно.
8. Антигистаминные препараты вводят внутримышечно или внутрь каждые 6 часов.
8..При выраженном бронхоспазме : внутривенно 10,0 мл 2,4 % аминофиллина (эуфиллина) + 500мл физ.р-ра капельно, 1-2 мл 0.05% р-ра алупента п/к .
Ингаляции бета -2-симпатомиметиков через небулайзер, сальбутамол
( альбутерол) 0,5 мл+2.5 физ.р-ра или ипратропиума бромида ( атровент) 0.5 + 2,5 мл физ р.-ра ( особенно при передозировке бета -2 -агонистов).
9.При необходимости - проведение реанимационных мероприятий: закрытый массаж сердца, искусственное дыхание, интубация, трахеостомия - при отеке гортани.
До купирования тяжелого состояния проводить кислородную терапию.
Наблюдение:
при умеренной реакции ( крапивница, незначительный бронхоспазм) - 6 часов., при более тяжелой, особенно, если антиген попал через рот, показана госпитализация.
Профилактика.
I .Точно собранный анамнез личный и семейный.
2.У больных с аллергическим анамнезом на сигнальном листе истории болезни ставят штамп «аллергия» и перечисляют лекарственные препараты, вызывающие аллергию,
3. После инъекции антибиотиков необходимо наблюдать б-го в течение 20 мин.
4. Медперсонал процедурных, хирургических, гинекологических кабинетов, медпунктов должен быть специально подготовлен для оказания неотложной медпомощи при лекарственном анафилактическом шоке.
Во всех процедурных, хирургических и прочих кабинетах, на медпунктах необходимо иметь набор медикаментов для оказания неотложной помощи при анафилактическом шоке.
Список использованной литературы:
Литература: « Внутренние болезни» под редакцией Б.И. Шулутко 1991 г Санкт- Петербург.
«Руководство для врачей скорой медицинской помощи» под редакцией В.А.Михайловича, А.Г. Мирошниченко Санкт-петербург издательский дом СПбМАПО 2007
А.С.Аметов Избранные лекции по эндокринологии Медицинское информационное агентство Москва 2012
Неотложная помощь в кардиологии. Под ред. Ю.И.Гринштейна « ГЭОТАР-Медиа 2009
« Избранные лекции по внутренним болезням» Н.А. Мухин Москва Издательство « Литерра» 2006
« Неотложная помощь, интенсивная терапия и реанимация! С.С. Хедлстон, Сондра Г. Фергюсон Москва « Медицина» 2000
Государственная программа развития здравоохранения РК « Саламатты Казақстан» на 2011-2015годы