Духовный статус (культура, вероисповедание, развлечения, отдых, моральные ценности)

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

10. социальный статус (роль в семье, на работе, финансовое положение) ________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

11. Наследственность (диабет, гипертоническая болезнь, инфаркт миокарда, инсульт, ожирение, туберкулез, онкозаболевания и др.) _________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ:

1. Состояние _____________________________________________________________________

2. Сознание ______________________________________________________________________

3. Положение в постели __________________________________________________________

4. .Рост _______________см. Вес ___________________кг. Температура тела ____________

5. Состояние кожи и слизистых оболочек:

Цвет _________________ Влажность ________________ Тургор ______________

Отеки ________________ Дефекты __________________________________________________

6. Состояние лимфоузлов __________________________________________________________

7. Состояние костно-мышечной системы:

Деформация суставов _____________ Деформация скелета _____________________________

Атрофия мышц ___________________ Тип телосложения ______________________________

8. Дыхательная система:

Характер дыхания __________________ ЧДД _____________в 1 минуту. Одышка __________

_____________________________ Кашель _____________________________________________

Характер мокроты ______________________________, запах ___________________________ Аускультация _____________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

9. Сердечно-сосудистая система:

Пульс __________________в 1 минуту, ЧСС _____________________в 1 минуту, дефицит пульса _______ АД на левой руке___________________ АД на правой руке _________________

Аускультация _____________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________Желудочно-кишечный тракт:

Язык ___________________________________ слизистые полости рта __________________

Состояние зубов (протезы) ________________________________________________________

Живот (форма, асцит) ____________________________________________________________

Пальпация _______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________Рвота __________________________________ Стул ___________________________________

10. Мочевыделительная система:

Мочеиспускание _________________________ Цвет мочи _____________________________

Прозрачность ___________________________ Осадок _________________________________

11. Эндокринная система:

Тип оволосения _________________________ Тип распределения подкожного жирового слоя _____________________________________________________________________________

Признаки акромегалии: да, нет. Гинекомастия: да, нет.

12. Нервная система:

Парезы, параличи ________________________________________________________________

Глазные рефлексы ________________________________________________________________

Сухожильные рефлексы ___________________________________________________________

Менингеальные знаки _____________________________________________________________

Чувствительность _______________________________________________________________

Сон, требуются ли снотворные ____________________________________________________

13. Половая (репродуктивная) система:

Молочные железы _________________________ выделения из сосков ____________________

Половые органы __________________________________________________________________

СЕСТРИНСКИЙ АНАЛИЗ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

№	Дата	Перечень исследований	Норма	Показатели больного
		Биохимический анализ крови
		Общий белок	6,5-6,8 г/л
		Тимоловая проба	До 5 ед.
		Билирубин общий	8,5-20,5 ммоль/л
		АлАТ	0,1-0,68 ммоль/л
		АсАТ	0,1-0,45 ммоль/л
		Диастаза	16-64 ед
		Сахар	3,35-5,55 ммоль/л
		Протромбиновый индекс	93-107%
		Время свертываемости	5-10 мин
		Общий анализ крови
		Гемоглобин	М140-160, Ж120-140
		СОЭ	М1-10, Ж2-15мм/ч
		Тромбоциты	180-320 х 10/л
		Лейкоциты	4-9 х 10/л
		Эритроциты	М4,0-5,1; Ж3,7-4,7
		Посев крови на чувствит. к а/б.
		Общий анализ мочи
		Удельный вес	1012-1022
		Белок
		Сахар
		Микроскопия
		Диастаза мочи	5,6-44,5 ед
		Моча по Нечипоренко
		Моча по Зимницкому
		Посев мочи на чувствит. к а/б.
		Анализ кала на яйца глист
		Анализ кала на дисбактериоз
		Анализ кала на дизгруппу
		Флюорография ОГК
		Рентгенологические исследования
		ЭКГ
		ЭхоКГ
		Ультразвуковые исследования
		Эндоскопические исследования

Подготовка к различным видам исследований

Время суток (часы)

Осуществление сестринского ухода и наблюдение за пациентом

Дата Время суток (часы)

Гигиенические процедуры

Кормление

Смена нательного белья

Смена постельного белья

Изменение положения в постели

Обработка кожи (противопролежневая)

Подача судна

Измерение АД

Измерение температуры тела

Подсчет пульса

Подсчет ЧДД

Нормальный Гиперемия Цвет кожных покровов Бледные Цианоз Желтушные

Контроль диуреза (измерение)

Самостоятельное мочеиспускание

Катетеризация мочевого пузыря

Опорожнение самостоятельно кишечника, слабительные характер стула очистит. клизма

Контроль дренажной жидкости (измерен)

Рана Не вызывает опасений Доложить врачу

Повязка Сухая Влажная (кровь)

Уход за стомой

Дыхательная гимнастика

Беседа с пациентом

Обучение навыкам самоухода

Беседа с родственниками

Обучение навыкам ухода

Зависимые вмешательства

КАРТА СЕСТРИНСКОГО ПРОЦЕССА

Диагноз:___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Сестринский диагноз (проблемы пациента)	Цели сестринского ухода	Планирование Сестринского ухода	Реализация	Оценка эффективности сестринского ухода
Настоящие   Потенциальные     Приоритетные	Краткосрочные:     Долгосрочные:	Краткосрочное:     Долгосрочное:	Независимая:     Зависимая:   Взаимозависимая: