В здоровом теле - здоровый дух
Еще Гиппократ (IV — Vbb. до н. э.) и Гален (И в.) связывали предрасположенность к определенным болезням с различным темпераментом — соматопсихической конституцией. Например, сангвиники склонны к болезням кровообращения, а холерики и флегматики — к болезням желчных путей. Современный немецкий психиатр Эрнст Кречмер описал три типа строения человеческого тела. Пикник имеет сутуловатую бочкообразную фигуру с короткими конечностями и циклотимический темперамент, он предрасположен к ревматизму, атеросклерозу и болезням печени. Атлетик имеет широкие плечи и узкий таз, длинные конечности, крупные кости и развитую мускулатуру; он склонен к эпилепсии, мигрени и инфаркту миокарда. Лептозом (крайний вариант — астеник) отличается узкими плечами, цилиндрическим туловищем, тонкими костями и нежной мускулатурой, по характеру он является шизотими-ком, ему грозит туберкулез легких и язва желудка.
В 1909 г. X. Эппингер и Л. Хесс ввели термин «вегетативная дистония», означающий несогласованность симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы. К этому времени уже было известно, что преобладание тонуса симпатического отдела соответствует холерическому темпераменту, а парасимпатического — флегматическому. Вегетативная дистония возникает у агрессивного холерика в результате пассивно-оборонительной реакции. Под влиянием парасимпатической стимуляции у него может развиться стенокардия, бронхиальная астма, язвенная болезнь, тиреотоксикоз. У осторожного флегматика, переживающего побуждение к нападению, симпатическая стимуляция
может вызвать гипертоническую болезнь, инсульт, инфаркт миокарда, сахарный диабет.
В 1926 г. американский физиолог Уолтер Кэннон ввел понятие гомеостаза — способности организма сохранять постоянство своих функций при воздействии факторов внешней и внутренней среды. В 1934 году он исследовал нейрогуморальную регуляцию поведения человека и нашел, что экстремальная ситуация вызывает у человека реакции борьбы или бегства с определенными эмоциональными и телесными составляющими.
Кэннон обнаружил сахар в моче у сдающих экзамен, запасных игроков и азартных болельщиков во время футбольного матча и т. п. Он выяснил, что гнев и страх возбуждают нейрогуморальный центр вегетативной нервной системы — гипоталамус, который стимулирует надпочечники. В состоянии гнева надпочечники вырабатывают адреналин, который образно называют «гормономльва», а при переживании страха — норадреналин, «гормон кролика». Чтобы обеспечить организм энергией для нападения или бегства, в кровь усиленно выделяется сахар. (После того, как У. Кэннон доложил о своем открытии, американские газеты вышли с такими заголовками: «Разгневанные мужчины становятся слаще».)
Чтобы кровь обильнее поступала к мышцам, повышается давление крови и учащается сердцебиение. Если необходимость в мобилизации сохраняется, защитные механизмы (нейрогуморальные, висцеральные, двигательные) должны более длительное время оставаться активными. Тем самым могут вызываться функциональные, а затем и органические нарушения затронутых систем.
Канадский физиолог Ганс Селье в 1946 г. описал патогенез стресса, расширив данные Кэннона понятием адаптационною синдрома — неспецифической реакции, в которой можно различить три фазы: тревоги, сопротивления и истощения. В фазе сопротивления организм готовится к отражению угрозы или бегству, симпатическая нервная система организует процесс мобилизации, происходит реакция со стороны гипоталамуса, гипофиза, щитовидной железы и надпочечников. В результате начинает сильнее и чаще сокращаться сердце, сужаются брюшные артерии, повышается давление крови, расширяются артерии, питающие миокард и скелетные мышцы, возрастает сила этих мышц. В печени вырабатывается глюкоза и поступает в кровь, активизируется обмен веществ, углубляется дыхание, расширяются бронхи, снижается тонус мышц желудочно-кишечного тракта, тормозится процесс пищеварения и выделения, прекращается секреция, расширяются зрачки, уси-
ливается потоотделение, увеличивается секреторная функция коры надпочечников, что увеличивает содержание адреналина в крови. На этой стадии, которую У. Кэннон назвал эустрессом (греч. ей — хорошо), у человека краснеет кожа, появляется ощущение жара, повышается способность к концентрации, переключению и распределению внимания, улучшается память.
Если действия в фазе сопротивления не приводят к успеху, наступает фаза истощения, в которой происходит слом регулирующих нейрогуморальных механизмов с необратимыми органическими последствиями — дистресс (греч. dys — отрицание). На переходе к дистрессу напряжение становится чрезмерным, пульс превышает 100 ударов в минуту, учащается дыхание. Кожа бледнеет или покрывается белыми и красными пятнами, появляется озноб, суетливость, трудно управлять вниманием, ухудшается память. Хронический дистресс может повлечь за собой полный упадок сил организма, вызвать зависимость от психоактивных веществ, психосоматические расстройства, снижение иммунитета и даже смерть.
Позднейшие исследования позволили уточнить роль парасимпатической нервной системы в развитии психосоматических расстройств. В обычных условиях она обеспечивает накопление и сохранение ресурсов, в результате ее активности в кровь поступает кортизол и другие кортикостероиды. Они уравновешивают процессы возбуждения, например, смягчают воспалительные явления за счет снижения активности киллерных клеток иммунной системы. Парасимпатические реакции связывают с возникновением рака, рассеянного склероза, депрессии (так называемых «болезней невовлеченности»). Больше всего активизируется парасимпатическая нервная система в ситуациях хронического стресса, когда человек оценивает угрозу как неконтролируемую.
Клиническим подтверждением учения Г. Селье может служить известное исследование И. А. Мирского. У людей, имеющих склонность к язве желудка, в крови был обнаружен чрезвычайно высокий уровень содержания пепсиногена (пепсин — пищеварительный фермент, при язвенной болезни он начинает разрушать слизистую желудка). Были отобраны молодые люди с повышенным содержанием пепсиногена, которых призывали в армию. Там они все без исключения заболели спрогнозированной язвой желудка.
В современном цивилизованном обществе нормы социального общежития защищают человека от острых стрессов, однако за это
ему приходится платить хроническим стрессом — то есть постоянным внутренним напряжением при попытках сдержать свои желания и чувства. Развитию психосоматических расстройств способствуют и неотреагированные эмоции. Печаль, не выплаканная слезами, заставляет «плакать» другие органы. По мнению Ю. М. Губачева (2001), наибольшее патогенное значение для развития психосоматических расстройств имеет накопление переживания неуспеха, неудачи, чувство собственной несостоятельности, потери, ожидание неизбежного возмездия или неприятного последствия какого-либо поступка.
В настоящее время роль определенных неотреагированных эмоций в развитии психосоматических расстройств общепризнанна. Подсчитано, что эмоции сопровождаются вздутием живота в 99%, комом в горле и усталостью — в 90%, головной болью и головокружением — в 80%, болью в шее и затылке — в 75% случаев. При эссенциальной гипертонии повышенное кровяное давление сохраняется под влиянием сдерживаемых эмоций, никогда не высвобождаемых полностью. Эмоции оказывают заметное влияние на регуляторные механизмы углеводного метаболизма при диабете. Хронически повышенное мышечное напряжение, вызванное длительными агрессивными импульсами, оказывается патогенным фактором при ревматоидном артрите. Воздействие этого типа эмоций на эндокринные функции можно наблюдать при тиреотоксикозе. Реакции сосудов на эмоциональные напряжения играют важную роль в некоторых формах головных болей. Во всех этих примерах определенные фазы вегетативной подготовки к сосредоточенному действию хронически задерживаются из-за того, что лежащие в их основе мотивационные силы невротически подавляются и не высвобождаются в соответствующем действии.
Исследования показывают, что враждебность, подозрительность и злоба столь же опасны для здоровья, как и любые другие известные нам факторы. Люди, склонные к проявлению злости, имеют чересчур сильную реакцию типа «драться или убегать», в результате у них в любой ситуации вырабатывается чрезмерное количество стрессовых гормонов. Те, кто в юном возрасте проявлял сильную враждебность, во взрослом возрасте гораздо чаще своих более доброжелательных сверстников приобретали повышенный уровень холестерина, тем самым подтверждая взаимосвязь между постоянным гневом и болезнью сердца. Множество фактов доказывают, что хроническая злоба причиняет организму куда больший вред, чем курение, ожирение, потребление жирной пищи, и
представляет собой сильнейший фактор риска ранней смерти. Примером может служить исследование, в котором участвовали женщины. Те, кто при первом тестировании проявили очевидные признаки гнева, подавляемого в течение длительного времени, ко времени, когда проводилось второе тестирование, умирали в три раза чаще, чем те, кто не испытывал враждебных чувств.
И. П. Павлов и его сотрудники описали влияние условных рефлексов на сердечную деятельность, сосудистые реакции, деятельность желудочно-кишечного тракта, функции почек, обмен веществ, терморегуляцию и другие телесные функции. На животных изучались экспериментальные неврозы: если вырабатывались два условных рефлекса на противоречащие друг другу раздражители, а затем оба этих раздражителя применяли одновременно с действием безусловного раздражителя, у животных возникали вегетативные нарушения (выпадала шерсть, появлялась лабильность сосудов), а в ряде случаев и соматические повреждения (необратимая артериальная гипертензия, коронарные нарушения, инфаркт миокарда) .
При лаборатории Павлова действовала нервная и психиатрическая клиника, где изучалась патология высшей нервной деятельности и разрабатывалась патофизиологическая концепция неврозов. Великий русский физиолог писал: «Надлежит отыскать вместе с больным или помимо его или даже при его сопротивлении среди хаоса жизненных отношений те разом или медленно действовавшие условия и обстоятельства, с которыми может быть связано происхождение болезненного отклонения, происхождение невроза. Дальше нужно понять, почему эти обстоятельства обусловили такой результат у нашего больного, когда у другого человека они же остались без малейшего внимания».
В школе Павлова родилась и получила широкое распространение в нашей медицине кортиковисцеральная теория Быкова — Кур-цына, которая рассматривает патологию внутренних органов как результат нарушения функций коры головного мозга, где имеют свое представительство все внутренние органы и замыкаются условные рефлексы. Кора и внутренние органы взаимно влияют друг на друга через подкорку, вегетативную и эндокринную систему. • Нарушение соматических функций происходит под воздействием условных рефлексов, формирующихся как на внешние стимулы, так и на сигналы внутренних органов. При этом возникает сшибка между возбуждением и торможением в коре и подкорке. Психосоматические расстройства чаще возникают у лиц со слабым и не-
уравновешенным сильным типом нервной системы. Локализация поражения связана с функциональным состоянием органа, его повышенной реактивностью и пониженной сопротивляемостью. Кортиковисцеральная теория явилась основой для разработки в 1950-е годы особых методов терапии — лечения сном, лечебно-охранительного режима и т. п.
Современные исследователи В. Д. Тополянский и М. В. Струко-ва (1986) в соответствии с данной теорией утверждают, что функциональные соматические нарушения — «это все те же эмоциональные состояния, реализуемые корой головного мозга при содействии подкорковых образований; неизменным опосредующим звеном между сложнейшими функциями коры головного мозга и многообразными процессами, протекающими во внутренних органах человека, оказывается гипоталамический аппарат».
«ВСЕ БОЛЕЗНИ ОТ НЕРВОВ»
Французский врач XIX в. Арман Труссо, страдавший астмой, вспоминает: «Самый ужасный приступ, который я пережил, развился при следующих обстоятельствах. Я подозревал своего кучера в обмане. Чтобы самому убедиться в этом, я пошел в амбар, чтобы приказать в моем присутствии взвесить овес. В то время, когда это происходило, меня внезапно охватило чувство ужасной скованности, так что я едва был в состоянии вернуться в комнату. Мои глаза вылезали из орбит, на моем бледном и опухшем лице застыло выражение невыразимого страха. У меня едва хватило времени развязать свой шейный платок, добежать до окна и распахнуть его, чтобы вдохнуть хоть немного свежего воздуха. У меня нет привычки курить. Но в этих обстоятельствах я взял сигару и сделал несколько затяжек. Через восемь или десять минут приступ прекратился.
Что же было причиной этого? Очевидно, пыль от разворошенного овса, которая попала в мои бронхи. Однако одной пыли было недостаточно, чтобы вызвать такой выраженный приступ, или, скорее, было явное несоответствие между причиной и вызванным ею результатом. Сотни раз на улицах Парижа или на бульварах и даже на деревенских улицах находился я в более пыльной атмосфере, чем в той, в которой был совсем недолго и всего несколько раз вдохнул эту пыль, и все же ничего подобного не случалось. Так что причиной должно быть нечто очень своеобразное, что застало меня врасплох в совершенно особых условиях. Под влиянием психичес-
кого возбуждения, которое вызвала у меня мысль о домашнем воровстве, хотя размеры его могли быть совершенно незначительны, моя нервная система была потрясена, и из-за столь ничтожной причины должны были возникнуть такие тяжелые последствия» (цит. по: Бройтигамидр., 1999, с. 171 — 172).
В 1895 году 3. Фрейд в совместной работе с И. Брейером «Исследование истерии» выдвинул идею конверсии, под которой понимал перемещение психической энергии в телесную организацию человека, в результате чего патогенный конфликт вытесняется из сознания. Конфликт, по Фрейду, как правило, носит сексуальный характер, и телесные симптомы символически показывают это. Так, истерическая рвота и чувство отвращения может защищать от запретного сексуального влечения, головная боль может означать нежелание, чтобы в голову «лезли» сексуальные фантазии, слепота и глухота помогают не воспринимать то, чего боится сознание. От конверсионной истерии Фрейд отличал истерию страха или невроз страха, в современной терминологии — паническое расстройство. Вегетативный приступ, сопровождающий, например, невроз сердца, Фрейд рассматривал как психосоматический эквивалент страха, не имеющего вытесненного сексуального значения, а лишь сопровождающий приступ тревоги или заменяющий его. Использование соматического эквивалента тревоги является более примитивной защитой, чем вытеснение при конверсии, и сводится к механизму проекции как следствию несостоявшегося психического конфликта. В обоих случаях соматизация служит предохранительным клапаном, защищающим человека от невроза как личностного страдания.
3. Фрейд, создав типологию личности, охарактеризовал сексуальные особенности каждого типа и свойственные ему психосоматические заболевания.
Оральный тип. Такие люди стремятся к постоянному получению оральных удовольствий. Они любят говорить, петь, декламировать, покусывают, жуют губы, много курят. Для них значим вкус пищи, они любят острые блюда, раздражающий полость рта эффект алкоголя. По профессии это лекторы, преподаватели, дегустаторы, кулинары. Им свойственен высокий сексуальный потенциал. Особую значимость имеют поцелуи, орально-генитальные контакты. Из заболеваний для них характерны ларингит, стоматит, заикание.
Анальный тип. Представители этого типа аккуратны, бережливы, упрямы, педантичны, трудолюбивы, обстоятельны. Замкнуты, способны к монотонному труду, любят порядок и чистоту. Склонны
к подчинению, в то же время плохо переносят вмешательство в свои дела, самостоятельны. Это коллекционеры, графоманы, бухгалтеры, аналитики. Сексуальный потенциал средний. Предпочитают анальные формы сексуального контакта. Отмечаются частые запоры, геморрой, трещины и новообразования прямой кишки.
Уретральный тип. Такие люди любят плавать, купаться, обожают воду в любом виде: море, озера, реки, фонтаны. Они неаккуратны, неряшливы, но доводят дело до конца. По профессии — моряки, рыбаки. Они грубы, неделикатны, несдержанны, авантюрны, сорят деньгами. У них неустойчивый характер, плохой, небрежный почерк. Эрогенные зоны — уретра и расположенные рядом участки. Любят коитус в воде и ночные купания обнаженными в реке, в море. У женщин наблюдается повышенное выделение влагалищной смазки. Люди этого типа часто страдают почечно-камен-ной и мочекаменной болезнью, уретритом, циститом.
Кожно-мышечный тип. Представители этого типа очень подвижны (любят делать зарядку, гимнастику), отличаются математическим складом ума, высокой работоспособностью, выносливостью. Они консервативны, точны, скрытны. Им нравится терпеть боль при выкручивании рук. Такие люди любят душ, массаж, баню с вениками, танцы. Предпочитают очень открытую одежду, часто поправляют ее, собирают крошки со стола. У них мелкий убористый почерк, высокая переносимость алкоголя. Сексуальный потенциал средний. Им необходима длительная прелюдия к половому акту. Эрогенные зоны у женщин — кошачья ямка, грудь, шея, ступни ног. Для людей такого типа характерны кожные болезни, артриты, миозит, частая травматизация.
Звуко-зрительный тип. Такие люди демонстративны, утонченны, чувствительны, интуитивны, музыкальны. Слезливы, обидчивы, ранимы, суеверны, склонны к употреблению наркотиков. Много внимания уделяют своей внешности. Сексуальный потенциал их невысок. Обстановка, в которой совершается половой акт (музыка, цвета интерьера) для них важнее коитуса. Для сексуального возбуждения им важны зрительные и слуховые раздражители. Они любят поцелуи в глаза, склонны к порнографии и стриптизу. Из болезней у них наблюдаются все виды расстройств зрения.
Обонятельный тип. Нос для таких людей является эрогенной зоной. Они нюхают табак, часто чихают сериями, шмыгают носом. Отмечается особое отношение к запахам, встречается патологическое влечение к зловонию. Их сексуальный потенциал средний или низкий. Чаще всего такие люди болеют ринитом.
Физически-генитальный тип. Для представителей этого типа характерна фетишизация гениталий, дети часто мастурбируют. Эрогенные зоны — гениталии. Сексуальный потенциалу них средний или низкий. Соматическая патология — воспалительные заболевания гениталий.
Личный врач Фрейда Макс Шур в конце 20-х годов XX века сформулировал концепцию десоматизации-ресоматизации. Он рассматривал развитие как возрастающую способность Эго реагировать на психическом уровне (десоматизация). Если у ребенка страх проявляется в виде дрожи, потливости, учащенного дыхания, то у взрослого соматические реакции заменяются речью и внутренними переживаниями. Возврат на соматический уровень реагирования (ресоматизация) трактуется как регресс, обусловленный стрессовыми ситуациями, которые не удается адекватно переработать на психическом уровне.
Тщательный анализ может показать, что в таких ситуациях регресс достигает превербальной стадии развития, предшествующей формированию «Я», когда реакция на стимул является психосоматической в самом прямом смысле слова и когда сознательный опыт ограничен восприятием феноменов сброса напряжения, генетически переформированных до возникновения аффекта тревоги. Ресоматизация чаще происходит у людей, переживших в раннем детстве много травм и обнаруживающих ограничение функции «Я». При этом выбор органа определяется как детскими травмами, так и наследственной предрасположенностью.
Карл Меннингер (2000) ввел понятие «частичное самоубийство» для некоторых форм невротического членовредительства. Он включил сюда трихотилломанию (вырывание и поедание собственных волос), онихофагию (обгрызание ногтей), удаление зубов, ампутацию (пальцев, конечностей, полового члена). Во всех этих случаях, по словам автора, «суицидальный импульс сосредоточивается на отдельном участке тела, являющемся для пациента своего рода заменой целого, подлежащего уничтожению». Саморазрушительные импульсы наблюдаются также у лиц, склонных к травматизму от несчастных случаев, жертвам нападений и сексуального насилия. Импотенция и фригидность, при которых происходит отказ от нормального генитального удовольствия, также могут быть формой саморазрушения. При этом естественная биологическая роль приносится в жертву извращенным эротическим наклонностям, подсознательным страхам и ненависти, стремлению к самонаказанию и лишению себя и партнера совместного удовольствия.
3 — 5184 33
Александр Мичерлих (Mitscherlich, 1971) предложил модель двухфазной защиты (двухэшелонной линии обороны). В первой фазе конфликта невротик использует свои обычные невротические защиты. Если они не справляются с тревогой, в действие вступает такая примитивная защита, как соматизация. «Не отраженный кризис хронифицируется в первой фазе вытеснения или иной защиты с невротическим формированием симптомов. Если эти психические средства оказываются недостаточными, во второй фазе происходит сдвиг в динамике телесных защитных процессов». Психосоматическое заболевание вызывает реальная или воображаемая утрата объекта, что приводит к обеднению «Я». Эта модель объясняет, почему невротические симптомы отчетливо отступают при формировании психосоматической болезни и возвращаются при выздоровлении. Понятно становится также, почему анализ внут-риличностного конфликта часто приводит к обострению психосоматической симптоматики.
Франц Александер (2000) описал вегетоневроз, симптомы которого являются физиологическим сопровождением определенных эмоциональных состояний. При отсутствии направленного вовне действия, сбрасывающего напряжение, функциональные расстройства переходят в необратимые изменения органов. Причиной блокады действий являются ситуации, в которых актуализируются специфические конфликты раннего детства. Каждой эмоциональной ситуации соответствует определенный соматический синдром. Неотреагированная агрессия приводит к длительному возбуждению симпатоадреналовой системы с последующим развитием гипертонии, мигрени, артритов, гипертиреоза, диабета. Неудовлетворенное пассивное ожидание помощи, признания, сексуального удовлетворения перенапрягает парасимпатическую систему, в результате формируется пептическая язва, язвенный колит, бронхиальная астма.
Ф. Александер выделил семь классических психосоматических болезней: эссенциальная (первичная) гипертония, язвенная болезнь желудка, ревматоидный артрит, гипертиреоз, бронхиальная астма, колит и нейродермит. Для каждой болезни он описал соответствующий внутрипсихический конфликт. Так, больные пептической язвой переживают конфликт между потребностью быть любимым и стремлением к независимости. Под влиянием механизма оральной зависимости в желудке происходит выделение соков и моторная активность, как перед приемом пищи. Функции желудочно-кишечного тракта нарушаются с помощью симпатической иннервации из-
за неудовлетворенной потребности быть зависимым или получать помощь (в последнем случае активизируется парасимпатическая система). При этом больной с желудочно-кишечной симптоматикой готовит себя «к питанию вместо борьбы». Бронхиальная астма выражает страстный, но безответный порыв ребенка докричаться до матери. Гипертонией болеют люди с высоким уровнем агрессии в сочетании с чрезмерным самоконтролем, подавленный гнев приводит к изменениям в сердечно-сосудистой системе. Больные нейродермитом сдерживают желание физической близости.
Александер представлял развитие психосоматических расстройств следующим образом:
1. Специфический конфликт предрасполагает человека к определенному заболеванию только тогда, когда к этому имеются генетическая, биохимическая или физиологическая предрасположенность.
2. Определенные жизненные ситуации, в отношении которых человек сенсибилизирован в силу своих ключевых конфликтов, оживляют и усиливают эти конфликты.
3. Сильные эмоции сопровождают этот активированный конфликт и на основе гормональных и нервно-мышечных механизмов действуют таким образом, что возникают изменения в телесных функциях и структурах организма.
Александер выдвинул векторную теорию, основанную на общих направлениях конфликтных импульсов, заложенных в самом заболевании. Он описал три вектора:
1) желание объединить, получить, принять (соответствует орально-сосущей стадии, удовлетворяющей либидинозную потребность);
2) желание исключить, удалить, напасть, причинить вред, разрядиться (соответствует орально-садистической стадии);
3) желание сохранить, накопить (соответствует анальной стадии).
Соматические функции нарушаются в результате конфликта между указанными векторами. Так, при спастическом колите у ребенка могут бороться любовь и агрессия к младшему брату или сестре и одновременно желание сохранить безраздельную любовь родителей.
Фландерс Данбар (Dunbar, 1944) описала личностные профили больных с язвой желудка, сердечной патологией, гипертонией, ал-
лергией, артритом, склонностью к повреждениям и др. Для больных желудочно-кишечными расстройствами характерна тревожность, неуверенность в себе, нерешительность, зависимость, пассивность. У них часто наблюдаются компульсивные черты: педантизм, мелочность, стремление к порядку, скрытая амбициозность в сочетании с застенчивостью. Отмечаются также паранойяльные проявления: подозрительность, недоверчивость, обидчивость, ранимость. Больным бронхиальной астмой свойственен эгоцентризм и манипулятивный стиль взаимоотношений. Больные нейродермитом отличаются эмоциональным мышлением и сексуальной незрелостью. Лица, склонные к повреждениям, импульсивны, ведут неупорядоченный образ жизни, любят риск и приключения, враждебны к авторитетам. Они проявляют тенденцию к самонаказанию, исходящую из неосознанного чувства вины.
Ф. Данбар выделила два типа личностного преморбида у сердечных больных. Кардиофобия (невроз сердца) наблюдается у зависимых личностей. Спазмы коронарных сосудов, вплоть до инфаркта на высоте приступа, типичны для личностей коронарного типа — трудоголиков, избегающих зависимых интимных отношений, стремящихся контролировать и доминировать, агрессивных и нетерпеливых.
Подобное поведение М. Фридман и Р. Розенман (Friedman, Rosenman, 1974) обозначают как тип А (в отличие от поведения типа В, которое присуще людям более спокойным, менее агрессивным и менее озабоченным вопросом времени). Авторы приводят следующие критерии для определения типа личности.
Гил А: соревновательный, всегда спешит, отличается сильными влечениями, требует совершенства от себя и от других, амбициозен, хочет быстрого продвижения, трудоголик даже в игре, враждебен по отношению к другим.
Гил В: не соревновательный, расслаблен, контролирует себя, беззаботный, понимающий, прощающий, доверчив и счастлив на работе, любит досуг и выходные.
Еще древнеримский врач Клавдий Гален отмечал, что женщины меланхолического темперамента чаще болеют раком молочной железы, чем женщины-сангвиники. Т. Моррис и С. Грир (Morris, Greer, 1980) описали поведение типа Су онкологических больных, которое характеризуют депрессия, выученная беспомощность, недостаточная эмоциональная экспрессивность, подавление негативных эмоций и отсутствие социальной поддержки.
Согласно теории «приобретенной беспомощности» Мартина Селигмана (Seligman, 1975), формированию депрессии содействует неспособность контролировать жизненные события. Автор предположил, что встреча с неконтролируемыми событиями приводит к когнитивной и эмоциональной недостаточности, которая в результате вызывает «приобретенную беспомощность». События развиваются следующим образом. При неудачной попытке достичь желанной цели человек переживает фрустрацию; ему кажется, что дальнейшие усилия бессмысленны; у него появляется чувство беспомощности. Подтверждается ранее существовавшая у него убежденность, что его поступки не получат положительного подкрепления, и человек уменьшает количество попыток, направленных на улучшение своего положения. В конечном счете у него возникает чувство общего бессилия и депрессия.
Ю. Г. Фролова (2003) выделяет стремление человека к контролю над собственной жизнью в качестве одного из основных, в то же время она признает, что в области здоровья непрофессионалу из-за ограниченности знаний и особенностей медицинской системы реализовать данный мотив очень сложно. При наличии неизлечимого хронического заболевания потребность в собственном контроле и эффективности способствует появлению тревоги, ухудшению состояния и разочарованию в себе.
Негативное влияние воспринимаемого контроля на здоровье может быть обусловлено:
а) неверной оценкой собственных способностей и характерис-
тик ситуации;
б) неадекватностью механизмов установления контроля (под-
меной регулирования подавлением, ответственности — чувством вины, самостоятельности — нонконформизмом);
в) тревогой, связанной с грузом ответственности;
г) недостаточным количеством информации, необходимой для
осуществления контроля.
У одних формируются завышенные ожидания относительно эффективности профилактических мер, другие пренебрегают подобными мерами и отказываются от традиционной медицины в пользу альтернативных методов лечения, которые предоставляют пациентам большую свободу действий. В результате человек оказывается либо не готов к воздействию стрессовой ситуации, либо испытывает глубокое разочарование в собственных способностях.
Пауль Федерн (Federn, 1952) связывал развитие психосоматических расстройство со слабостью Эго. Он понимал страдание от боли, вызванной фрустрацией потребности или утратой объекта, как выражение активной деятельности «Я», которое «поглощает и переваривает» эту боль, поскольку воспринимает полную интенсивность происходящего на своих границах. Если эти границы недостаточно загружены нарциссическим либидо, «Я» не может перенести страдание от боли без тревоги и чувства вины и соответственно не в состоянии адекватно переработать боль. Каждая фрустрация или потеря объекта воспринимается как непосредственная угроза единству «Я» и должна немедленно отражаться. Непе-реработанные переживания остаются за пределами границы «Я» в виде простого ощущения боли и постепенно накапливаются, приводя к психосоматическим и аффективным расстройствам, а также химической зависимости.
Микаэль Балинт (2002) показал различие между неврозами, возникающими в рамках эдипова конфликта, и психосоматозами, обусловленными недостатком эмпатической связи в ранних отношениях с материнской фигурой. Во втором случае формируется базовый дефект, заключающийся в недостаточно устойчивом восприятии своей личности и диффузных границах «Я». Из-за этого пациент не может установить комфортную дистанцию в межличностных отношениях. Он испытывает постоянную потребность в эмоциональной поддержке и опасается выразить свои чувства человеку, который ее обеспечивает. Негативные чувства пациента обращаются против него самого, вызывая психосоматические расстройства. В работе с психосоматическими больными Балинт предлагал прорабатывать излишнюю зависимость от значимых объектов и прежде всего от матери.
Джойс МакДугалл (2002) выдвинула положение о дефиците эго-идентичности как основной причине психосоматических расстройств. Нечеткие границы Эго вызывают спутанность и неопределенность в различении физической и психической сфер жизнедеятельности, поэтому психологическая угроза одновременно воспринимается психосоматиком и как физическая. Определенные реакции организма могут быть соматическим выражением попытки защитить себя от архаических желаний, которые переживаются как угрожающие жизни, подобно тому, как маленький ребенок мог переживать угрозу смерти. Чтобыдостичь этой цели, психика в момент опасности посылает телу, как в младенчестве, примитивные сигналы тревоги, не использующие язык и не воспринимае-
мые человеком как эмоции. Подобные сигналы выглядят как психосоматические симптомы, они имеют тенденцию к повторению, навязчивости. Защитная функция болезни состоит в фиксации внимания на ощущениях, определяющих границы тела, что уменьшает архаический страх быть поглощенным симбиотической или быть брошенным неэмпатичной матерью. Кроме того, наличие физического заболевания защищает от экзистенциального страха смерти: «болею — значит существую».
В. Д. Тополянский и М. В. Струковская (1986) подчеркивают эмоциональный инфантилизм психосоматических больных, для которых характерны бурные аффективные реакции, отвечающие лишь одной, непропорционально выраженной потребности данного момента. Это создает острое противоречие с основными интересами личности. И если ни одна из ряда негативных эмоций не получает доминирующего значения, возникают амбивалентные чувства, и эмоциональный конфликт нарастает.
Личностные расстройства выявлены у 61% психосоматических больных (значительно чаще, чем у соматически больных). По частоте расстройства личности распределяются следующим образом: 27% — избегающие личности, 21% — параноидные, 17% — обсес-сивно-компульсивные, 15% — шизоидные, 13% — гистрионные, 11% — пограничные, 3% *■ нарциссические.
Большинство авторов отмечают, что психосоматические больные стыдятся проявлять свои эмоции, особенно агрессивные. Им свойственен чрезмерный эмоциональный контроль, помогающий скрывать собственные потребности, зависимость, разочарование, гнев, а также сознание своей беспомощности и переживание враждебных чувств к себе. Они отличаются обязательностью, ответственностью, развитым чувством долга, гипертрофированной приверженностью морально-этическим нормам. Для них характерно выраженное честолюбие, прямолинейность, бескомпромиссность, педантизм. Эти люди с трудом приспосабливаются к новым жизненным ситуациям, крайне ранимы и обидчивы, проявляют тревожную мнительность в ситуациях реальной или воображаемой угрозы или неудачи, а в ситуациях вызова и угрозы демонстрируют пассивно-оборонительное поведение. Из-за постоянного контроля их движения приобретают оттенок скованности, « деревянно-сти», речь становится монотонной и однообразной.
Ян Бастиаанс (2001) на материале психосоматических больных выделил точки фиксации в развитии агрессии, на которых может останавливаться или к которым может регрессировать личность.
Бегство от собственных побуждений и агрессивности наблюдается у маленьких детей, еще не имеющих адекватных способов разрешения первых проявлений агрессивности (см. выше тип «чрезмерно контролирующего себя агрессора»). Чисто деструктивное поведение ребенок проявляет, когда еще не может регулировать или сублимировать свои агрессивные импульсы. Протестующее поведение может быть позитивным, когда оно сливается с либиди-нозными побуждениями, и негативным. Садомазохистское поведение отмечается, когда конкурируют две тенденции — к борьбе и к бегству. Предпочтение количественной продукции проявляется в сублимации агрессии, когда ребенок стремится превзойти соперников в результатах продуктивной деятельности. Деструктивно-соперничающее поведение ведет к уничтожению соперников в борьбе за лидерство. Позитивно-соперничающее поведение состоит в том, что человек признает право соперника на жизнь, только если чувствует свое превосходство в какой-либо сфере. Креативное и конструктивное поведение возможно, когда творче<