Шкала рейтинга социальной адаптации т.холмсаир.раге

Средняя оценка	Событие
	Смерть супруга
^~W	Развод
~~65	Длительная разлука с супругом
"63	Тюремное заключение
"Изз-	Смерть близкого родственника
	Серьезная травма или заболевание
	Вступление в брак
	Увольнение
	Супружеское примирение после крупной ссоры или развода
	Выход на пенсию
	Серьезная болезнь близкого родственника
	Беременность
	Возникновение трудностей в сексуальной сфере
	Появление нового члена семьи
	Реорганизация на работе
	Изменение финансового состояния
	Смерть близкого друга
	Изменения, касающиеся рабочих обязанностей
	Изменения, вызванные частыми семейными ссорами
	Заклад имущества или получение ссуды для крупной покупки (дома и т.п.)
	Потеря права выкупа заложенного имущества
	Изменение в сфере профессиональных обязанностей
	Уход из дома детей
	Проблемы с законом
	Выдающееся личное достижение
	Супруг (а) начал или прекратил работать
	Изменение жилищных условий
	Пересмотр личных привычек
	Крупные проблемы с начальством
	Изменение графика или условий работы
	Изменение места жительства
	Смена видов отдыха
	Изменения, связанные с религиозной деятельностью
	Изменения, касающиеся социальной и общественной деятельности

	Заклад имущества или получение ссуды для покупки телевизора и т.п.
	Изменения, связанные со сном
	Изменение частоты встреч в кругу семьи
	Изменения, связанные с питанием
	Каникулы или отпуск
	Рождество или другой публичный праздник
	Незначительное нарушение закона

Для определения результата необходимо умножить среднюю оценку события на количество случаев, когда оно происходило, а затем суммировать полученные очки.

Однако каждый человек воспринимает стрессовое событие по-разному. Для быстрой интуитивной оценки влияния ситуации на развитие болезни удобно пользоваться Шкалой воспринимаемого стресса Коэна и Уильямсона.

Поставьте за ответы на следующие вопросы от 0 до 4 баллов (О — никогда, 1 — почти никогда, 2 — иногда, 3 — довольно часто, 4 — очень часто). Чтобы определить общую оценку, сложите полученные баллы.

Насколько часто в последние месяцы Вы чувствовали:

А — неспособность контролировать важные события

в собственной жизни ? Б — неуверенность в способности справиться со своими

проблемами? В — дела идут не так, как Вам хочется ? Г — трудностей скопилось так много, что Вам не справиться

сними?

Среднестатистическая оценка для женщин составляет 4,7 балла, для мужчин — 4,2 балла.

Дж. Гринберг (2002) приводит Опросник для определения физиологической реакции на стресс. Необходимо оценить частоту проявления симптома в баллах: 1 — никогда, 2 — чаще одного раза в полгода, 3 — чаще одного раза в месяц, 4 — чаще одного раза в неделю, 5 — постоянно.

Перечень симптомов. Болезни зубов и челюстей. Сухость во рту. Тошнота. Рвота. Боли в желудке. Изжога. Расстройство пищеварения. Метеоризм (повышенное газообразование в кишечнике). Колики. Запоры. Частый стул. Учащенное мочеиспускание.

Недержание мочи. Поверхностное частое дыхание. Глубокое частое дыхание. Астма. Мигрени. Головокружение. Повышение дав-дения. Пониженное давление. Ощущение тяжести в груди или в области сердца. Сильное сердцебиение. Учащенное сердцебиение. Появление пятен на коже. Сухость кожного покрова. Маслянистая кожа. Холодные кисти рук. Потение рук. Потение ступней. Аллергия. Усталость или истощение. Затяжные головные боли. Тремор рук. Боли в спине. Боли в шее. Боли в суставах. Жевательные движения челюстей (игра желваков). Скрежетание зубами (возможно во сне). Нарушение менструального цикла или половая слабость.

Оценка результатов:

40 —75 баллов — шансы заболеть от стресса минимальны.

76 — 100 баллов — существует небольшая вероятность заболеть из-за стресса.

101 — 150 баллов — такая вероятность велика.

Больше 150 баллов — вполне вероятно, что стресс серьезно сказался на вашем здоровье.

Острая реакция на стресс(F43.0), аффективно-шоковая реакция. В течение первого часа после начала воздействия стрессора развивается состояние, для которого характерны: глубокое аффективное сужение сознания, затрудняющее контакт с окружающими, сужение внимания, очевидная дезориентировка, отход от ожидаемого социального взаимодействия, двигательная заторможенность или неадекватная или бессмысленная гиперактивность. Проявляются ужас, гнев или вербальная агрессия, неконтролируемая и чрезмерная грусть, отчаяние или безнадежность, безучастность и безразличие к своей судьбе. В результате взаимной индукции может возникнуть коллективное, а при масштабных катастрофах — массовое аутодеструктивное поведение.

В этом состоянии наблюдаются выраженные вегетативные расстройства: бледность или покраснение кожи, нечувствительность к боли, потливость, сердцебиение, неспособность принимать пищу, возможно непроизвольное выделение мочи и кала. При смягчении или устранении стресса симптомы ослабевают не ранее, чем через восемь часов, а при сохранении стресса — не ранее, чем через 48 часов. Воспоминания об этом периоде в ряде случаев не сохраняются, так как наступает диссоциативная амнезия. Острая реакция на стресс длится от двух до 60 дней.

Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР)(F43.1). В течение года после пребывания в стрессовой ситуации в обстоятельствах, напоминающих ее или связанных с ней, навязчиво возникают чрезвычайно живые и стойкие воспоминания пережитого (flash-backs), которые отражаются и в повторяющихся ярких сновидениях. В состоянии опьянения и при пробуждении возможны также диссоциативные эпизоды с обманами восприятия, чувствами, мыслями и действиями, отражающими содержание травмы. Характерны попытки избегать воспоминаний о травме, мест и людей, связанных с ней, невозможность произвольно вспомнить важные аспекты травмы.

Внешние и внутренние раздражители, которые напоминают или символизируют какой-либо аспект травмирующего события, могут вызывать и сильную физиологическую реакцию. Наблюдается повышенная чувствительность и возбудимость, проявляющаяся в следующих симптомах (не менее двух): затрудненное засыпание или тревожный сон, раздражительность или вспыльчивость, снижение способности сосредоточиваться, увеличение периодов бодрствования, усиленная реакция на испуг.

Пациенты испытывают чувства унижения, вины, стыда, злобы. Типичной защитой является общее притупление чувств: эмоциональная анестезия, чувство отдаленности от других людей, представление о кратковременности будущего и отсутствии длительной жизненной перспективы, потеря интереса к прежним занятиям, невозможность переживать радость, нежность, оргазм. Подавление эмоций приводит к их эпизодической разрядке в виде грубых, брутальных аффективных проявлений. Легко возникают зависимость от психоактивных веществ (ПАВ) и суицидальные тенденции.

Расстройства адаптации(F43.2) характеризуются состоянием субъективного дистресса (бедствия, истощения — англ.), в первую очередь — эмоциональными нарушениями, которые возникают в период адаптации к значительному изменению в жизни или стрессовому событию и затрудняют жизнедеятельность. Симптомы отчасти соответствуют критериям из различных диагностических рубрик: аффективных расстройств (F3), невротических, стрессовых и соматоформных расстройств (F4), а также нарушений социального поведения, начинающихся в детском и подростковом возрасте (F91). Симптомы могут варьировать по структуре и тяжести.

По ведущему синдрому реакции адаптации делятся на реакции с депрессивным настроением, с тревогой и депрессивным настроением, с нарушением поведения, с нарушением эмоций и поведения.

у детей и подростков чаще наблюдаются реакции оппозиции и отказа. Реакция оппозиции возникает в ситуации лишения привычной люб-_ви и заботы матери и других близких или непомерных требованиях с цх стороны. Возможны уходы из дома, прогулы школы, делинквент-цое (лат. delinquens — совершающий проступок) и демонстративное суицидальное поведение. Реакция отказа развивается у детей, оторванных от матери и семьи и помещенных в детское учреждение или больницу. Ребенок отказывается от контактов, игр, пищи.

Реакции адаптации наблюдаются также у тревожных подростков и незрелых личностей, потерявших родителей в раннем детстве или испытывавших недостаток материнской заботы. У взрослых проблемные ситуации условно делятся на три типа: межличностные конфликты, практические проблемы, здоровье. Чаще всего выявляются следующие проблемы: выбора, ответственности, внешнего и внутреннего контроля, тупика, отсутствия перспективы, потери цели, доверия к себе или другим.

В формировании реакции адаптации участвуют три компонента: вызывающее событие, дефицит информации о способах решения проблемы и личностная предрасположенность. Вызывающее событие может нарушить целостность социальных связей индивида или систему социальной поддержки и ценностей (миграция, статус беженца) либо внести изменения в жизнь (поступление в вуз, переезд, начало или окончание профессиональной деятельности, неудача в достижении поставленной цели).

Личностный смысл вызывающего события сугубо индивидуален: то, что представляется ординарным психотерапевту, может быть весьма болезненным для пациента. Дефицит информации создает представление о безысходности, он может быть связан как с новизной ситуации, так и когнитивными особенностями индивида.

Личностная предрасположенность включает следующие характеристики:

• функциональная фиксация (снижение активности мышления, его стереотипность вследствие «связанности» мышления прошлым опытом);

• избирательность памяти с акцентом на негативные аспекты прошлого опыта;

• произвольность выводов — формирование их в отсутствие достаточных фактических данных;

• избирательная абстракция, когда целостное представление о ситуации формируется на основе одного элемента, вырванного из контекста, с игнорированием остальных;

¹² —5184

• сверхгенерализация — формирование обобщающего вывода на основании единичного случая;

• «максимизация-минимизация» — приписывание ситуации или ее аспектам неадекватно преувеличенного или преуменьшенного значения.

При расстройствах адаптации пациент регрессирует в инфантильное беспомощное состояние, чтобы получить заботу. Сохранению расстройства может способствовать ожидание социальных и микросоциальных, «вторичных выгод» от него (рентная установка) . Большинство симптомов самостоятельно ослабевает со временем (обычно до шести месяцев). При хроническом течении расстройства существует риск вторичной депрессии, тревоги и злоупотребления психоактивными веществами или зависимости от назначенных транквилизаторов. При купировании реакций дезадаптации важное значение имеют проблемно-ориентированная терапия и групповой тренинг умений.

НЕ ГОРЮЙ!

Острое горе(F43.2) возникает в связи со следующими необратимыми утратами:

• потеря любимого человека в результате его смерти, разлуки, развода или заключения в тюрьму;

• утрата собственности, работы, социального статуса;

• утрата предполагаемого объекта любви (отказ партнера от брака, рождение мертвого или неполноценного ребенка);

• потеря здоровья.

Согласно концепции аутоагрессии 3. Фрейда и К. Абрахама, человек, переживающий горе, испытывает не только любовь, но и бессознательную враждебность к умершему. Из-за невозможности сразу смириться с утратой скорбящий возвращается к симбио-тической стадии развития и начинает идентифицировать себя с объектом утраты, тем самым символически вновь обретая его. При этом гнев против умершего направляется вовнутрь и приводит к чувству вины и снижению самооценки.

Автором (Старшенбаум, 1994, 2004) выделено семь этапов течения реакции горя и разработана программа последовательного проведения пациента через все описанные ниже этапы, для того чтобы разрешить реакцию.

г

1-й этап — с элементами эмоциональной дезорганизации. Кратковременный период, длящийся от нескольких минут до нескольких часов. Наблюдается сильнейшая вспышка негативных чувств — паники, гнева, отчаяния. Характерна аффективная дезорганизация поведения с временным ослаблением волевого контроля. Часто наблюдается защита в виде отрицания факта утраты: «Это неправда!»

2-й этап — гиперактивности. Может продолжаться до двух-хрех дней. Пациент развивает бурную деятельность с оживлением образа умершего, неосознанно воспроизводит особенности его поведения и речи. Настроение колеблется от дистимического до эй-форического. В ряде случаев развивается эмоциональное притупление без фиксации на переживании горя. Таким образом, на данном этапе может наблюдаться поведение, личностный смысл которого заключается в отрицании смерти. Следует побуждать скорбящего к обсуждению травмирующих переживаний, не останавливая его, когда он начинает плакать. Полезно собрать небольшую группу людей, знавших умершего и попросить их говорить о нем в присутствии пациента.

3-й этап — напряжения. Длится до недели. Наблюдается крайняя степень психофизического напряжения, которую характеризуют маскообразность лица и невозможность расслабиться, спазмы в горле, молчаливость. Состояние общей скованности изредка прерывается суетливой активностью или судорожными вздохами с характерным укороченным вдохом. Аппетит отсутствует, наблюдаются ангедония, безразличие, психическая анестезия":

На данном этапе нередки эпизоды уходов в себя, когда сознание скорбящего целиком заполнено ассоциациями, связанными с утратой; при этом страдают внимание, память и умственная работоспособность. Попытки переключить внимание индивида на реальность вызывают у него раздражение. Личностный смысл описанного поведения можно оценить как отказ от внешнего мира, каких-либо внешних проявлений и даже желаний. По-видимому, нарастает идентификация с покойным, сопровождающаяся отказом от внешнего мира, каких-либо внешних проявлений и даже желаний.

4-й этап — поиска. Развивается на протяжении второй недели после получения известия об утрате, факт которой по-прежнему субъективно не принимается. Пациент избегает разговоров об утрате, боится, что не переживет ее боль. Сохраняется дистимичес-Кий фон настроения. Мир в его глазах тускнеет, окружающая

и. 179

жизнь теряет смысл. Индивид продолжает жить внутренней жизнью, в которой центральное место по-прежнему занимает объект утраты. Его образ ярко продуцируется в воображаемой жизни и начинает проецироваться в реальность.

Пациент говорит об умершем в настоящем времени, ожидает его появления, мысленно разговаривает с ним, принимает за него случайных прохожих, при этом сразу же оживает надежда на возможность встречи с объектом утраты. Пациент может слышать его шаги, голос, обращающийся к нему. Данная стадия может протекать в двух вариантах: тревожном и оппозиционном; между ними наблюдаются взаимные переходы.

Пациенты, испытывающие тревогу, озабочены своим положением, ухудшившимся в результате смерти значимого другого. Они обеспокоены тем, что без него не справятся с возникшими трудностями, склонны преувеличивать их тяжесть, а также возможности умершего, и одновременно преуменьшать возможности свои и окружающих. Многие пациенты в результате действия механизма идентификации обнаруживают у себя проявления болезни, от которой умер близкий, и опасаются своих болезненных ощущений и переживаний. Характерны психосоматические расстройства желудочно-кишечного тракта, которые могут привести к язвенной болезни желудка и кишечника.

Оппозиционный вариант особенно выражен в случаях смерти человека, который одновременно с любовью вызывал у пациента и чувство враждебности, подавляемое из-за выраженной психологической зависимости или особенностей воспитания. В таком случае пациент напряжен, раздражителен, обидчив, придирчив, ворчлив. Он обвиняет в смерти умершего врачей, родственников, иногда готовится каким-либо образом наказать их. В редких случаях пациенты критикуют самого умершего, высказывают в его адрес запоздалые обиды и упреки.

Личностный смысл реакции на этой стадии при ее тревожном варианте заключается в поиске утраченного лица в качестве защитника. При оппозиционном варианте скорбящий испытывает потребность отреагировать подавляемые ранее враждебные чувства к умершему и ищет для этого объект идентификации с ним. Необходимо тщательно выслушать как тревожные, так и агрессивные высказывания пациента, что способствует их отреагированию и разрядке подавленного негативного аффекта. Содержание враждебных высказываний не оспаривается и не подкрепляется. Первое необходимо, чтобы избежать конфронтации и сохранить тера-

_певтический контакт, второе — дабы не повысить уровень агрессий! что чревато переходом в аутоагрессивное, суицидальное поведение. После уменьшения тревоги в результате отреагирования дедует авторитетно заявить, что беспокойство пациента по поводу своего состояния связано с отсутствием у него информации о психогенных нарушениях функций, и предоставить ему такую информацию

5-й этап — отчаяния. Развивается на третьей-шестой неделе течения реакции. Это период максимальных душевных мук, отражающихся на лице пациента в виде маски застывшего страдания. Пациенты жалуются на бессонницу, чувство пустоты и бессмысленности жизни, страх и тревогу, говорят об одиночестве и беспомощности, собственной вине, малоценности и отчаянии из-за невозможности примириться с утратой. Объект утраты идеализируется, а окружающие, напротив, подвергаются критике. Отношения с ними становятся формальными, пациенты проявляют раздражительность, уединяются, отказываются от контактов.

На пике переживаний возникает загрудинная боль (психалгия), сопровождаемая выраженным беспокойством. Наблюдается также склонность причинять себе боль: пациенты просят назначить им инъекции и другие болезненные способы лечения, готовы участвовать в различных медицинских и психологических экспериментах, настаивают на радикальной перестройке их личности.

Психотерапевт должен учитывать, что в данной фазе реакции пациент прощается не только со значимым другим, но и с теми актуальными потребностями собственной личности, которые не успели удовлетвориться в связи с уходом из жизни значимого человека. Это могут быть незавершенные совместные дела, невыполненные обещания, непрощенные обиды... Всё это остается в виде мучительных вопросов без ответов, целей, которые невозможно достичь, средств, которые теперь стали ненужными.

Задачи психотерапевта на данном этапе в первую очередь состоят в том, чтобы вместе с пациентом рассмотреть и найти в его жизни возможности для удовлетворения фрустрированных потребностей. Указанная задача решается в ходе проблемно-ориентированной терапии и способствует перестройке когнитивной сферы пациента. После этого удается перейти к следующему психотерапевтическому приему.

Пациент погружается в грезоподобные воспоминания, связанные с ушедшим из жизни. Поощряется тенденция к «приукрашиванию» — эстетизация и идеализация образа умершего в памяти.

В результате он занимает важное место в когнитивной сфере личности пациента — например, как символ доброты, душевной кр^-соты, верности и благородства. Таким образом, происходит конструктивное разделение личности на активно действующую в реальном мире и ушедшую из нее часть личности, которая погружается во внутренний мир пациента, в его память в виде идеала, что приводит к гармонизации личности и ее росту.

6-й этап — с элементами демобилизации. Наступает в том случае, если не разрешен этап отчаяния. При этом наблюдается ограничение контактов или отказ от них, а также частичный отказ от деятельности, которая оказывается возможной лишь по инициативе партнера и в постоянном сотрудничестве с ним. Пациенты жалуются на физическую слабость, повышенную утомляемость, снижение аппетита и работоспособности, чувство беспомощности, безнадежности, одиночества, ненужности.

Такие пациенты обычно отказываются от индивидуальной психотерапии, они пассивно, формально участвуют в беседе с врачом. Эффективнее будет включить их в кризисную группу, где более опытные участники ободряют их своим опытом преодоления болезненных эмоций, создавая тем самым оптимистическую лечебную перспективу и способствуя, наконец, завершению процесса переживания горя. Следует лишь учесть, что для облегчения идентификации и повышения терапевтической активности необходимо вводить в кризисную группу одновременно два таких пациента. В то же время включение в группу более двух пациентов, находящихся в подобном состоянии, может серьезно охладить рабочую атмосферу группы и тем самым снизить ее эффективность.

7-й этап — разрешения. Может продолжаться несколько недель. Восстанавливается докризисное состояние, наступает примирение с жизнью без значимого другого, поскольку он живет теперь «в сердце» — в памяти индивида. Подобное состояние А. Пушкин выразил всего тремя словами: «Печаль моя светла».

8-йэтап — рецидивирующий. Может длиться в течение двух лет в условиях продолжающейся фрустрирующей ситуации. В этом случае состояние диагностируется как затяжная реакция горя (пролонгированная депрессивная реакция F43.21). Наблюдаются эпизоды болезненных переживаний, приуроченных к определенным датам: день рождения или первый Новый год без умершего. Актуализация конфликта может наступить и под влиянием событий типа «обидели, а пожаловаться некому», или «такой успех, а некому мной гордиться».

J

Наблюдающиеся в подобных ситуациях приступы горя могут быть такими же острыми, как и непосредственно после утраты, ролее того, на фоне благополучного существования, в отсутствие мобилизации адаптационных механизмов негативные переживания могут застать человека врасплох. Субъективно они зачастую переносятся еще более болезненно и могут стать малопонятной для окружающих причиной попытки самоубийства. Поэтому очень важно продолжать поддерживающую психотерапию лиц, тяжело и долго переживающих утрату значимого другого, как минимум, на протяжении года, причем частые короткие встречи с пациентом предпочтительнее редких и длительных. Большую роль в такой подд^еР^жке играет посткризисная группа, работающая по принципу клуба бывших пациентов и помогающая своим членам пережить самое тяжелое для них время в жизни. Для оказания психологической поддержки скорбящему необходимо также мобилизовать членов его семьи, близких, друзей и сотрудников или соучеников.

© Печали, как и дети, лучше растут, когда их лелеют (Кэролайн Холланд).