Общие механизмы печеночной энцефалопатии
Рис.40
В относительно легких случаях энцефалопатия проявляется ухудшением интеллектуальных способностей, тремором конечностей, атаксией, ригидностью мускулатуры. При более тяжелом течении неврологические нарушения нарастают: появляются патологические рефлексы, сонливость, сумеречное состояние сознания, вплоть до его потери при терминальной интоксикации ЦНС - азотемической комы.
Наиболее характерными сердечнососудистыми нарушениями, в относительно легких случаях, являются артериальная гипертензия и тахиаритмии, а в более тяжелых – миокардиодистрофия со снижением инотропизма миокарда, гипотензия и расстройства микроциркуляции.
Наиболее яркие эндокринные нарушения связаны с ослаблением инактивации альдостерона и проявляются интерстициальными отеками и асцитом. Снижение детоксикации паратгормона проявляется артрозами и патологическими переломами, а половых гормонов – феминизацией у мужчин и гирсутизмом у женщин.
Токсический блок купферовских клеток (печеночных макрофагов) подавляет их фагоцитарную активность, что ослабляет резистентность организма к инфекционным факторам. Незавершенный макрофагальный фагоцитоз способствует развитию аллергических и аутоаллергических процессов, как в самой печени, так и в других органах и системах. Это обстоятельство связано с тем, что 95% всех антигенов организма инактивируются СФМ печени. Для тяжелой печеночной токсемии также характерно повреждение почек и развитие почечной недостаточности, эрозивное поражение кишечника, гемолиз эритроцитов, лихорадка.
Нарушения детоксикации лекарственных веществ нередко сопровождается их кумуляцией (хинин, морфин, барбитураты, сердечные гликозиды и др.) или появления ядовитых метаболитов, что требует коррекцию доз, интервалов введения, отмены и замены препаратов.
Одним из ранних признаков печёночной недостаточности является желтуха - прокрашивание слизистых и кожи метаболитом гемоглобина билирубином. При гепатоцеллюлярной форме она, в большей степени, обусловлена неметаболизированным (свободным и липофильным) токсичным «селезеночным» билирубином, кот, поражая нейроны ЦНС (билирубиновая энцефалопатия), вносит свой вклад в развитие печеночной энцефалопатии. При холестатической форме печеночной недостаточности детоксикация билирубина страдает в меньшей степени, и развитие желтухи опосредуется, преимущественно глюкуронидизированным (гидрофильным) и малотоксичным «печеночным» билирубином. Он легко и массивно поступает в мочу, придавая ей цвет «темного пива».
Нарушения белковосинтетическойфункции печени проявляются:
◊- гипоонкическими интерстициальными отеками из-за снижения синтеза плазменных альбуминов и гипоальбуминемии;
◊- геморрагическим синдромом из-за тотального снижения синтеза печеночных факторов свертывания крови при гепатонекрозе и витамин К-зависимых факторов (протромбин и др.) при холестазе.
◊- гипергаммаглобулинемией (при аутоаллергических процессах в печени) из-за повышения синтеза g-глобулинов печеночными макрофагами;
◊- аминоацидемией – качественного и колическтвенного увеличения содержания свободных аминокислот в крови;
◊- аминоацидоурией – повышенного выведения аминокислот с мочой;
◊- повышение содержания в крови аминотрансфераз - печеночных клеточных ферментов – маркеров повреждения гепатоцитов;
◊- увеличением остаточного азота мочевины, аминокислот и аммиака в крови. Повышение последнего свидетельствует о поражении 80% гепатоцитов и более.
Характерным нарушением углеводного обмена при печеночной недостаточности является гепатогенная гипогликемия, обусловленная исчезновением запасов гликогена.
Расстройства жирового обмена базируются на трех основных факторах:
◊- снижение переваривания и всасывания пищевых липидов при холестазе, что проявляется стеатореей и осмотической диареей;
◊- нарушениях синтеза и окисления триглицеридов, фосфолипидов, липопротеидов и холестерина, которые накапливаясь в гепатоцитах, вызывают жировой гепатоз (жировую дистрофию, жировую инфильтрацию), усугубляющий первичное повреждение органа;
◊- увеличение образования кетоновых тел и развитии кетоацидоза.
Водно-электролитныенарушения при печёночной недостаточности проявляются отёками и скоплением жидкости в брюшной полости - асцитом. Патогенез печёночных отёков обусловлен тремя факторами:
1. задержкой натрия в организме из-за пониженной инактивации альдостерона;
2. снижением онкотического давления плазмы крови вследствие уменьшения белковосинтетической функции;
3. повышением капиллярной проницаемости из-за дефицита витамина К.
В возникновении асцита, помимо указанных факторов, большое значение имеет портальная гипертензия, которая развивается в результате сдавления сосудистой сети печени воспалительным экссудатом.
Нарушения обмена витаминов при печеночной недостаточности характеризуются:
♦- уменьшением всасывания жирорастворимых витаминов - А, D, Е, К при холестатической форме патологии;
♦- нарушением образования их активных форм в печени (например, ретинола из каротина, пиридоксальфосфата и др.);
♦- нарушением их депонирования в печени (например, цианокобаламина, фолиевой и никотиновой кислот и др.).
Последствиями этих нарушений могут быть различные варианты гиповитаминозов.
Различают малую, среднюю и тяжелую степень печеночной недостаточности, клинические характеристики которых зависят от особенностей и массива альтерации гепатоцитов, а также от степени функциональных нарушений организма.
Острые гепатиты
Острые гепатиты вызываются гепатотропными вирусами (А, В, С, D, Е), гепатотропными ядами (тетрахлорметан, бензол, мускарин, фосфорганические инсектициды), некоторыми лекарственными средствами (фенацетин и др.), алкоголем. Их общей и наиболее характерной чертой является первичная гепатоцеллюлярная альтерация.
Острый алкогольный гепатит встречается у запойных пьяниц после периода резко повышенного потребления спиртных напитков и характеризуется строгой зависимостью между степенью поражения печени и дозой алкоголя. Второй его чертой является полная обратимость болезни на начальной и, нередко, развёрнутой (но не терминальной) стадии, при условии полного воздержания от употребления алкоголя. Третьей его особенностью является полная неэффективность лечения, если оно проводится на фоне продолжающегося употребления яда. Патоморфология алкогольного гепатита проявляется участками некроза в перицентральных зонах с отложением алкогольного гиалина (тельца Маллори) в непогибших гепатоцитах. Основные симптомы: тошнота, рвота, боль в животе, желтуха и лихорадка не являются специфичными и могут наблюдаться при любой гепатобилиарной патологии. Течение заболевания может варьировать от безжелтушного и бессимптомного до тяжелого с асцитом и печеночной энцефалопатией.
Повторные атаки острого алкогольного гепатита приводят к хронизации процесса, в основе которого лежит портальный фиброз, часто в сочетании с жировой дистрофией гепатоцитов. В случае продолжения употребления алкоголя у половины больных через несколько лет (у трети - через 3 года) развивается цирроз печени.
Токсическиегепатиты, в том числе и лекарственные, в большинстве своем являются гепатонекротическими. Тяжесть патологии зависит от дозы яда, а степень проявления может колебаться от легкой до комы.
Принципы терапии первоначально состоят из нейтрализации ядов (антидототерапия) и выведения их из организма. В дальнейшем - полноценное питание (в том числе парентеральное), витаминотерапия (В12, В6), гепатопротекторы.
Вирусные гепатиты вызываются различными возбудителями с характерным для паразита способом заражения, течением и осложнением (Табл.11).