Как организовать эффективную помощь

Призвание врача — обеспечить здоровье людей, ведущих нездоровый образ жизни.

В статье А. Холмогоровой и соавт. (2001) описывается организация работы в отделениях психосоматической медицины и психотерапии университетских клиник Германии. Часть больных проходит амбулаторное лечение, остальные пациенты, в зависимости от диагноза, лечатся в различных специализированных подразделениях. В каждом из них работает своя команда специалис-

тов. В качестве психотерапевтов выступают психологи и врачи, прошедшие специальную подготовку. Каждый пациент получает в совокупности не менее 18 часов психотерапии в неделю: два индивидуальных психодинамических сеанса, два групповых занятия, 1—2 сеанса телесно-ориентированной и арттерапии, от 1 до 10 сеансов системной семейной терапии. Медикаментозное лечение назначает врач-психиатр, необходимую помощь в решении социальных вопросов оказывает социальный работник. Специально подготовленные медсестры создают терапевтическую среду в отделениях, ведут поддерживающие беседы с больными, участвуют в семейной и групповой работе в качестве котерапевтов. Пациенты помогают медсестрам, составляют меню, закупают продукты и т. д. Команда подразделения собирается два раза в неделю, чтобы обсудить ход работы с каждым больным и выработать совместный план дальнейших действий. Крометого, ведущие специалисты-психотерапевты (как правило, руководители подразделений) два раза в неделю проводят супервизию наиболее сложных случаев. Наконец, раз в неделю команды всех подразделений собираются вместе для краткого отчета о ходе работы.

К сожалению, в нашей стране психосоматическая помощь организована гораздо хуже. В больнице психиатра вызывают на консультацию, если в отделение попадает больной, состоящий на психиатрическом учёте, или если больной начинает неадекватно себя вести. В первом случае консультант выясняет, какие психотропные препараты больной принимал перед поступлением, и при наличии показаний назначает их. Во втором случае могут быть два варианта. Больных с острым психозом переводят в психиатрический стационар, остальные продолжают лечение в отделении под наблюдением психиатра; нередко от консультанта требуется решить вопрос об отсутствии противопоказаний к плановой операции.

В структуре крупных многопрофильных больниц имеются психосоматические отделения (ПСО), в которых лечатся психически больные с сопутствующими тяжелыми соматическими болезнями. В таких отделениях есть свой терапевт, при необходимости он вызывает консультантов из других отделений. В свою очередь, психиатры ПСО консультируют соматически больных из других отделений при развитии у них психической патологии. Если состояние больного требует специального наблюдения и кратковременного психиатрического лечения, его переводят в ПСО, при необходимости длительного лечения больного переводят в психиатрическую больницу по месту жительства.

В. А. Руженков (1994) рекомендует психиатру или психотерапевту, приступающему к работе в общесоматическом учреждении, начать с проведения следующих мероприятий. На врачебной конференции ознакомить всех врачей с Законом РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав гражданам при ее оказании» от 02.07.1992. Это поможет врачам разъяснять пациентам причину, вызвавшую необходимость консультации, и получать их согласие. Следует рассказать врачам о применяемых методах диагностики и лечения, эффекте различных методов психотерапии при определенных психосоматических расстройствах, перечислить показания для направления на консультацию. Необходимо провести цикл лекций по клинике, диагностике и лечению психических расстройств, наиболее часто встречающихся в общесоматической практике: скрытые депрессии, пограничные нервно-психические расстройства, органическое поражение ЦНС.

Приказ Минздрава РФ № 294 от 30.10.1995 «О психиатрической и психотерапевтической помощи» содержит положения о враче-психотерапевте, специалисте по социальной работе и социальном работнике, о психотерапевтическом кабинете и психотерапевтическом отделении, нормативы их оснащения и штаты. В частности, в психиатрических стационарах предусмотрена одна ставка каждого из упомянутых специалистов на 50 коек, в многопрофильных и специализированных больницах — один психотерапевтический кабинет на 200 коек. Психотерапевтический кабинет должен включать помещения для проведения индивидуальной и групповой психотерапии, кабинеты медицинского психолога и социального работника; в техническое оснащение кабинета входят персональный компьютер и аудиосистема. Психотерапевтическое отделение на 25 — 30 коек разворачивается на базе многопрофильной или специализированной больницы и предназначено для проведения интенсивной личностно-ориентированной психотерапии. При этом используются методы терапевтической среды: межличностное взаимодействие персонала отделения с пациентами, самоуправление больных, дифференцированный режим. В Приказе МЗ РФ № 391 от 26.11.1996 приводятся требования к непрерывной профессиональной подготовке медицинских психологов, а также методические рекомендации по взаимодействию медицинского психолога и врача-психотерапевта.

В настоящее время в учреждениях, оказывающих психиатрическую и психотерапевтическую помощь в стране, работает около 2000 врачей-психотерапевтов, 1400 психологов и 350 специалис-

тов по социальной работе. Для полной реализации требований Приказа МЗ РФ «О психиатрической и психотерапевтической помощи» количество психотерапевтов должно быть не менее 8000, медицинских психологов — 4000, специалистов по социальной работе — не менее 2500, социальных работников со средним образованием — не менее 9000. В европейских странах и США достигнуты показатели в 10 — 25 раз выше. В России этот вакуум заполняют 300тысяч разного рода «целителей». В результате 49 — 57% больных, нуждающихся в квалифицированной психотерапевтической помощи, лечится у невропатологов поликлиник, 34 — 47% — у терапевтов (Карвасарский, 2002).

Почти некому готовить специалистов и проводить просветительную работу среди врачей и больных. Врачи направляют больных на консультацию к психотерапевту, не знакомя их со спецификой этой специальности, в результате многие больные отказываются от консультации или ограничиваются получением рекомендаций при однократной беседе. Пока можно только мечтать о принятом на западе бригадном стиле работы, когда с больным работает врач узкого профиля, психотерапевт, психолог и социальный работник, регулярно встречаясь для согласования своей тактики.

И дело не только в том, что расходы на медицину в России составляют лишь 2,9% от ВВП (в США — 13%). Дело еще и в нашем менталитете. В поликлиниках ставки психотерапевта редко заняты. Амбулаторные врачи перегружены, мало знают о психосоматических заболеваниях и редко интересуются внутренней картиной болезни. Лишь в солидных клиниках можно встретить психолога, который робко пожалуется на пренебрежительное отношение врачей. Но самое главное — большинство больных тоже не понимают, какое отношение вопросы этих специалистов имеют к его болезни. Психотерапевта они воспринимают как дополнительную живую таблетку от своих симптомов: от нервного напряжения, плохого настроения, бессонницы. Они охотно расслабляются под убаюкивающий голос психолога во время аутогенной тренировки и не занимаются потом самостоятельно. Те, кто боится «химии» и верит в магию внушений, ждут чуда от гипноза. Психосоматические заболевания потому и относятся к психическим расстройствам, что у многих больных, даже если они жалуются на какие-то симптомы, нарушено осознание болезни.

© Врачи в лучшем случае знают кое-что о болезнях, но в здоровье они совершенно не разбираются (Прентис Малфорд).

Литература

Александер Ф., Селесник Ш. Человек и его душа: Познание и врачевание от древности и до наших дней. — М., 1995.

Атватер И., Даффи К. Г. Психология для жизни. Упорядочение образа мыслей, развитие и поведение человеке наших дней. — М., 2003.

Байкова И. А. Психосоматические расстройства: Классификация, клиника, диагностика, лечение: Методические рекомендации. — Минск, 1999.

Гиндикин В. Я. Соматогенные и соматоформные психические расстройства: Клиника, дифференциальная диагностика, лечение: Справочник. — М., 2000.

Гуггенбюль-КрейгА. Власть архетипа в психотерапии и медицине. — СПб., 1997.

ГуревичП. С. Клиническая психология. — М., 2001.

КаннабихЮ. История психиатрии. — М., 1994.

Карвасарский Б. Д. (ред.) Психотерапия. — СПб., 2002.

Карсон Р., БатчерДж., Минет С. Анормальная психология. — СПб., 2004.

Конечный Р., Боухал М. Психология в медицине. Прага, 1983.

Кулаков С .А. Основы психосоматики. — СПб., 2003.

Минченков А. В., Елпидифоров Н. Б. Методы структурной психосоматики. - СПб., 2001.

Палеев Н. Р. и др. Проблемы психосоматики и соматопсихиатрии в клинике внутренних болезней // Вестник Рос. Акад. мед. наук. — 1998. - №4.

Психолог в соматической клинике: Интервью с О. А. Максаковой // Моск. психотер. журнал. — 1997. — № 1.

Психосоматика. Хрестоматия. Минск, 1999.

Пуэнеску-Подяну А. Трудные больные: Неопределенно выраженные, трудно объяснимые страдания. — Бухарест, 1976.

Рад М., фон. Психоаналитическая психосоматика // Ключевые понятия психоанализа. - СПб., 2001. - С. 188-194.

Руженков В. А. Организация и принципы работы психиатра в соматическом стационаре: Метод, рекомендации. — М., 1994.

Сарториус Н. Понимание МКБ-10: Классификация психических расстройств: Карманный справочник. — К., 1997.

Семичев С. Б. Предболезненные психические расстройства. — Л., 1987.

Семке В. Я. Истерические состояния. — М., 1988.

Семке В. Я., Пологий Б. С. Пограничные состояния и психическое здоровье. Томск, 1990.

Сидоров П. И., ПарняковА. В. Введение в клиническую психологию: Учебник для студ. мед. вузов: В 2 т. — М. — Екатеринбург, 2000.

СмулевичА. Б. (ред.) Ипохондрические и соматоформные расстройства. - М., 1992.

Теппервайн К. От тебя заболеешь!: Как научиться понимать язык симптомов: Почему многие отношения так вредны для здоровья. - М., 1999.

ТополянскийВ.Д., Струковская М. В. Психосоматические расстройства. - М., 1986.

УрванцевЛ. П. Психология в соматической клинике: Учеб. пособие. — Ярославль, 1998.

Фролова Ю. Г. Психосоматика и психология здоровья: Учеб. пособие. - Минск, 2003.

Харди И. Врач, сестра, больной: Психология работы с больными. — Будапешт, 1981.

Холмогорова А. и др. Взаимодействие специалистов в комплексном лечении психических расстройств // Моск. психотер. журнал. — 2001. — №4.

Холмогорова А., Гаранян Н. Эмоциональные расстройства и современная культура: На примере соматоформных, депрессивных и тревожных расстройств // Моск. психотер. журнал. — 1999. - №2.

Шувалов А. В. Справочник практического врача по психиатрии, наркологии и сексопатологии. — М.,2001.

Ясперс К. Общая психопатология. — М., 1997.

НЕМНОГО ТЕОРИИ

Чтобы понять механизмы развития психосоматического расстройства у данного человека, необходимо ответить по крайней мере на два вопроса: почему подобная жизненная ситуация вызвала у него такую реакцию и почему она затронула именно эти органы и системы? Ответы на указанные вопросы ищут в физиологии, эмоциональной сфере, особенностях личности, глубинных психологических (психодинамических) механизмах, объектных отношениях, в семье и социальных взаимодействиях.