Vi. хирургия грудной и брюшной полости

Спинальные осложнения могут появляться сразу после операций на­грудной и брюшной полости.

Оперативные вмешательства на грудной клетке.Резекция легких или торакопластика, сопровождающиеся выключением одной или нескольких, межреберных артерий, иногда являются причиной грозных спинальных осложнений. Наиболее опасная зона расположена между IX грудным и II поясничным позвонком, особенно слева, где чаще всего начинается ар­терия поясничного утолщения. L. Rouques и A. Passelecq (1957) описали одно наблюдение синдрома Броун-Секара после торакопластики.

Симпатэктомии в грудном и поясничном отделах.Случаи размягче­ния спинного мозга в поясничной и грудной областях наблюдались после операции по методу Smithwick. R. Rubio (1952) опубликовал 3 случая параплегии после симпатэктомии по поводу артериальной гипертонии. W. В. Mosberg, Н. С. Voris и J. Duffey (1954) описали 9 аналогичных наблюдений, из которых одно наблюдение было собственным, а остальные были сообщены Basset и Рорреп. Р. N. Nathan (1956) добавил новое наб­людение. R. F. Shallat и Т. Е. Klump (1971) наблюдали один случаи пос-

ле двусторонней пояснично-грудной симпатэктомии; они проанализирова­ли также 13 сходных ранее опубликованных случаев.

Клиническая картина складывается из вялой параплегии и чувстви­тельных нарушений, верхняя граница которых проходит через D10—D12. Изменения спинного мозга заключаются в ишемическом некрозе, захва­тывающем центральный бассейн пояснично-грудной области. Некроз возникает в результате перевязки межреберной или поясничной артерии, от которой отходит артерия поясничного утолщения. Чаще всего осложне­ния являются следствием левосторонней симпатэктомии, так как артерия поясничного утолщения отходит преимущественно с этой стороны. Воз­можно, определенную роль играет сосудистый фон больных, оперирован­ных по поводу артериальной гипер- или гипотонии, которые могут обост­риться после операции. Эти функциональные факторы, конечно, не име­ют основного значения.

В заключение надо сказать, что во время операций на грудной я брюшной полостях следует помнить о наличии опасной зоны васкуляри-зации спинного мозга между D8 и L2. Выключение аорты, перевязка меж­реберной или поясничной артерии в этой области, особенно слева, с боль­шой долей вероятности могут быть причиной параплегии, обусловленной ишемическим некрозом. Таким образом, предпочтительно проводить вме­шательство справа и при необходимости пересекать артерии как можно дальше от аорты, после отхождения дорсоспинальной артерии.

Местная, грудная, или поясничная анестезия. Было описано некото­рое количество тяжелых спинальных осложнений, возникших после мест­ного обезболивания в грудной или поясничной области (D. Moore, 1953; J. Bauman, G. Picard-Leroy, 1954). Параплегия в этих случаях появлялась внезапно, в начале или в течение инъекции. Причиной считается токсич­ность обезболивающего вещества. Проникновение его в перимедуллярное пространство происходит через сосуды. Это доказано двумя патологоапа-томическими исследованиями случаев миеломаляций.

Б. ПОРАЖЕНИЕ ПОДКЛЮЧИЧНОЙ И ПОЗВОНОЧНОЙ АРТЕРИЙ

Поражение подключичной артерии редко является причиной спиналь­ных нарушений.

G. Boudin, В. Pepin, J. Barbizet и С. Lapram (1959) сообщили об од­ном наблюдении тромбоза подключичной артерии со вторичной ишемией спинного мозга.

Васкуляризация мозгового ствола и шейного отдела спинного мозга полностью зависят от позвоночных артерий. Ишемические сшшальные синдромы при тромбозе позвоночной артерии являются редкостью; закры­тие позвоночной артерии при облитерирующем артериите или при сдав-лении ее в результате травмы вызывает переток через противоположную позвоночную артерию или восходящую и глубокую шейные артерии (см. с. 55). G. Boudin опубликовал один такой случай в 1959 г. V. Sutton и R. D. Ноаге (1951) описали развитие синдрома Броун-Секара после вер-тебральной ангиографии при прямой пункции артерии. В. Schott, Ch. Bon-nat, M. Trillat и A. Goutelle (1965) в докладе об артериальной патологии вертебрально-базиллярной системы указывают па возможность появления при недостаточности позвоночной артерии преходящих симптомов ише­мии спинного мозга и мозгового ствола: гипостезии в одной руке или ноге,

парестезии — в обеих руках и ногах. G. Boudin, В. Pepin, J. L. Cassan, J. С. Vernant и J. Gazengcl (1966) описали 3 случая сегментарной шейной миелопатии, связанной со спазмом или тромбозом начального отдела поз­воночной артерии. Но только в одном из них_; были спинальные наруше­ния, заключавшиеся в изменениях температурной и болевой чувствитель­ности слева по С2—d5 с арефлексией верхней конечности той же стороны. В двух других имелось сочетание стволового синдрома Валленберга с симптомами поражения спинного мозга: в одном наблюдался паралич правой руки с выпадением рефлексов, а во втором — чувствительно-дви­гательный синдром и вестибулярные нарушения. Во всех этих случаях при артериографии был выявлен тромбоз или стеноз начального отдела позвоночной артерии слева. Здесь уместно напомнить, что при ишемиче-ских синдромах мозгового ствола значительно чаще поражается левая позвоночная артерия.

Вертебральная ангиографияможет осложняться спипальными нару­шениями в тех случаях, когда она проводится прямым путем (О. Sugar, J. В. Holder, С. В. Powell, 1949; D. Sutton, R. D. Hoate, 1951) или катете­ризацией бедренной артерии (М. Takahasi, G. Wilson, W. Hanafee, 1969; Lynn W. Lyon, 1971).