Синдромы двигательных нарушений.

Кататонический синдром определяется возбуждением (кататоническое возбуждение) или обездвиженностью (кататонический ступор). Чаще возбуждение предшествует ступору. Вначале кататоническое возбуждение носит патетический характер: повышенно-восторженное настроение, высокопарная речь, размашистые, преувеличенно-выразительные движения. Больные то бессмысленно противодействуют (негативизм), то выполняют все, к чему их принуждают или о чем просят (пассивная подчиняемость). При нарастании возбуждения появляется дурашливость: больные принимают неестественные позы, кувыркаются, паясничают, гримасничают, кривляются; характерны неуместные

118 Раздел П. Общие вопросы психиатрии

грубые шутки и бессмысленный смех (гебефреническое возбуждение). Более глубокая степень расстройств — импульсивное возбуждение, внезапное совершение действий, не имеющих отношения к предшествующему поведению: больные набрасываются на окружающих, бегут не разбирая пути, рвут одежду и т. д. Их речь состоит из повторения одних и тех же слов или фраз (вербигерация); повторяются слова, произносимые окружающими (эхолалия). В тяжелых случаях возбуждение хаотично, состоит лишь из отдельных компонентов двигательных актов. Появляются простейшие движения — ползание, хватание, раскачивание корпусом. Речь может исчезнуть совсем.

Кататонический ступор определяетсяневозможностью получить от больного ответы (мутизм) и обездвиженностью с мышечным напряжением. Больные не реагируют ни на внешние раздражители, ни на собственное состояние. Они подолгу могут находиться в одной и той же, зачастую неудобной позе. При определенной интенсивности мышечного напряжения больные сохраняют приданное их конечностям или туловищу положение — восковая гибкость (ступор с явлениями восковой гибкости). Иногда, напротив, они оказывают молчаливое сопротивление попыткам накормить, сменить одежду, помыть и т. д. (ступор с негативизмом). В наиболее тяжелых случаях больные с закрытыми глазами лежат неподвижно в неестественной позе. Все их мышцы резко напряжены (ступор с оцепенением).

Неполная обездвиженность с частичным мутизмом, пассивной подчиняемостью или легким негативизмом называется субступором.

Депрессивный ступор возникаетна высоте депрессивного аффекта. Выражение лица и поза всегда отражают внутреннее состояние больного. Отсутствуют негативизм и восковая гибкость. Умелым расспросом у больного всегда можно получить хотя бы односложные ответы и соответственно представление об имеющихся расстройствах.

Психогенный ступор можетсопровождаться полной обездвиженностью и мутизмом. Ему часто сопутствуют резкие вегетативные симптомы, связанные с повышением тонуса симпатической нервной системы. При разговорах, касающихся психотравмирующей ситуации, у больного нередко изменяется выражение лица.

Галлюцинаторный ступор — состояние непродолжительной обездвиженности, возникающее на высоте галлюцинаторных

119 Глава 10. Симптоматология психических заболеваний

расстройств, в первую очередь вербальных галлюцинозов. При обшей неподвижности меняющееся выражение лица отражает содержание обманов восприятия.

Синдромы помрачения сознания— преходящие, кратковременные (часы, дни, изредка недели) нарушения психической деятельности, для которых характерно сочетание таких признаков, как частичная или полная отрешенность от окружающего; различные степени дезориентировки в месте, времени и окружающих лицах; нарушение мышления с частичной или полной невозможностью правильных суждений; полное или частичное запамятование происходивших событий.

Оглушение — помрачениесознания с обеднением психической деятельности. При его легких степенях преобладают вялость и пассивность, движения замедленны, речь обеднена. Больным трудно сосредоточиться, дать нужный ответ, о чем-либо спросить. Они плохо осмысливают происходящее. Настроение безразличное или с оттенком беспечности. При выраженном оглушении с трудом понимаются даже простейшие вопросы; ответы неточны, односложны или совсем отсутствуют. Больные находятся в дремотном (сомнолентном) состоянии. Окружающие не привлекают их внимания. При дальнейшем нарастании оглушенности возникает сопор — глубокий, патологический сон, при котором нередко отсутствуют реакции даже на физические раздражения (уколы и т. п.), а затем может развиться кома, во время которой нарушаются дыхание, сердечная и рефлекторная деятельность.

Делирий (делириозный синдром) — галлюцинаторное помрачение сознания с преобладанием истинных зрительных галлюцинаций и иллюзий, образного бреда, двигательного возбуждения. Это самая частая форма помрачения сознания. В продроме отмечаются: наплывы образных сценоподобных воспоминаний, настроение крайне изменчиво (восторженность, раздражительная капризность, беспокойство, подавленность, судорожная веселость), неусидчивость, гиперэкспрессивные двигательные реакции. При развернутом делирии наблюдается наплыв зрительных, в Ряде случаев сценоподобных галлюцинаций, разнообразные зрительные иллюзии и парейдолии. Больные много двигаются, живо реагируя на появление обманов восприятия. Иногда у них возникает резкое двигательное возбуждение в виде защиты или бегства. Высказывания отрывочны, непоследовательны, иногда состоят лишь из отдельных слов или выкриков. Настроение из-

120 Раздел II. Общие вопросы психиатрии

менчиво: тревожное любопытство, плаксивость, склонность к шуткам сменяются страхом и паникой, которые преобладают Характерно наличие бредовых высказываний, отражающих содержание зрительных галлюцинаций (галлюцинаторный бред) Могут возникать слуховые, тактильные, обонятельные галлюцинации, расстройства схемы тела. Сознание своего «я» сохранено, но в обстановке больные ориентированы ложно (пребывая в больнице, считают, что находятся на работе среди сослуживцев, и т. д.). Периодически возникают так называемые светлые промежутки, во время которых расстройства или исчезают, или значительно ослабевают в своей интенсивности. При углублении помрачения сознания галлюцинации, иллюзии, бред и другие расстройства ослабевают, а начинает преобладать двигательное возбуждение со стереотипными действиями в форме обыденных привычных поступков, иногда имеющих отношение к профессии, — профессиональный делирий (бред занятий). Интенсивность делириозных расстройств усиливается к вечеру и ночью. Воспоминания о периоде помрачения сознания отрывочны, иногда наблюдается полная амнезия.

Онейроид (онейроидный синдром) — сновидное, грезоподобное, фантастически-бредовое помрачение сознания. Вначале существует иллюзорное восприятие окружающего, сочетающееся с фантастическими представлениями. При развернутом, полном онеироиде происходит наплыв непроизвольно возникающих в сознании ярких и фантастических зрительных псевдогаллюцинаций, которые то полностью овладевают сознанием больного, и он не замечает окружающего, то причудливо сочетаются с отдельными картинами окружающей обстановки. Преобладает заторможенность, реже, на короткие периоды возникает возбуждение. Характерен внешний облик больных, который психиатр XIX в. Вильгельм Гризингер описывал так: «Они безмолвны, бездеятельны, почти неподвижны, и только взгляд, в котором попеременно возникает восторг, отрешенность, страх или обращенное внутрь себя изумление, свидетельствует о том, что с ними происходит что-то необычное». Позже, по прошествии психоза, больные рассказывают, что в те периоды они были свидетелями и действующими лицами грандиозных событий настоящего или далекого, иногда доисторического прошлого (межконтинентальные и межпланетные путешествия, картины средневековых или атомных войн, гибель миров или их возрождение). Рассказы о пережитом могут быть отрывочны, но неред-

121 Глава 10. Симптоматология психических заболеваний

представляют собой длинные, изобилующие деталями повествования.

Аменция (аментивный синдром) — помрачениесознания с преобладанием бессвязного (инкогерентного) речедвигательного возбуждения и растерянности. Речь состоит из отдельных, не связанных по смыслу слов. Их произносят тихо, громко, выкрикивая, нараспев. Некоординированное двигательное возбуждение происходит на очень ограниченном пространстве. Лица больных выражают недоумение. Они однообразно и беспорядочно мечутся. Иногда двигаются только руки: что-то перебирают, тянут, ощупывают. У больных легко наступает утомление, и они на время замолкают, находясь в сознании, близком к прострации. Аменция может сопровождаться отрывочными бредовыми идеями и галлюцинациями. Характерна полная амнезия психотического периода. Продолжительность аменции — от нескольких дней до недели.

Сумеречное помрачение сознания. Развивается внезапно, обычно непродолжительно (минуты, часы, иногда дни), столь же внезапно исчезает, сменяясь чаще всего глубоким сном. Иногда отмечается только глубокая дезориентировка всех видов (в месте, времени, собственной личности) с сохранностью привычных автоматизированных движений, в связи с чем больные могут даже не привлечь к себе внимание окружающих. Это простая форма сумеречного помрачения сознания. Если при этом больные непроизвольно блуждают, то говорят об амбулаторном автоматизме. В других случаях отмечается речедвигательное возбуждение, страх, злоба, устрашающего содержания зрительные галлюцинации, бредовые высказывания. Находящийся в таком состоянии больной может совершить необычно жестокие акты агрессии. Позже следует либо полная амнезия психотического эпизода, либо сохраняется смутное воспоминание отдельных бывших расстройств, которые затем забываются (ретардированная амнезия). Встречаются сумеречные состояния сознания, при которых сохраняется элементарная ориентировка в месте, окружающих людях. С такими больными можно вступить в разговор, получить некоторые ответы. Это ориентированные сумеречные состояния сознания. После их исчезновения может наблюдаться полная амнезия.

Патологические просоночные состояния («опьянение сном») — разновидность сумеречного помрачения сознания. Они имеют важное судебно-психиатрическое значение. Возникают при замед-

122 Раздел II. Общие вопросы психиатрии

ленномпробуждении от глубокого сна, сопровождаемого яркими, в том числе и кошмарными, сновидениями. В этих случаях прежде всего от сонного торможения освобождаются структуры мозга, имеющие отношение к движениям, в то время как высшие психические функции, составляющие сознание, еще находятся в той или иной степени торможения. У полупробудившегося человека остаются сновидения, воспринимаемые им как действительность. Они переплетаются с неправильным восприятием окружающего. Возникает страх — и совершаются соответствующие патологическим переживаниям опасные для окружающих поступки. Патологические просоночные состояния заканчиваются сном. В памяти могут сохраниться обрывки бывших сновидений.

Нередко вместо понятия «состояние помрачения (изменения) сознания» психиатры используют в качестве его синонима понятие «спутанность сознания». Употребление последнего наиболее правильно в тех случаях, когда возникают интенсивно выраженные психические расстройства, которые как бы заполняют сознание больного и нарушают тем самым его правильную ориентировку в месте, времени, окружающем. Чаще всего о спутанном сознании говорят при наличии интенсивного слухового галлюциноза, маниакального и выраженного кататонического возбуждения. Здесь правомерно употреблять такие выражения, как «галлюцинаторная спутанность», «маниакальная спутанность», «кататоническая спутанность».

Состояния помрачения сознания и состояния спутанности сознания определяются одновременным нарушением рационального познания (утратой способности отражения внутренних связей, явлений действительности) и нарушением чувственного познания. Происходит полное нарушение познавательного процесса, отсутствующее при других психопатологических расстройствах, когда обычно нарушается в той или иной мере только одна из сторон познания.

Припадки(пароксизмы) — внезапноразвивающиеся непродолжительные (транзиторные) состояния помрачения сознания различной глубины (вплоть до полной его утраты), сочетающиеся с двигательными нарушениями, в первую очередь в форме различных судорог.

Большой эпилептический припадок. При нем развитие нарушений происходит в определенной последовательности. Припадку может предшествовать продром — общее недомогание, разбитость, головные боли, изменение настроения, продолжающиеся

123 Глава 10. Симптоматология психических заболеваний

часы, сутки. Собственно припадок нередко начинается с ауры (см. гл. 17). Во время ауры больные не воспринимают окружающее, но содержание ауры остается в памяти. У каждого больного отмечается одна и та же форма ауры. Иногда припадок ограничивается только этим расстройством. Обычно же вслед за аурой развивается тоническая фаза припадка, сопровождаемая мгновенной утратой сознания. Из-за тонического сокращения всех мышц больной валится как подкошенный. Нередко при этом он издает крик или стон и при падении может нанести себе тяжелые и опасные для жизни телесные повреждения. Тонические судороги продолжаются и после падения. Руки и ноги вытягиваются, приподнимаются несколько вверх, челюсти сжимаются, зубы стискиваются, дыхание прекращается. Вначале лицо бледнеет, но через мгновение синеет. В ряде случаев происходит непроизвольное мочеиспускание или дефекация. Тонические судороги продолжаются не более одной минуты. Затем возникает клоническая фаза, появляются клонические судороги — прерывистые сокращения мышц конечностей, туловища, шеи. Их частота на протяжении нескольких минут сходит на нет, и возникает мышечное расслабление. Во время клонических судорог отмечается хриплое дыхание, выделение слюны, которая может быть окрашена кровью из-за возникающих во время тонических судорог прикусов языка или слизистой оболочки щек. Постепенно исчезает синюшность лица. Вслед за клоническими судорогами возникает кома, сменяющаяся сопором. Далее наступает сон или же постепенно проясняется сознание. О самом припадке воспоминаний не остается, но о том, что он был, больные судят на основании последующей разбитости, головных болей, болей в теле, ушибов. Если большой судорожный припадок ограничивается какой-нибудь одной фразой судорог или же они не выражены в своих проявлениях, то говорят об абортивных припадках.

Припадки Джексона (частичные эпилептические припадки) встречаютсяпри симптоматической эпилепсии в тех случаях, когда очаг поражения локализуется в височной доле или в близлежащих областях. Припадок начинается с тонических или клонических судорог одной половины тела, захватывающих вначале пальцы рук или ног. Глазные яблоки, голова и туловище поворачиваются при этом в одну сторону (адверзивный припадок), дознание утрачивается только на высоте припадка, когда судороги распространяются и на другую половину тела.

124 Раздел II. Общие вопросы психиатрии

Диэнцефальные (вегетативные) припадки характеризуютсявнезапным появлением озноба, тахикардии, потливости, слюнотечения. Лицо бледнеет или краснеет. Повышается артериальное давление. У больных появляются ощущение шума в ушах, головокружение, чувство дурноты. Характерен выраженный страх, резкая слабость. Продолжительность припадка — от нескольких минут до 1-2 часов. В конце может возникнуть позыв на мочеиспускание, дефекацию, чувство голода или жажды.

Истерический припадок сопровождаетсядвигательными расстройствами без судорожного компонента. Возникает после волнений и иных психогенных моментов. Падение больного происходит постепенно. Часто больные просто оседают на пол. Двигательные расстройства проявляются в ритмичных и размашистых движениях рук и ног в плечевых и тазобедренных суставах с одновременным приподниманием и опусканием тела. Часто во время припадка больные начинают кататься, выгибаться, опираясь только на голову и пятки («истерическая дуга»), кусать руки, рвать волосы, разрывать одежду. Припадок может сопровождаться криками, рыданиями, скрежетом зубов. Глазные яблоки обычно закатываются, что нередко делает невозможным проверить реакцию зрачков на свет. Присутствие посторонних людей всегда усиливает проявления истерического припадка, делает его более продолжительным — до часа и более. Резкие внешние воздействия (болевые, обливание холодной водой и т. п.) могут прервать припадок. Воспоминания о периоде припадка фрагментарны. После припадка чаще всего больные испытывают разбитость.