Трепетание и мерцание желудочков

При трепетании и мерцании желудочков отсутствует возбуждение и сокращение желудочков как целого, а имеется только возбуждение и сокращение отдельных мышечных волокон. Эти состояния вызывают прекращение эффективной гемодинамики, т.е. остановку кровообращения. Данные нарушения ритма являются основной причиной внезапной коронарной смерти.

Частота сокращений отдельных мышечных волокон при трепетании от 150 до 300 в 1 минуту, а при мерцании желудочков от 150 до 500 в 1 минуту.

ТРЕПЕТАНИЕ ЖЕЛУДОЧКОВ

Этим термином обозначают очень частую ритмичную, но неэффективную деятельность миокарда желудочков.

На ЭКГ выявляются деформированные и очень широкие пилообразные комплексы , в которых трудно или невозможно выделить комплекс QRS, сегмент S-T и зубец Т. Желудочковые волны крупные, непосредственно переходящие одна в одну. Регистрирующаяся кривая имеет вид синусоиды. Изоэлектрическая линия отсутствует. При длительном трепетании желудочков амплитуда волн уменьшается и трепетание переходит в мерцание желудочков.

МЕРЦАНИЕ(фибрилляция желудочков)

Представляет собой асинхронную, нерегулярную деятельность многочисленных участков миокарда желудочков. Это приводит к прекращению даже минимального кровотока.

Проявляется на ЭКГ полной хаотичностью, нерегулярностью и резкой деформацией желудочковых волн, которые отличаются друг от друга по высоте, форме и ширине. Изолиния отсутствует.

Мерцание и трепетание желудочков могут многократно переходить друг в друга. Мерцание желудочков обычно заканчивается асистолией и на ЭКГ регистрируется изолиния.

НАРУШЕНИЕ ФУНКЦИИ ПРОВОДИМОСТИ (блокады)

Нарушениями проводимости или блокадами сердца называют замедление или полное прекращение проведения импульса по какому-либо участку проводящей системы. Нарушения могут возникать на разных уров-

нях: синоаурикулярном соединении, предсердиях, атриовентрикулярном узле, ножках пучка Гиса, их разветвлениях и в миокарде желудочков. В связи с этим различают несколько видов сердечных блокад: синоаурикулярную, внутрипредсердную, атриовентрикулярную и внутрижелудочковые.

СИНОАУРИКУЛЯРНАЯ БЛОКАДА

Под синоаурикулярной блокадой понимают нарушение проведения импульса от синусового узла к предсердиям.

Причины синоаурикулярной блокады блокады:

1. Импульс не образуется в синусовом узле.

2. Возникший в синусовом узле импульс имеет недостаточную силу для возбуждения предсердий.

3. Предсердия не в состоянии воспринять импульс из синусового узла.

Различают синоаурикулярную блокаду I, II и III степени.

Синоаурикулярная блокада I степени проявляется только замедлением образования импульсов в синусовом узле, при помощи обычной электрокардиограммы она не диагностируется и может быть установлена только при помощи специальных электрофизиологических исследований.

Синоаурикулярная блокада II степени характеризуется тем, что часть импульсов из синусового узла не доходит до предсердий, это приводит к выпадению сокращения предсердий и желудочков, т.е. комплексов QRS.

Выделяют два типа синоаурикулярной блокады II степени:

Первый тип характеризуется тем, что при выпадении одного из сердечных циклов, на ЭКГ появляется пауза, во время которой регистрируется изолиния, которая в 2 раза больше обычной для данного ритма, т.е. интервал R-R в такой паузе практически равен удвоенному предыдущему или последующему интервалу. При выпадении каждого второго синусового импульса возникает выраженная брадикардия с правильным ритмом. Отличить это нарушение от синусовой брадикардии можно в момент исчезновения блокады, когда происходит учащение ритма ровно в 2 раза, или по интервалу Р-Q.

При втором типе блокады происходит постепенное замедление синоаурикулярной проводимости с последующим выпадением импульса (феномен Венкебаха-Самойлова). Для этого типа считается характерным постепенное укорочение интервалов R-R перед выпадением сердечного комплекса, причем интервал R-R появляющихся пауз меньше удвоенного предыдущего или последующего R-R.

Синоаурикулярная блокада III степени или полная синоаурикулярная блокада.

При этой степени блокады отсутствует возбуждение предсердий и желудочков из синусового узла, выпадают зубец Р, комплекс QRS и зубец Т. Возникает асистолия. На ЭКГ регистрируется изолиния, запись которой происходит до

тех пор, пока не начинают действовать центры автоматизма II или III порядка, что проявляется на ЭКГ в виде предсердного, атриовентрикулярного или идиовентрикулярного ритма.

ВНУТРИПРЕДСЕРДНАЯ БЛОКАДА

Внутрипредсердной блокадой называется нарушение проведения импульса по предсердным проводящим путям.

Внутрипредсердная блокада может быть:

- Неполной. О ней свидетельствует расширение зубца Р (>0,12 секунды). При этом часто наблюдается его расщепление. Значительное расширение зубца Р может вызвать удлинение интервала Р-Q, иными словами атриовентрикулярную блокаду I степени, которая носит название межузловой блокады или атриовентрикулярной блокады предсердного типа.

- Полная межпредсердная блокада встречается редко. Для нее характерно полное прекращение передачи импульсов по пучку Бахмана. Это приводит к независимой деятельности правого и левого предсердий, т.е. к двум независимым предсердным ритмам.Правое предсердие (в котором находится синусовый узел) и оба желудочка получают импульсы из синусового узла и сокращаются синхронно, а левое предсердие возбуждается от эктопического водителя ритма. Возникает предсердная диссоциация.

При анализе ЭКГ обнаруживаются на фоне основного ритма добавочные волны левопредсердного происхождения. Часто наблюдается изолированное мерцание или трепетание левого предсердия.

АТРИОВЕНТРИКУЛЯРНАЯ БЛОКАДА

Нарушение атриовентрикулярной проводимости характеризуется задержкой или прекращением проведения импульсов из предсердий через атриовентрикулярный узел, пучок Гиса и его ножки к желудочкам. В связи с чем выделяют предсердную, узловую, стволовую и трифасцикулярную блокады. Первые три протекают с неизмененными комплексами QRS и носят название проксимальных, для четвертой характерна деформация желудочкового комплекса - она называется дистальной.

При атриовентрикулярной блокаде I степени имеется только замедление проведения импульса. На ЭКГ отмечается удлинение интервала P-Q ( > 0,2 ). При атриовентрикулярной блокаде II степени не все предсердные импульсы проводятся к желудочкам, часть из них блокируется на уровне атриовентрикулярного узла или системы Гиса - Пуркинье. На ЭКГ - периодическое выпадение комплексов QRS. Атриовентрикулярная блокада III степени - это полная атриовентрикулярная блокада, когда ни один предсердный импульс не проводится к желудочкам. На ЭКГ отмечается атриовентрикулярная диссоциация - независимые сокращения предсердий и желудочков.

Различают два варианта атриовентрикулярной блокады II степени. При типе I (Мобитц-I) наблюдается прогрессивное удлинение интервала P-Q перед выпадением комплексов QRS, происходит постепенное замедление атриовентрикулярного проведения вплоть до полного блокирования одного или нескольких предсердных комплексов.

При атриовентрикулярной блокаде II степени типа II (Мобитц-II) интервал P-Q остается стабильным. Происходит

внезапное блокирование проведения предсердных комплексов.

При полной атриовентрикулярной блокаде уровень нарушения проводимости ориентировочно определяется по ширине желудочковых комплесков и частоте сокращений желудочков. Комплексы QRS нормальной ширины могут быть только при блокаде на уровне атриовентрикулярного узла или пучка Гиса.

ВНУТРИЖЕЛУДОЧКОВЫЕ БЛОКАДЫ

Проводящая система желудочков представлена пучком Гиса, который делится на две ножки: левую и правую. Левая ножка в свою очередь состоит из двух ветвей: передней и задней. Исходя из этого, внутрижелудочковые блокады в зависимости от количества пораженных ветвей подразделяются на: моно- , би- и трифасцикулярные блокады.