Смешанные расстройства кислотно-щелочного равновесия
В клинической практике нередко наблюдают комбинацию газовых и негазовых ацидозов или алкалозов одновременно. Примеры подобных состояний:
• Сердечная недостаточность. У пациента может развиться смешанный ацидоз: газовый (в связи с нарушением перфузии альвеол и отёком лёгких) и негазовые: метаболический (в результате циркуляторной гипоксии) и выделительный почечный (обусловленный гипоперфузией почек).
• Травма головного мозга или беременность. Наблюдается смешанный алкалоз: газовый (вызванный гипервентиляцией лёгких) и негазовый: выделительный желудочный (вследствие повторной рвоты желудочным содержимым).
Проявления и механизмы компенсации нарушений кислотно-щелочного равновесия
ПРОЯВЛЕНИЯ РАССТРОЙСТВ КЩР
Клиническая картина при нарушениях КЩР зависит, главным образом, от направленности изменений [H+] и pH.
Проявления ацидозов
♦ Компенсаторное увеличение альвеолярной вентиляции. При тяжёлом ацидозе может регистрироваться глубокое и шумное дыхание - периодическое дыхание Куссмауля.
♦ Нарастающее угнетение нервной системы и ВНД, что проявляется сонливостью, заторможённостью, сопором или комой (например, при кетоацидозе у пациентов с СД).
♦ Снижение кровотока в мозге, миокарде и почках. Это усугубляет нарушение функций нервной системы, сердца, а также обусловливает олигурию (уменьшение диуреза).
♦ Дисбаланс ионов вследствие активации компенсаторных механизмов: увеличение содержания ионов К+ в межклеточной жидкости, гиперкалиемия, гиперфосфатемия, гипохлоремия.
♦ Гиперосмолярный и отёчный синдромы.
Проявления алкалозов
♦ Недостаточность центрального и органно-тканевого кровотока.
♦ Нарушение микрогемоциркуляции, вплоть до признаков капилляро-трофической недостаточности.
♦ Гипоксия вследствие недостаточности кровообращения и увеличения сродства Hb к кислороду.
♦ Гипокалиемия в связи с транспортом K+ из межклеточной жидкости в клетки в обмен на H+.
♦ Ухудшение нервно-мышечной возбудимости, проявляющееся мышечной слабостью, нарушением перистальтики желудка и кишечника. Указанные расстройства, а также нарушения ритма сердца являются, в основном, результатом гипокалиемии.
МЕХАНИЗМЫ КОМПЕНСАЦИИ НАРУШЕНИЙ КЩР Механизмы компенсации ацидозанаправлены на нейтрализацию избытка H+. Выделяют срочные и долговременные механизмы компенсации.
• Срочные механизмы: активация клеточных и внеклеточных буферов, Cl-HCO3-антипорта эритроцитов, увеличение альвеолярной вентиляции.
• Долговременные механизмы реализуются почками и печенью, буферами костной ткани, обкладочными клетками желудка.
Механизмы компенсации алкалозаобеспечивают: 1) снижение в плазме крови и в других биологических жидкостях концентрации HCO3- и 2) повышение pCO2 и, как следствие, - концентрации H2CO3. Однако, механизмы устранения алкалозов значительно менее эффективны, чем ацидозов.
• Срочные механизмы устранения алкалоза.
♦ Клеточные механизмы компенсации. Наибольшее значение среди них имеет активация реакций метаболизма с образованием нелетучих органических кислот.
♦ Внеклеточные буферные системы не имеют существенного значения в устранении алкалоза.
♦ Снижение объёма альвеолярной вентиляции. В связи с этим повышается pCO2, концентрация угольной кислоты и образующегося при её диссоциации H+.
• Долговременные механизмы компенсации алкалоза. Они реализуются при участии почек: в них происходит выведение из организма избытка HCO3-.
Принципы устранения расстройств кислотно-щелочного равновесия
Лечебные мероприятияпри коррекции нарушений КЩР базируются на этиотропном, патогенетическом и симптоматическом принципах.
Респираторный ацидоз
Главная цель:уменьшение степени или ликвидация дыхательной недостаточности.
• Этиотропный принцип направлен на устранение причин ацидоза: гиповентиляции или гипоперфузии лёгких, а также сниженной диффузионной способности аэрогематического барьера. При острой дыхательной недостаточности эти мероприятия могут полностью ликвидировать ацидоз.
• Патогенетическое лечение имеет целью устранение повышенного уровня CO2 в крови и других биологических жидкостях организма. Введение содержащих гидрокарбонат буферных растворов с целью устранения хронического респираторного ацидоза неэффективно. Это объясняется тем, что экзогенный HCO3- быстро удаляется из организма почками.
• Симптоматическое лечение имеет целью устранение неприятных и тягостных ощущений, усугубляющих состояние пациента: головной боли, аритмий сердца, психомоторного перевозбуждения, избыточной потливости и других.
Респираторный алкалоз
Цель:устранение дефицита CO2 в организме.
• Этиотропное лечение осуществляется путём ликвидации причины гипервентиляции лёгких.
• Патогенетическое лечение направлено на нормализацию содержания углекислого газа в организме. С этой целью проводят ряд мероприятий.
♦ Дыхание газовыми смесями с повышенным парциальным содержанием CO2.
♦ Коррекция водно-электролитного обмена с помощью буферных растворов, состав которых зависит от конкретных расстройств обмена ионов и воды у данного пациента.
• Симптоматический принцип направлен на устранение симптомов, отягощающих состояние пациента: судорог, сердечной недостаточности, артериальной гипотензии и других.
Негазовые ацидозы
Основная цель:уменьшение содержания в организме избытка кислот и восстановление нормального содержания HCO3-.
• Этиотропный принцип подразумевает ликвидацию причины развития негазового ацидоза.
• Патогенетическое лечение направлено на нормализацию содержания в жидких средах организма HCO3-.
• Симптоматическое лечение направлено на ликвидацию головной боли, нарушений нервно-мышечной проводимости и мышечного тонуса, расстройств ритма сердца, функций ЖКТ и других симптомов.
Негазовые алкалозы
Главная цель:восстановление нормального уровня соединений с щелочными свойствами, прежде всего - гидрокарбонатов.
• Этиотропный принцип предусматривает устранение причины, вызвавшей алкалоз.
• Патогенетическое лечение направлено на блокаду ключевых звеньев патогенеза негазового алкалоза.
♦ Восстановление [H+] в организме.
♦ Устранение расстройств электролитного баланса и гиповолемии достигается парентеральным введением растворов, содержащих необходимые ионы: хлорида натрия, хлорида калия, солей кальция.
♦ Стимуляция выведения из организма избытка HCO3-. С этой целью используют ингибиторы карбоангидразы (например, диакарб), которые увеличивают экскрецию гидрокарбоната почками. У пациентов с почечной недостаточностью применяют гемодиализ.
♦ Ликвидация дефицита в клетках АТФ, креатинфосфата и снижение степени нарушения их энергетического обеспечения.
• Симптоматическое лечение направлено на устранение осложнений алкалоза и уменьшение симптоматики, усугубляющей состояние пациента.