Информация о лицах сопровождающих Вас в поездке

Личная информация

1.1. ФИО (как указано в загранпаспорте)

1.2. ФИО на родном языке ______________________________ /не применимо ð

1.3. Использовали ли Вы когда-нибудь другие имена (девичья фамилия, профессиональный псевдоним, духовный сан и т.п.) Да ð Нет ð

Если ответили «Да», то ответьте на следующие вопросы:

1.3.1. Укажите все ФИО использованных ранее имен __________________________________________

1.4. Пол: М ð Ж ð

1.5. Семейный статус:

ð женат/замужем

ð холост/не замужем

ð вдовец/вдова

ð разведен/разведена

ð раздельное проживание

ð гражданский брак

1.6. Дата рождения ___________________________________________________________

1.7. Город рождения ____________________________________________________________________

1.8. Область рождения _____________________________________________________________________ /нет ð

1.9. Страна рождения ________________________________________________________

1.10. Гражданство __________________________________________________________________________

1.11. Были ли когда-либо у Вас гражданство отличное от указанного выше? Да ð Нет-ð

Если ответили «Да», то ответьте на следующие вопросы:

1.11.1. Укажите гражданство _____________________________________________________________

1.11.2. Имеете ли Вы паспорт страны, указанной выше, гражданином которой Вы являетесь? Да ð Нет ð

Если ответили «Да», то ответьте на следующие вопросы:

1.11.2.1. Номер паспорта ___________________________________________________________

1.12. Номер гражданского паспорта ______________________________________________ /нет ð

1.13. Номер социального страхования США __________________________________________________ /нет ð

1.14. Номер налогоплательщика США ________________________________________________________ /нет ð

Контактная информация

Адрес проживания:

2.1. Страна ______________________________________________________________________

2.2. Почтовый индекс ___________________________________________________________ /не знаю ð

2.3. Штат/Край/Область _________________________________________________________ /нет ð

2.4. Город ________________________________________________________________________________

2.5. Улица _______________________________________________________________________

2.6. Дом, кв. ____________________________________________________________

2.7. Является ли Ваш почтовый адрес Вашим домашним адресом? Да ð Нет ð

Если ответили «Нет», то ответьте на следующие вопросы:

2.7.1. Почтовый адрес:

2.7.1.1. Страна ________________________________________________________________________

2.7.1.2. Почтовый индекс _____________________________________________________ /не знаю ð

2.7.1.3. Штат/Край/Область _______________________________________________________ /нет ð

2.7.1.4. Город ________________________________________________________________________

2.7.1.5. Улица ________________________________________________________________________

2.7.1.6. Дом, кв. _______________________________________________________________________

2.8. Телефоны:

2.8.1 Домашний ________________________________________________________________

2.8.2 Рабочий _____________________________________________________________ /нет ð

2.8.3 Сотовый ____________________________________________________________ /нет ð

2.9. Адрес электронной почты _________________________________________ /нет ð

Паспорт

3.1. Номер паспорта ____________________________________________________________________________

3.2. Номер бланка паспорта ________________________________________________________________ /нет ð

3.3. Страна, в которой был выдан паспорт __________________________________________________________

Место выдачи паспорта:

3.4. Страна ____________________________________________________________________________________

3.5. Штат/Край/Область ____________________________________________________ /не указано ð

3.6. Город ____________________________________________________________________________________

3.7. Дата выпуска паспорта ______________________________________________________________________

3.8. Дата окончания срока действия паспорта _______________________________________________________

3.9. Был ли Ваш паспорт когда-либо утерян или украден? Да ð Нет ð

Если ответили «Да», то ответьте на следующие вопросы:

3.9.1. Номер утерянного паспорта: ________________________________________________ /не знаю ð

3.9.2. Страна, в которой был выдан паспорт _________________________________________________

Цель поездки

4.1. Являетесь ли Вы основным заявителем? Да ð Нет ð

Если ответили «Да», то ответьте на следующие вопросы:

4.1.1. Укажите цель поездки в США:

ð Кратковременная деловая поездка (B1)

ð Туристическая поездка (B2)

ð Кратковременная деловая и туристическая поездка (B1,B2)

ð Поездки с целью учёбы и по программам обмена (F,J,M,Q)

ð Другое

Если ответили «Другое», выберите нижеследующее:

ð Дипломат (A1)

ð Официальный представитель иностранного государства (A2)

ð Наемный работник дипломата или официального представителя иностранного государства (A3,G5)

ð Транзит через территорию США (C)

ð Член экипажа, следующий к судну транзитом через США (C1/D)

ð Член экипажа (D)

ð Торговый представитель/инвестор (E1,E2)

ð Сотрудник международной организации (G)

ð Временный работник (H1,H2)

ð Практикант (H3)

ð Представитель иностранного средства массовой информации (I)

ð Невеста/жених или супруга/супруг американского(ой) гражданина (гражданки) (K)

Укажите номер Петиции __________

ð Сотрудник транснациональной компании (L)

ð Религиозный работник (R)

ð Супруг/супруга или ребенок постоянного жителя (V)

ð Человек, обладающий исключительными способностями (O)

ð Спортсмен или развлекательная группа (P1)

ð Обмен/уникальный деятель искусств (P3)

ð Сотрудник NAFTA (TN)

ð Супруг/супруга или ребенок сотрудника NAFTA (TD)

ð NATO

Если ответили «Нет», то ответьте на следующие вопросы:

4.1.2. ФИО основного заявителя ________________________________

4.1.3. Цель поездки в США основного заявителя:

ð Поездки с целью учёбы и по программам обмена (F,J,M,Q)

SEVIS (F,J,M,Q) ______________________________________________________________

ð Другое

Если ответили «Другое», выберите нижеследующее:

ð Дипломат (A1)

ð Официальный представитель иностранного государства (A2)

ð Наемный работник дипломата или официального представителя иностранного государства (A3,G5)

ð Транзит через территорию США (C)

ð Член экипажа, следующий к судну транзитом через США (C1/D)

ð Член экипажа (D)

ð Торговый представитель/инвестор (E1,E2)

ð Сотрудник международной организации (G)

ð Временный работник (H1,H2)

ð Практикант (H3)

ð Представитель иностранного средства массовой информации (I)

ð Невеста/жених или супруга/супруг американского(ой) гражданина (гражданки) (K)

Укажите номер Петиции _______________________________________________

ð Сотрудник транснациональной компании (L)

ð Религиозный работник (R)

ð Супруг/супруга или ребенок постоянного жителя (V)

ð Человек, обладающий исключительными способностями (O)

ð Спортсмен или развлекательная группа (P1)

ð Обмен/уникальный деятель искусств (P3)

ð Сотрудник NAFTA (TN)

ð Супруг/супруга или ребенок сотрудника NAFTA (TD)

ð NATO

4.2. Есть ли у Вас определенная программа пребывания в США? Да ð Нет ð

Если ответили «Да», то ответьте на следующие вопросы:

4.2.1. Дата въезда в США ________________________________________________________________

4.2.2. Номер рейса ______________________________________________________________________

4.2.3. Город прибытия ___________________________________________________________________

4.2.4. Дата выезда из США ________________________________________________________________

4.2.5. Номер рейса ______________________________________________________________________

4.2.6. Город вылета _____________________________________________________________________

4.2.7. Предоставьте информацию о местах, которые Вы хотите посетить в США:

4.2.8. Город/Штат:______________________________________________________________________

Если ответили «Нет», то ответьте на следующие вопросы:

4.2.9. Предполагаемая дата въезда в США __________________________________________________

4.2.10. Предполагаемый срок пребывания в США ____________________________________________

4.3. Адрес, по которому Вы планируете остановиться в США:

4.3.1. Штат ____________________________________________________________________________

4.3.2. Почтовый индекс ________________________________________________________ /не знаю ð

4.3.3. Город ____________________________________________________________________________

4.3.4. Улица ____________________________________________________________________________

4.3.5. Дом, кв. ___________________________________________________________________________

4.4. Данные человека/организации оплачивающую Вашу поездку:

ð Самостоятельно

ð Другой человек

ð Организация

Если ответили «Другой человек», то ответьте на следующие вопросы:

4.5.1. ФИО человека, оплачивающую Вашу поездку __________________________________________

4.5.2. Номер телефона ____________________________________________________________________

4.5.3. Адрес электронной почты ______________________________________________________ /нет ð

4.5.4. Отношение к Вам:

ð Ребенок

ð Родитель

ð Супруг

ð Другой родственник

ð Друг

ð Другое

4.5.5. Является ли адрес человека оплачивающим Вашу поездку Вашим адресом? Да ð Нет ð

Если ответили «Нет», то ответьте на следующие вопросы:

4.5.5.1. Страна ______________________________________________________________________

4.5.5.2. Почтовый индекс ____________________________________________________ /не знаю ð

4.5.5.3. Штат/Край/Область __________________________________________________ /нет ð

4.5.5.4. Город _______________________________________________________________________

4.5.5.5. Улица _______________________________________________________________________

4.5.5.6. Дом, кв_______________________________________________________________________

Если ответили «Организация», то ответьте на следующие вопросы:

4.5.5. Наименование организации/компании, оплачивающую Вашу поездку ______________________

4.5.6. Номер телефона ___________________________________________________________________

4.5.7. Отношение к Вам:

ð Работодатель

ð Другое

4.5. Является ли адрес человека оплачивающим Вашу поездку Вашим адресом? Да ð Нет ð

Если ответили «Нет», то ответьте на следующие вопросы:

4.6.1. Страна ____________________________________________________________________________

4.6.2. Почтовый индекс __________________________________________________________ /не знаю ð

4.6.3. Штат/Край/Область ____________________________________________________________ /нет ð

4.6.4. Город ______________________________________________________________________________

4.6.5. Улица ______________________________________________________________________________

4.6.6. Дом, кв. _____________________________________________________________________________

Вопросы безопасности

15.1. Намереваетесь ли Вы въехать в США с целью нарушения правил экспортного контроля, проведения шпионской, подрывной деятельности или с какими-либо иными противозаконными целями? Да ð Нет ð

Если ответили «Да», то поясните ___________________________________________________________

15.2. Были ли Вы когда-либо вовлечены или намереваетесь участвовать в террористической деятельности на территории США? Да ð Нетð

Если ответили «Да», то поясните ___________________________________________________________

15.3. Предоставляли ли Вы когда-либо или намереваетесь предоставить финансовую поддержку или поддержку какого-либо иного характера террористам или террористическим организациям? Да ð Нет ð

Если ответили «Да», то поясните ___________________________________________________________

15.4. Являетесь ли Вы членом или представителем террористической организации? Да ð Нет ð

Если ответили «Да», то поясните ___________________________________________________________

15.5. Принимали ли Вы когда-либо участие в осуществлении, поощрении, финансировании или поддержки политики геноцида? Да ð Нет ð

Если ответили «Да», то поясните ___________________________________________________________

15.6. Принимали ли Вы когда-либо участие в осуществлении, поощрении, финансировании, организации пыток? Да ð Нет ð

Если ответили «Да», то поясните ___________________________________________________________

15.7. Принимали ли Вы когда-либо участие в осуществлении, поощрении, финансировании, организации убийств (в том числе политических) или других подобных актов насилия? Да ð Нет ð

Если ответили «Да», то поясните ___________________________________________________________

15.8. Во время несения военной службы или будучи официальным представителем правительства, были ли Вы ответственны или осуществляли в какое-либо время действия особой жестокости по нарушения религиозных свобод? Да ð Нет ð

Если ответили «Да», то поясните ___________________________________________________________

Разное

17.1. Удерживали ли Вы когда-либо за предела США ребенка-гражданина США, опека над которым поручена судом США другому лицу? Да ð Нет- ð

Если ответили «Да», то поясните ___________________________________________________________

17.2. Голосовали ли Вы в США в нарушение законов и правил? Да ð Нет -ð

Если ответили «Да», то поясните ___________________________________________________________

17.3. Отказывались ли Вы когда-либо от американского гражданства для избежания налогообложения?

Да ð Нет- ð

Если ответили «Да», то поясните ___________________________________________________________

17.4. Являлись ли Вы после 30 ноября 1996 года учеником муниципальной начальной школы (по визе категории F) или средней школы США, не внесшим плату за обучение? Да ð Нет- ð

Если ответили «Да», то поясните ___________________________________________________________

Дата ______________________ Подпись ______________________