История настоящего заболевания

(Anamnesis morbi)

В этом разделе подробно описывают начала, течение и развитие настоящего заболевания от первых его проявлений до момента осмотра больного врачом. Следует указать, какое лечение проводилось в разных учреждениях и какова его эффективность.

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ

(Anamnesis vilae)

В этот раздел заносят краткие биографические сведения в хронологическом порядке, начиная с рождения больного до поступления его в больницу: место рождения и семья, в которой родился больной: развитие в раннем возрасте, детство: умение в школе: начало самостоятельной трудовой жизни и дальнейший трудовой анамнез.

Менструации, замужество, беременность, роды, аборты, сведения о муже (жене)

Перенесенные заболевания.

Условия труда и быта в последний период времени: а) условия труда: детальная характеристика профессии, гигиенические условия и режим труда;

б) жилищные условия; в) характеристика питания, его регулярность.

Злоупотребление алкоголем, табаком, наркотиками.

Наследственность: наличие в семье сифилиса. Психических заболеваний, болезней обмена, гемофилии, туберкулеза, злокачественных новообразований, алкоголизм.

НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ

(Status praesens)

Общий осмотр

Оценка общего состояния больного: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое. Температура тела.

Сознание: ясное, неясное, ступор, сопор, кома.

Осмотр лица, волос.

Положение больного: активное, пассивное, вынужденное.

Телосложение (habitus), конституция, рост, вес, походка.

Видимые слизистые оболочки и кожные покровы: окраска (бледная, желтушная, розовая, землистая, синюшная), пигментация, депигментация (vitiligo, leicoderma), расчесы, геморрагии, рубцы, высыпания, ксантомы, эластичность, влажность. Подкожно-жировая клетчатка, ее развитие: умеренное, слабое, чрезмерное. Наличие пастозности и отеков; характеристика отеков: их локализация и распространенность – общие, местные.

Лимфатические узлы: пальпация подчелюстных, шейных над - и подключичных, локтевых, подмышечных, паховых узлов. При их увеличении величины, консистенции, болезненности, подвижности, сращения их между собой и кожей.

Мышцы: степень их развития – умеренное, слабое, хорошее.

Суставы: изменение конфигурации, припухлость, болезненность и хруст при активных и пассивных движениях.

Кости: деформации, болезненность при ощупывании, утолщение концевых фаланг пальцев рук и ног («барабанные палочки»). Состояние ногтей (ломкость, исчерченность, «часовые стекла»).

СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Жалобы

Кашель: время появления, сила, длительность, сухой, с мокротой.

Мокрота: время появления, количество, характер, цвет, запах, примесь крови. Зависимость отделения мокроты от положения больного.

Боли в грудной клетке: интенсивность, характер, иррадиация, связь с дыханием и кашлем.

Одышка: характер, время возникновения, частота появления, продолжительность и количество.

Повышение температуры.

Осмотр

Нос. Гортань. Характер голоса: охриплость, афония.

Высыпания лихорадки (herpes)

Характер дыхания (носом, ртом), свободное дыхание, затрудненное.

Форма грудной клетки, ее симметричность, деформация, окружность. Тип дыхания. Число дыханий в одну минуту. Дыхательная экскурсия грудной клетки.

Венозные коллатерали грудной стенки.

Пальпация

Определение резинстентности грудной клетки.

Выявление болезненных областей. Определение голосового дрожания.

Перкуссия

Сравнительная перкуссия – характер перкуторного звука на симметричных участках грудной клетки: легочный, тимпанической, притупленный, тупой, коробочный.

Топографическая перкуссия: определение верхней границы легких – высота верхушек легких спереди над ключицами (в сантиметрах); сзади – по отношению к остистому отростку седьмого шейного позвонка, определение нижней границы легких по всем вертикальным линиям грудной клетки (слева исследование производится начиная с передне - подмышечной линии). Определение подвижности нижнего края легких по средне и задне – подмышечным линиям с обеих сторон грудной клетки.

Аускультация

Характер дыхания на симметричных участках обоих легких: везикулярное, ослабленное, усиленное, отсутствие дыхания. Дыхание жесткое, бронхиальное, амфорическое.

Хрипы: сухие (свистящие, жужжащие), влажные (мелко -, средне -, крупнопузырчатые, звонкие, не звонкие).

Крепитация. Шум трения плевры. Плевроперикардиальные шумы. Бронхофония на симметричных местах грудной клетки.

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА

Жалобы

Одышка, ее характер и время появления

Сердцебиения.

Перебои.

Боли в области сердца и за грудиной, их характер, продолжительность, иррадиация.

Кровохарканье.

Отек.

Осмотр

Осмотр шеи: видимое увеличение щитовидной железы. Состояние вен и артерий, патологическая пульсация («пляска» каротид, положительный венный пульс и т.д.).

Осмотр области сердца (выявление сердечного горба и патологической пульсации в области сердца), верхушечный толчок и его свойства, сердечный толчок, его местоположение.

Пальпация

Пальпация верхушечного и сердечного толчка; их характеристика (локализация, сила, распространенность и т.д.).

Определение систолического и диастолического дрожания (вибрация грудной клетки – «кошачье мурлыканье»)

Перкуссия

Определение относительной тупости сердца: правой, левой и верхней границ. Размеры поперечника относительно тупости сердца в сантиметрах.

Конфигурация сердца.

Определение абсолютной тупости сердца: правой, левой и верхней границ.

Размеры поперечника сосудистого пучка.

Аускультация

Тоны сердца: громкие, приглушенное, глухие.

Детальная характеристика тонов, сердца: а) изменение тонов; 1) ослабление 1 и 2 тона; 2) усиление 1 и 2 тона; б) изменение 1 тона (ослабление, усиление); в) изменения 2 тона (ослабление, усиление); г) расщепление и раздвоение 2 тона; д) ритм перепела.

Нарушения ритма сердца: тахикардия, брадикардия, экстрасистолия, мерцательная аритмия.

Шумы и их характеристика: отношение к фазам сердечной деятельности (систолический, диастолический и т.д.), характер (дующий, пилящий, музыкальный и т.д. ), сила (резкий, слабый), продолжительность (длинный, короткий), нарастающий, убывающий. Место наилучшего выслушивания шумов (верхушка сердца, аорта, легочная артерия основание очевидного отростка, точка Боткина). Проводимость шумов. Изменение шумов в зависимости от положения больного. Шум трения перикарда. При наличии недостаточности клапана аорты выслушивание на бедренной артерии двойного тона Траубе и двойного шума Дюрозье.

ИССЛЕДОВАНИЕ СОСУДОВ, СВОЙСТВА ПУЛЬСА.

Состояние сосудистой стенки периферических артерий: эластичность, видимая пульсация.

Свойства пульса лучевых артерий: а) асинхронность (pulsus differens), частота (pulsus freguens rarus), ритм (pulsus regularis, irregularis), напряжение (pulsus durus, mollis), наполнение (pulsus magnus, parvus), характер пульсовой волны (pulsus celer, tardus), дефицит пульса.

Исследование пульса на Temporalis, dorsalis pedis, poplitea, femoralis.

Исследование вен нижних конечностей. Варикозное расширение вен.

Определение артериального и венозного кровяного давления.

Выявление капиллярного пульса при недостаточности клапана аорты.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

Жалобы

Боли в полости рта.

Горечь во рту.

Запах изо рта.

Глотание (свободное, затрудненное, невозможное, болезненное).

Кровотечения из пищевода.

Боли: локализация, характер, зависимость от приема пищи, продолжительность, иррадиация, средства, способствующие облегчению болей.

Рвота: время появления и характер рвотных масс.

Диспепсические явления: тошнота, изжога, отрыжка.

Аппетит (хороший, плохой, извращенный, отвращение к пище).

Жажда (количество выпитой жидкости).

Похудание.

Метеоризм.

Кишечные кровотечения

Стул: поносы, запоры, характер испражнений.

Осмотр

Осмотр полости рта. Язык: окраска, влажность, характер и выраженность сосочкового слоя, наличие налетов, глоссита трещин, язв.

Состояние зубов: пошатывание, кариозные изменения, протез и т.д.

Десны: окраска, разрыхленность, изъявления, некрозы.

Состояние мягкого и твердого неба: окраска, налеты и т.д.

Небные миндалины.

Осмотр живота. Форма живота, участие в дыхании, асимметрия, наличие венозных коллатералей, видимая перистальтика желудка и кишечника.

Измерение окружности живота на уровне пупка.

Пальпация

Поверхностная, ориентировочная пальпация; определение болезненности и напряжения брюшных мышц (мышечная защита). Выявление грыж и расхождения прямых мышц живота.

Методическая, глубокая, скользящая пальпация по Образцову – Сложеска. Порядок пальпации: сигмовидная кишка, слепая, конечный отросток. Подвздошной, червеобразный отросток, поперечно-ободочная кишка, желудок, печень, селезенка, поджелудочная железа, почки. Характеристика различных отделов толстого кишечника: расположение, болезненность, подвижность, гладкость. Плотность, эластичность, толщина, урчание.

Определение нижней границы желудка (больной кривизны) пальпацией, перкуссией, аускультаторной перкуссией и методов выявления шума, плеска.

Перкуссия

Характер перкуторного звука: тимпанический, притупленно-тимпанический, тупой.

Определение свободной жидкости в брюшной полости методами перкуссии и флюктуации.

Аускультация

Выслушивание перистальтики кишечника.

ПЕЧЕНЬ

Жалобы

Боли в правом подреберье (постоянные или в виде приступов).

Желтуха.

Увеличение размеров живота.

Обесцвеченный кал и появление темной мочи

Осмотр области печени

Наличие диффузного или ограниченного выбухания; пульсация.

Перкуссия

Определение границ печени по М.Г. Курлову: верхней границы по правой среднеключичной линии; нижней – по правой среднеключичной и срединной линиям. Граница печени по левой реберной дуге.

Пальпация

Край печени: круглый, мягкий, плотный, болезненный, безболезненный.

Поверхность печени: гладкая, бугристая, зернистая

Измерение печени по М.Г. Курлову: по среднеключичной линии, срединной линии в левой реберной дуге.

Аускультация

Выслушивание шума трения брюшины

ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ

Осмотр области желчного пузыря. Пальпация поверхностная и глубокая области желчного пузыря; при его увеличении определение размеров, консистенции, болезненности. Определение болезненных зон и точек.

СЕЛЕЗЕНКА

Жалобы

Боли в левом подреберье.

Осмотр области селезенки.

Наличие диффузного или ограниченного выбухания.

Перкуссия

Измерение поперечника и продольного размера селезенки.

Пальпация

Характеристика края селезенки: тонкий, округлый, мягкий, плотный, болезненный, безболезненный. Поверхность: гладкая, бугристая.

Аускультация

Выслушивание шума трения брюшины.

ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА