И QPECCbl, И СЕМЬЯ, И МНОГОЕ ДРУГОЕ
Современный подход к патогенезу психосоматических расстройств является интегративным и учитывает:
1) неспецифическую наследственную и врожденную отягощен-ность соматическими нарушениями и дефектами;
2) наследственное предрасположение к психосоматическим расстройствам; '
3) нарушения деятельности ЦНС;
4) личностные особенности;
5) психическое и физическое состояние во время действия пси-хотравмирующих событий;
6) фон неблагоприятных семейных и других социальных факторов;
7) особенности психотравмирующих событий и их значение для личности.
Ю. Ф. Антропов и Ю. С. Шевченко (2002) определяют психосоматические расстройства как дисфункции органов и систем, обусловленные психическими, в частности, аффективными нарушениями, которые возникают в функционально перегруженных, конституционально-неполноценных или поврежденных висцеральных системах.
Некоторые аналитики рассматривают потерю объекта как важнейший фактор в происхождении психосоматических заболеваний. Большое значение семейной и личной истории больных (потеря родителей, болезни и несчастные случаи, разводы) придавала Ф.Данбар (Dunbar, 1944). Ф. Александер (2002) подчеркивал роль в происхождении и развитии психосоматических заболеваний различных факторов: родовых травм, болезней в младенческом возрасте, физических травм, эмоционального климата в семье, личностных особенностей родителей, индивидуальной реакции на стресс и т. д. По мнению Ф. Александера, при психосоматических болезнях конфликт вытесняется настолько глубоко, что не осознается, тогда как при неврозе он вытесняется не полностью, а при вегетативных расстройствах — минимально.
Соматическая предрасположенность обнаруживается у 23 — 62% больных эссенциальной гипертонией, у 65 — 85% детей с бронхиальной астмой, в 66% случаев при нейродермите и 61% случаев при экземе. Выявлено, что поражение правого полушария мозга часто приводит к эмоциональным и висцеро-вегетативным нарушениям. Высокий риск психосоматического расстройства связывают с низким порогом чувствительности к раздражителям, высокой интенсивностью реакций на внешние раздражители, трудностью адаптации к новым впечатлениям с преобладанием отрицательных эмоций. Для всех психосоматических больных характер-
ны замкнутость, сдержанность, недоверчивость, тревожность, ранимость, склонность к легкому возникновению разочарований, преобладание отрицательных эмоций над положительными, невысокий уровень интеллектуального функционирования в сочетании с выраженной нормативностью и установкой на достижение высоких результатов.
Джордж Энгель и Артур Шмале (Engel, Schmale, 1967) выделили «соматопсихически-психосоматические» заболевания, «при которых предрасполагающие биологические факторы не только имеют место с момента рождения или с грудного возраста, но прямо или косвенно участвуют в развитии психического аппарата. Это не означает непременного преобладания биологических факторов; для них может существовать общая недифференцированная матрица. Но на каком-то этапе "спорная" соматическая система начинает специфическим образом воздействовать на психическое развитие» (цит. по: Бройтигам и др., 1999, с. 55). Улиц со скрытой соматической неполноценностью под влиянием стресса может наступить скоропостижная смерть — авторы описывают 170 случаев внезапной смерти на высоте «острой печали» в связи со смертью или годовщиной смерти родных и близких, угрозой потери любимого человека или утрахой престижа.
Авторы связали включение механизмов соматизации с ослаблением иммунной защиты в результате психологического отказа от будущего и переживания безнадежности, беспомощности. Этому отказу предшествует потеря значимого объекта, которая становится для потенциальных психосоматических больных незаживающей нарциссической раной. Возникновение болей объясняется как самонаказание в связи с потерей объекта.
В последние десятилетия бурно развивается психонейроэндок-риноиммунология, которая выявила следующие психофизиологические механизмы. Иммунная система предупреждает развитие инфекций и опухолей, обнаруживая и уничтожая антигены — чужеродные субстанции и собственные клетки-мутанты. Ниже щитовидной железы, за верхней третью грудины расположена ви-лочковая железа — тимус, состоящая из двух долек. Она вырабатывает Т-клетки — лимфоциты, циркулирующие в лимфе и крови. Т-клетки помощники (хелперы) выявляют антигены, а затем размножаются и запускают иммунную реакцию. Т-клетки убийцы (киллеры) находят и разрушают пораженные клетки организма. Костный мозг (bone brain, англ.) продуцирует В-клетки, которые распознают антигены и прикрепляются к ним, помечая их для уничтоже-
ния. Во время стресса надпочечники выделяют норадреналин; на ранней стадии стресса он стимулирует активность лимфоцитов, однако затем начинает подавлять ее. В результате иммунитет ослабляется, легко развиваются инфекционные, аллергические и онкологические заболевания.
Гюнтер Аммон (2000) проанализировал отношения будущего психосоматика с симбиотической матерью, которая воспринимает ребенка сквозь призму постоянной опасности его заболевания, как хрупкую вещь, которая может легко сломаться. Только болея, ребенок получает эмоциональный доступ к матери и строит свою Эго-идентичность как больной человек, жертвуя «здоровыми» эмоциональными функциями на границе своего Эго. Так образуются «дыры» в Эго, которые компенсируются развитием инструментальных функций (интеллект, память, деловые навыки), культивируемых психосоматической семьей и школой. «Психосоматический симптом восстанавливает интеграцию личности и конституирует идентичность психосоматического пациента». Автор указывает на защитный характер психосоматического процесса, который помогает пациентам либо избежать сознания тяжелейших жизненных проблем, либо отгородиться от разрушительного поведения объектных фигур при помощи болезни.
Сальвадор Минухин (1998) описал типичные паттерны психосоматической семьи:
• Симбиотическая связь с культивированием зависимости ребенка.
• Гиперпротекция со сверхчувствительностью к дистрессу членов семьи.
• Ригидность правил и норм с нарушением адаптации к новым ситуациям.
• Конфликтофобия с накоплением скрытых семейных конфликтов.
• «Триангуляционная» (лат. triangulum — треугольник) роль ребенка, при которой его болезнь становится буфером в супружеском или семейном конфликте.
• Соматическая болезнь подкрепляет описанные паттерны, становясь привычным способом «решения» скрытых семейных конфликтов.
Р. П. Либерман (1976) отметил, что психосоматические семьи отличаются слабыми границами между поколениями, недостаточной автономностью отдельных членов семьи и вместе с тем роди-
тельской разобщенностью. Подобная семья функционирует как ригидная система, не способная к эффективному разрешению конфликтов, совместному поиску выхода из проблем и совладению с фрустрирующими ситуациями. Болезненные симптомы становятся условно выгодны как больному, так и семье в целом, позволяя сфокусироваться на недомоганиях идентифицированного пациента и тем самым избежать конфронтации с внутрисемейными межличностными конфликтами.
Э. Г. Эйдемиллер и В. В. Юстицкий (1999) перечисляют следующие семейные «вредности»:
• длительное эмоциональное напряжение вследствие психо-травматизации и нарушения жизнедеятельности семьи;
• нарушение семейных представлений о целях семьи и потребностях ее членов;
• нарушение семейного общения, обычно связанное с неудовлетворенностью одного из членов семьи и невозможностью назвать ее причину;
• нарушение семейных механизмов взаимодействия с возникновением взаимного побуждения, принуждения и отчуждения;
• структурно-ролевые нарушения в семье, приводящие к возникновению ролей «козла отпущения», «неисправимого», «спасителя гибнущего» и т. д.
Г. Стайерлин (1978) выделяет три типа отношений родительских семей у психосоматических больных:
1) «связывание» — характеризуется жесткими стереотипами коммуникаций; дети инфантилизируются, отстают в эмоциональном развитии;
2) «отвержение» — ребенок вынужден отказываться о своей личности, развиваются аутистические тенденции;
3) «делегирование» — родители ожидают от детей реализации собственных несбывшихся надежд, манипулируют ими как проектами своего «Я».
Г. Шефер (1978), осуществляя системный подход к пониманию соматоформных расстройств, ввел понятие «социопсихосоматика». На первый план при этом выступает рассмотрение социальных и межличностных конфликтов, которые заявляют о себе на языке тела, когда тот, кто озабочен состоянием здоровья, во взаимодействии с медицинским работником осознает свою уязвимость относительно
« — 5184
своих человеческих и социальных проблем. Социальный (микросоциальный) аспект учитывает влияние окружающей среды, роль межличностных конфликтов и фрустраций на пути самореализации личности . Он помогает ответить на вопрос:« Почему здесь и сейчас ? »
Образец интегративного подхода демонстрирует Д. Н. Оудсхо-орн (1993), который рассматривает психосоматические расстройства у детей и подростков на шести уровнях.
/. Среда. Социальный стресс: напряженные отношения с соседями, безработица, ощущение опасности, трудности в школе.
2. Семья. Семейный стресс: недостаточная устойчивость к социальному стрессу, больной ребенок, семейная патология. Закрепление.
3. «Я». Недостаточная устойчивость к социальному стрессу, к семейному стрессу, к собственному заболеванию, недостаточное чувство уверенности в себе, негативный образ самого себя, низкая самооценка, телесный язык (симптоматическая коммуникация) при неудачной реализации вербальных, когнитивных и эмоциональных возможностей выражения.
4. Психодинамика. Внутрипсихический конфликт: защита нежелательных мыслей, чувств и порывов; выход из агрессии, подавленности, тревоги; наказание за агрессивные чувства по отношению к родителям.
5. Личность. Дефекты: неадекватная невыразительность эмоций, связь соматических ощущений и психических переживаний, наследственные и конституциональные факторы, нарушения темперамента и личностные расстройства.
6. Тело. Чрезмерное возбуждение ведет к расстройствам, заболеванию: через подкорку, гипоталамус, вегетативную систему, органы; через кору и скелетные мышцы; через гипоталамус, гипофиз, гормоны и органы. Аномальный отбор поступающей информации. Экзогенные вредные воздействия.
Литература
Александер Ф. Психосоматическая медицина: Принципы и практическое применение. — М.,2002.
Алекситимия и методы ее определения при пограничных психосоматических расстройствах: Метод, пособие. — СПб., 1994.
Аммон Г. Динамическая психиатрия. — СПб., 1995.
Балинт М. Базисный дефект: Терапевтические аспекты регрессии. - М., 2002.
БастиаансЯ. Вклад психоанализа в психосоматическую медицину // Энциклопедия глубинной психологии. Т. II. — М., 2001. — С. 225-260.
Бержере Ж. Психоаналитическая патопсихология: Теория и клиника. - М., 2001.
Берн Э. Введение в психиатрию и психоанализ для непосвященных. - М.,2001.
Браун Дж. Психосоматический подход. — М., 2001.
Бройтигам В. и др. Психосоматическая медицина: Краткий учебник. - М, 1999.
Былкина Н. Д. Развитие зарубежных психосоматических теорий // Психол. журнал. — 1997. — №2.
Ващенко Ю. Эго-идентичность как этиологический фактор психосоматических расстройств // Журнал практического психолога. - 1999. - №5-6.
Волкова С. В., Холмогорова А. Б. Семейные источники негативной когнитивной схемы при эмоциональных расстройствах (на примере тревожных, депрессивных и соматоформных расстройств) // Моск. психотер. журнал. — 2001. — №4.
Гарбузов В. И. Концепция инстинктов и психосоматическая патология: Наднозологическая диагностика и терапия психосоматических заболеваний и неврозов. — СПб., 1999.
Губачев Ю. М., Стабровский Е. М. Клинико-физиологические основы психосоматических состояний. — Л., 1981.
ГуревичП. С. Клиническая психология. — М, 2001.
Елисеев Ю. Ю. (ред.) Психосоматические заболевания: Полный справочник. — М., 2003.
Жариков Н. М., Ильин В. И. (ред.) Психосоматические соотношения. - М, 1990.
Исаев Д. Н. Психосоматические расстройства у детей: Руководство для врачей. - СПб., 2000.
КляйнМ. идр. Развитие в психоанализе. — М., 2001.
Косенков Н. И. Физиологические механизмы психологической адаптации при психосоматической патологии: Автореф. дис... докт. мед. наук. — СПб., 1997.
Кречмер Э. Медицинская психология. — СПб., 1998.
Кристал Г. Нарушение эмоционального развития при аддиктив-ном поведении // Даулинг С. (ред.) Психология и лечение зависимого поведения. — М.., 2000. - С. 80 - 118.
Кришталь В. В., Григорян С. Р. Сексология. - М., 2002.
Кулаков С. А. Основы психосоматики. — СПб., 2003.
Курицин И. Т. Теоретические основы психосоматической медицины. - Л., 1973.
Лоуэн А. Физическая динамика структуры характера. — М., 1996.
Лурия Р. А. Внутренняя картина болезни и ятрогенные заболевания. - М., 1977.
Любан-Плоцца Б. и др. Психосоматические расстройства в общей медицинской практике. — СПб., 2000.
МакДугалл Дж. Театр души: Иллюзия и правда на психоаналитической сцене. — СПб., 2002.
Менделевия В. Д., Соловьева С. А. Неврозология и психосоматическая медицина. — М.,2002.
Менегетти А. Психосоматика. — М., 2002.
МеннингерК. Война с самим собой. — М., 2000.
Минухин С, Фишман Ч. Техники семейной терапии. — М., 1998.
Никитин В.Н. Психология телесного сознания. — М., 1999.
Николаева В. В. О психологической природе алекситимии. — М., 1991.
Парцерняк С. А. Стресс. Вегетозы. Психосоматика. СПб, 2002.
Психосоматика: Взаимосвязь психики и здоровья: Хрестоматия. — Минск, 1999.
Рад М., фон. Психоаналитическая психосоматика // Ключевые понятия психоанализа. — СПб., 2001. — С. 188— 194.
Резникова Т. Н. Внутренняя картина болезни: Структурно-функциональный анализ: Автореф.докт. дис. — СПб., 1998.
Рупчев Г.Е. Телесные фантазии в структуре ипохондрических расстройств//Моск. психотер. журнал. — 1997. — №3.
СельеГ. Стресс без дистресса. — М.. 1979.
Семке В. Я. Истерические состояния. — М., 1988.
Сеченов И. М. Элементы мысли. — СПб., 2001.
СмулевичА. Б. (ред.) Ипохондрические и соматоформные расстройства. - М., 1992.
Ташлыков В. А. Психологическая защита у больных неврозами и психосоматическими расстройствами: Пособие для врачей. — СПб., 1992.
ТополянскийВ.Д., Струковская М. В. Психосоматические расстройства. - М., 1986.
ТхостовА. Ш. Психология телесности. — М., 2002.
Ференци Ш. Тело и подсознание: Снятие запретов с сексуальности. - М., 2003.
ФрайбергерГ. Психосоматика: психосоматические корреляции // Кискер К. П., Фрайбергер Г. и др. Психиатрия, психосоматика, психотерапия. - М„ 1999. - С. 117-133.
Фрейд 3. О психотерапии истерии // Фрейд 3. О клиническом психоанализе: Избр. соч. — М., 1991. - С. 41-90.
Фрейд 3. Фрагмент анализа истерии : История болезни Доры // Фрейд3.Избранное. - Ростов, 1998. - С. 177-336.
Холмогорова А., Гаранян Н. Соматизация: История понятия, культу-ральные и семейные аспекты, объяснительные и психотерапевтические модели // Моск. психотер. журнал. — 2000. — № 2.
Хржановски Г. Ипохондрия // Энциклопедия глубинной психологии.Т. 1. - М., 1998. - С.719-728.
Шутценбергер А. А. Синдром предков: Трансгенерационные связи, семейные тайны, синдром годовщины, передача травм и практическое использование геносоциограммы. — М.,2001.
Эйдемиллер Э. Г., Юстицкий В. В. Психология и психотерапия семьи. - СПб., 1999.
ЯкубикА. Истерия: Методология. Теория. Психопатология. — М., 1982.
Dunbar F. Psychosomatic diagnosis. — N.Y., 1944.
Engel G.L., Schmale A. J. Psychoanalytic theory of somatic disorder: Conversion, specificity and the disease onset situation // J. Am. Psychoanal. Assoc. - 1967. - Vol. 15. - P. 344-365.
Federn P. Ego psychology and the psychoses. — N.Y., 1952.
Friedman H., Rosenman R. Type A behavior and your heart. — N.Y., 1974.
Liberman R.P. Behavioral approaches to family and couple therapy // Am. J. Orthopsychiat. - 1970. - Vol. 40. - P. 106-118.
Marty P., M'Usan M. de. La "pensee operatoire"// Rev. Fr. Psychoanal. — 1963. - Vol. 27. Suppl. - P. 345-356.
MitscherlichA. Krankheitalskonflict. — Frankfurt, 1971.
Morris Т., Greer S.A. "Type C" for cancer? // Cancer Detection and Prevention. - 1980. - Vol. 3. - P. 102.
SchaeferH., BlohmkeM. Sozialmedicin. - Stuttgart, 1978.
Seligman M. E. P. Helplessness. — San Francisco, 1975.
Sifneos P.E. The prevalence of "alexithimic" characteristics in psychosomatic patients// J. Psychother. Psychosom. — 1973. — Vol. 22.- P. 255-262.
StierlinH. Delegation und Famine. — Frankfurt, 1978.
ЧЕМ ЛЕЧИТЬ БУДЕМ?