Глава 1. Расстройства ощущений и восприятия

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

«КИРОВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ»

МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВОХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ОБЩАЯ ПСИХОПАТОЛОГИЯ

КИРОВ 2014

УДК 616.89 – 008.6 – 07 (075.8)

ББК 56.14я73+53.4я73

О28

«Рекомендована Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебного пособия для студентов, обучающихся по специальностям; 060101 65 Лечебное дело, 060103 65 Педиатрия» - протокол №289/05.05-20 26.08.2013

Общая психопатология – Учебное пособие для студентов медицинских вузов/ сост.: Багаев В.И., Злоказова М.В., Мальцева Е.А. – Киров: Кировская государственная медицинская академия, 2014 г. – 101с.

В учебном пособии изложены современные взгляды на основные понятия общей психопатологии, приведены клинико-диагностические критерии расстройств различных сфер психической деятельности; имеется обучающий блок, в состав которого входят: клинические примеры, тестовые задания, контрольные вопросы. Учебное пособие предназначено для студентов, обучающихся по специальностям «лечебное дело» и «педиатрия».

Рецензенты:

Ковалев Ю.В. - заведующий кафедрой психиатрии, наркологии и психотерапии ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия», доктор медицинских наук, профессор

Соловьев А.Г. - и.о. заведующего кафедрой психиатрии и клинической психологии ГБОУ ВПО «Северный государственный медицинский университет», доктор медицинских наук, профессор

© Багаев В.И., Злоказова М.В., Мальцева Е.А. – Киров, 2014

© ГБОУ ВПО Кировская ГМА Минздрава России

Оглавление

Предисловие. 4

Методические указания. 5

Глава 1. Расстройства ощущений и восприятия. 6

Глава 2. Расстройства мышления. 14

2.1 Расстройства ассоциативного процесса. 15

2.2 Качественные нарушения мышления. 20

2.3 Галлюцинаторно–бредовые синдромы.. 27

2.4 Навязчивые состояния. 30

Глава 3. Эмоциональные расстройства. 34

3.1 Нарушения настроения. 36

3.2 Депрессивный синдром.. 38

3.3 Маниакальный синдром.. 42

3.4 Физиологический и патологический аффекты.. 43

Глава 4. Расстройства волевой сферы.. 45

Глава 5. Расстройства двигательной сферы.. 49

5.1 Варианты ступора. 49

5.2 Виды возбуждения. 50

5.3 Кататонический синдром.. 51

Глава 6. Расстройства памяти и внимания. 53

6.1 Мнестические расстройства. 53

6.2 Нарушения внимания. 57

Глава 7. Нарушения интеллекта. 61

7.1 Умственная отсталость. 61

7.2 Деменция. 65

Глава 8. Расстройства сознания. 69

8.1 Синдромы снижения (выключения) уровня сознания. 70

8.2 Синдромы помрачения сознания. 71

Контрольные вопросы.. 76

Тестовые задания. 77

Ситуационные задачи. 87

Эталоны ответов на тестовые задания. 98

Эталоны ответов на ситуационные задачи. 99

Рекомендуемая литература. 101

Основная литература. 101

Предисловие

Раздел общей психопатологии является чрезвычайно важным для изучения психиатрии, т.к. включает в себя понятия симптомов и синдромов, встречающихся при психических расстройствах, соматических, инфекционных, хирургических и других заболеваниях.

Общая психопатология является «психиатрической пропедевтикой», изучение которой обязательно должно предшествовать получению знаний по клинике, диагностике и терапии психических расстройств.

«Общая психопатология» включает в себя разделы по расстройствам восприятия, мышления, эмоционально-волевой сферы, памяти, внимания, интеллекта, а также нарушения сознания. При этом симптомы группируются, образуя синдромы, знание которых способствует правильной диагностике психических расстройств. Описываются нозологические особенности основных синдромов.

Для улучшения освоения материала в учебном пособии приводятся клинические примеры в тексте, а также для контроля полученных знаний в виде ситуационных задач и тестовых заданий.

Знание основных симптомов и синдромов психических расстройств необходимо для врачей различных специальностей и способствует своевременной диагностике данных заболеваний и направлению пациентов к психиатрам для оказания специализированной медицинской помощи.

Цель пособия – углубить знания по общей психопатологии, научить студентов выявлять начальные симптомы психических расстройств для оказания своевременной психиатрической помощи пациентам.

Пособие предназначено для студентов медицинских вузов, обучающихся по специальностям «лечебное дело» и «педиатрия».

Методические указания

Данная тема изучается студентами лечебного и педиатрического факультетов на 5 курсе, программой предусмотрено 30 часов для ее изучения. Цель изучения: формирование компетенций в диагностической и лечебной деятельности – необходимо научить студентов знаниям и умениям по раннему выявлению симптомов и синдромов психических расстройств для своевременной диагностики и терапии.

На лекциях изучаются исторические аспекты данного вопроса, приводятся современные классификации, даются представления о клинических симптомах и синдромах психических расстройств, их нозологические особенности.

На практических занятиях разбираются: клинические особенности симптомов и синдромов психических расстройств, нозологические дифференциально-диагностические критерии синдромов, методы их выявления.

При изучении данной темы до 30% учебного времени отводится на самостоятельную работу студентов. Формы самостоятельной работы: курация пациентов с психическими расстройствами, решение ситуационных задач, подготовка реферативных сообщений.

Для успешного изучения данной темы студенты должны усвоить знания, полученные при изучении: медицинской психологии (кафедра психологии и педагогики), клиники внутренних болезней (кафедра факультетской и госпитальной терапии), инфекционных болезней (кафедра инфекционных болезней), педиатрии (кафедра факультетской педиатрии).

В результате изучения данной темы студент должен знать: клинические симптомы и синдромы психических расстройств, их дифференциальную диагностику; должен уметь: выявить симптомы и синдромы психических расстройств, провести их дифференциальную диагностику.

Контроль знаний осуществляется на занятиях при помощи тестовых заданий, решения ситуационных задач, контрольных вопросов и в ходе курации пациентов. Вопросы данной темы включены в промежуточный контроль.

Виды иллюзий

1. Физиологические: мираж в пустыне, голоса в шуме ветра и т.д. Концентрические окружности создают впечатление спирали.

2. Физические – оптические иллюзорные восприятия величины и фор­мы предметов, основанные на законах физики. Например, ложка в стакане с водой. Р. Декарт писал: "Мой глаз её преломляет, а разум выпрямляет".

От патологических иллюзий следует отличать иллюзии, возникающие у здоровых людей при затруднениях в получении объективной информации о внешнем мире (темное помещение, значительный шум и др.), а также при наличии установки на восприятие определенного объекта с ожиданием (грибники легко принимают осенние листья за шляпки грибов).

3. Психические иллюзии связаны с нарушениями психической деятельности, отличаются фантастическим неожиданным характером и возникают, когда нет препятствий к получению достоверной информации.

Психические иллюзии подразделяются на:

А. Аффективные иллюзии - могут возникать у здоровых людей, находящихся в состо­янии аффективной напряженности (тревоги, страха). Достаточно часто они встречаются у пациентов с реактивными, интоксикационными и др. психозами. Например, у больного с хроническим алкоголизмом при развитии алкогольного делирия на фоне страха возникает иллюзорное восприятие окружающего мира (штора на окне – скелет, галстук – змея).

В. Интерпретативные иллюзии возникают на фоне сверхценных и бредовых идей:

а/ вербальные - в посторонних разговорах соседей пациент слышит угрозы в свои адрес;

б/ зрительные - "кажется, что меняется лицо, нос становится боль­шим, а лицо – уродливым», «не могу выйти на улицу, т.к. все на меня постоянно смотрят, осуждают и ненавидят»..

С. Парейдолические иллюзии - особый вид иллюзий с элементами фантастического содержания. Рисунок обоев, ковра, трещины воспринимаются как фан­тастические пейзажи, чудовища, сказочные герои.

Отмечаются при токсико-инфекционных психозах. Очень легко возникают в детском возрасте.

Галлюцинации– психопатологический феномен, характеризующийся появлением чувственного восприятия без наличия реального раздражи­теля в объективной среде - "обман" восприятия («восприятие без объекта»). Галлюцинации в отличие от иллюзий не наблюдаются у здоровых людей в естественном состоянии, хотя могут возникать кратковременно при измененном состоянии сознания в результате гипноза или употребления психоактивных веществ. Редко встречаются как изолированное расстройство, обычно сопровождаются другой психотической симптоматикой (бредом, помрачением сознания).

Галлюцинации подразделяются по орга­нам чувств:

слуховые, зрительные, обонятельные, вкусовые, осязатель­ные.

Возникновение вкусовых и обонятельных галлюцинаций при шизофрении обычно свидетельствует о злокачественном течении заболевания.

Кроме того, выделяют галлюцинации общего чувства,к ним относятся:

1. энтероцептивные (висцеральные) галлюцинации. При этом пациент ощущает наличие инородных предметов внутри тела (жалуется на то, что «в кишечнике живут мыши и грызут его», а «в мочевом пузыре головастики расплодились»). Часто сопровождаются ипохондрическими идеями.

2. моторные галлюцинации

а/ кинестетические - ощущения сокращения мускулов при их объек­тивной неподвижности;

б/ речедвигательные - ощущения движения языка при его объективной неподвижности;

в/ вестибулярные состояния, сопровождающиеся ощущением чувства невесомости, падения, полета. "Такое ощущение, будто бы лечу в пропасть".

По степени сложности галлюцинации можно подразделить на элементарные, простые и сложные.

I. Элементарные (атематические) галлюцинации:

Фотопсии - видение искр, кружочков и т.д.

Акоазмы - при этом слышатся неоформленные шумы (писк, шаги, шорохи, свистки, гудки и т.д.).

Фотопсии и акоазмы часто наблюдаются при органических поражениях головного мозга (опухоли, атеросклероз сосудов головного мозга, эпилепсия и др.).

2. Простые галлюцинациисвязаны лишь с одним анализатором, чаще слуховым. К ним относятся вербальные галлюцинации, при которых человек слышит несуществующие голоса различного содержания.

Фонемы – отдельные слова, оклики.

Классификация вербальных галлюцинаций по содержанию:

- императивные (приказывающие) - пациенты слышат голоса, приказывающие покончить с собой (повеситься, утопиться, спрыгнуть с 10 этажа и т.д.), отказаться от еды, убить кого-либо и т.д.

Наличие императивных галлюцинаций является неотложным показанием для госпитализации, т.к. такие пациенты опасны для себя и окружаю­щих и поэтому нуждаются в особом надзоре и уходе в условиях стационара.

- комментирующие (замечания по поводу совершаемых человеком поступков, мыслей)

- угрожающие (намеревающиеся убить, ограбить, изнасиловать)

- обвиняющие, оскорбляющие

- антагонистические (противоположные по содержанию)

- информационные и т.д.

2. Сложные галлюцинации обычно включают обманы со стороны сразу нескольких анализаторов. При алкогольном делирии пациенты испытывают разнообразные галлюцинации (зрительные, вербальные, тактильные, обонятельные, вкусовые)

Галлюцинации подразделяют на истинные и псевдогаллюцинации.

Истинные галлюцинации:

· воспринимаются как реальность ("голос" звучит из-за реальной двери, стены, черт садится на реальный стул);

· проецируются в окружающее больного пространство;

· яркие "чувственные";

· аффективно насыщены;

· не сопровождаются ощущением "сделанности";

· критики обычно нет.

Истинные галлюцинации могут быть при экзогенно-органических психозах, шизофрении, алкоголизме и др.

Псевдогаллюцинации:

· воспринимаются как особые явления, отличные от реальных, например, пациент слышит "голос" внутри головы и видит внутренним зрением визитную карточку с неприличными словами;

· проецируются больным в "субъективное" пространство;

· менее яркие, "бесплотные", "искусственные" (при этом нередко пациенты не могут определить, кому принадлежит голос или считают, что один голос разговаривает по-разному);

· часто сопровождаются ощущением "сделанности";

· иногда критическое отношение;

· являются составной частью синдрома Кандинского-Клерамбо.

Псевдогаллюцинации наблюдаются при затяжных инфекционных и токсических психозах, хроническом энцефалите, туберкулезном менингите, алкоголизме, шизофрении.

Галлюциноиды - незавершенные галлюцинации. Занимают промежуточное положение между галлюцинациями и эйдетическими представлениями. К ним относятся:

1. Гипногогические галлюциноиды - спонтанно возникающие при засы­пании зрительные образы, которые проецируются в темное поле зрения закрытых глаз.

2. Гипнопомпические – аналогичные состояния, возникающие при пробуждении.

3. Функциональные галлюцинации – возникают при воздействии какого-либо раздражителя, при этом слышится и сам раздражитель, и «голоса». При рефлекторных галлюцинациях раздражитель, действующий в системе одного анализатора вызывает галлюцинации в другом (например, при включении воды пациентка начинает видеть тени людей).

Галлюциноиды чаще всего возникают на фоне астенизации, под действием экзогенных факторов (инфекции, соматогении, психическая травматизация), могут быть и в начальном периоде психозов.

К нарушениям сенсорного синтеза относятся:

· синдром дереализации,

· нарушение восприятия отдельных предметов пространства,

· синдром деперсонализации,

· нарушение "схемы" тела.

Дереализация- искаженное восприятие объективной действительности или отдельных образов, предметов, явлений окружающего мира во времени и пространстве, по форме, величине, окраске и т.п., сопровождающееся чувством нереальности и чуждости окружающего мира. Данное явление связано с нарушением интеграции оптических, связанных с общим чувством и вестибулярных механизмов.

Виды дереализации:

· всё вокруг кажется мертвым, неподвижным (депрессивные расстройства);

· оптико-вестибулярный синдром (оптическая буря) (маниакальный синдром).

Дереализационные расстройства, как правило, сопровождаются растерянностью, удивлением, недоумением, состоянием беспомощности, трево­ги, страха.

Дереализация наблюдается при различиях экзогенно-органических поражениях головного мозга, шизофрении, депрессии.

Нарушение восприятия отдельных предметов пространства:

макропсия – предметы кажутся увеличенными,

микропсия – предметы воспринимаются уменьшенными,

метаморфопсия – искажение предметов по форме,

полиопия – умножение предметов,

аллестезия – предметы кажутся не на том месте,

порропсия - предметы удаляются и т.д.

Данные нарушения характерны для органического поражения головного мозга и эпилепсии.

Деперсонализация – «отчуждение от самого себя»:

· психическая деперсонализация - ощущение чуждости психических свойств и процессов личности,

· физическая деперсонализа­ция - чуждость своего тела.

В сравнительно легких случаях осознание себя становится блек­лым; безжизненным, приглушенным, лишенным реальности. Пациенты как будто наблюдают себя со стороны. В более тяжелых случаях деперсонали­зация проявляется отчуждением мыслей, чувств, представлений, вос­поминаний, поступков, которые воспринимаются пациентами не как их собственные, а как чужие, "сделанные", искусственно созданные путем воздействия извне.

При физической деперсонализации пациенты жалуются, что их тело или отдельные его части стали чужими, не принадлежащими им.

Так, пациентка М. воспринимала правую половину тела как собствен­ную, а левую - как чужую. Она била и щипала эту "чужую" сторону, руку, ногу, кричала, что рука "плохая". Временами просила, чтобы ей отрезали эту "гадкую руку", т.к. "она меня не слушается".

Нарушения «схемы тела» - возникает ощущение изменения размеров частей тела, их располо­жения.

Достаточно часто наблюдаются при органических поражениях ЦНС, а так же при эпилепсии, при этом они носят пароксизмальный характер.

Синдром галлюциноза - характеризуется стойкими галлюцинациями (чаще вербальными), которые появляются на фоне ясного сознания.

1) Острый галлюциноз - возникает внезапно, длится несколько дней, недель.

2) Хронический галлюциноз продолжается многие годы. Больные свыка­ются со своими голосами или видениями. Наблюдается при сосудистых психозах, хронических интоксикациях /алкоголизм/, шизофрении, органическом поражении ЦНС.

Виды галлюциноза:

· Вербальный галлюциноз. Сопровождается выраженным аффектом страха, тревоги. На фоне нарушенного восприятия вторичные бредовые идеи преследования, уничтожения и т.д. Так, при алкогольном галлюцинозе голоса, окружающие больного, договариваются его уничтожить. Наблюдается также при алкоголизме, интоксикационных психозах, сосудистом поражении головного мозга, черепно-мозговых травмах и т.д.

· Тактильный галлюциноз - ползание червей, насекомых, микробов по коже, пациенты не критично к этому относятся. Отмечен при психозах позднего возраста.

· Зрительный галлюциноз - при сосудистых, соматогенных, инфекцион­ных психозах.

У пожилых людей при потере зрения могут наблюдаться галлюцинации Шарля Бонне, когда больные видят на стене, в комнате яркие солнечные пейзажи, цветы и т.д. При этом больные понимают, что видения, вследствие потери зрения невозможны.

Выявление расстройств восприятия:

В остром состоянии пациенты обычно не могут скрыть своих галлюцинаторных переживаний. В дальнейшем на фоне терапии появляется критичное отношение к ним и стремление к их сокрытию. О наличии галлюцинаций свидетельствует поведение пациентов (человек часто отвлекается от разговора, замолкает, углубляется в себя, прикрывает уши руками, с кем-то разговаривает, от кого-то отмахивается, неадекватно смеется).

При выявлении галлюцинаций необходимо определить их локализацию, содержание, отношение к ним.

Возможно проведение проб на галлюцинаторную готовность:

· если слегка надавить на глазные яблоки поверх закрытых век и попросить рассказать, что пациент видит (симптом Липмана)

· пациента просят «прочитать» что «написано» на листе белой бумаги (симптом Рейхардта)

· предложить поговорить с собеседником по отключенному телефону (симптом Ашафенбурга).

Глава 2. Расстройства мышления

Мышление - специфичная для человека способность отражать в собственном сознании окружающий мир в полноте существующих связей, внутренних закономерностей; не только наблюдать, но и понимать суть происходящего.

Процесс мышления выражается через язык и речь. Употребляемый человеком язык определяет набор понятий, являющихся основными элементами мышления. Понятия – это выработанные человечеством категории, отражающие самые существенные признаки предметов и явлений. Если представления непосредственно связаны с жизненным опытом конкретного человека, субъективны, то понятия характеризуют явления и качества, недоступные нашему непосредственному чувственному опыту. Так, наука оперирует понятиями «электрон» и «скорость света», хотя человек не может наблюдать эти явления или представлять их. Больные с умственной отсталостью, напротив, накапливают жизненный опыт только в виде представлений. Они не способны выделить существенные свойства предметов, а значит, не имеют понятия о сути происходящего. Понятия разделяются на конкретные (названия предметов, действий, явлений) и абстрактные, содержащие характеристики и качества, общие для множества различных конкретных предметов и явлений. Они могут быть определены через ряд признаков, как наиболее существенных (смыслообразующие, определяющие родовую принадлежность), так и второстепенных. Например, определение «человек - это двуногое живое существо без перьев» игнорирует наиболее существенные качества человека (принадлежность к роду приматов, особое развитие мозга, способность к мышлению и речи, наличие свободной воли). Неспособность формировать абстрактные понятия, мышление, опирающееся на несущественные свойства понятий, субъективное, противоречивое толкование смысла понятий указывают на наличие психических расстройств. Важнейшими элементами процесса мышления также являются ассоциации, т.е. установление связей между понятиями. Группа понятий может ассоциироваться между собой по множеству признаков. Некоторые из них случайны, поверхностны, ситуационны (ассоциации по созвучию, противоположности, смежности), другие отражают существенные закономерности. Расстройства ассоциативного процесса приводят к нарушению способа мышления, что делает его в целом непродуктивным, хаотичным, нецеленаправленным.

Полноценность речи человека определяется наличием суждений, представляющих собой отдельные высказывания о предметах и явлениях, и умозаключений, являющихся логическим выводом из сопоставления нескольких суждений. Суждения и умозаключения составляют содержание мышления.

Традиционно в психиатрии расстройства мышления разделяют на расстройства ассоциативного процесса и патологию суждений и умозаключений. Эти расстройства могут наблюдаться у больного одновременно. Задача врача - определить, что первично: являются ли ошибки в суждениях непосредственным результатом нарушения способа мышления или возникают самостоятельно, без грубого расстройства ассоциативного процесса.

Речь - главный способ выражения мышления, поэтому, чтобы обнаружить расстройства мышления, врач должен анализировать именно речь больного и (или) написанный им текст. Если по каким-либо причинам (расстройство сознания, двигательные расстройства, мутизм) пациент не говорит и не может изложить свои мысли на бумаге, врач не может сделать заключения о способе и содержании мышления. Попытки «догадаться», что имеет в виду пациент, каковы его действительные мотивы и мысли, обязательно ведут к ошибкам, заключающимся в том, что врач приписывает пациенту свои собственные мысли.

2.1 Расстройства ассоциативного процесса

Расстройства ассоциативного процесса включают ряд нарушений способа мышления, выражающихся в изменении темпа, подвижности, стройности, целенаправленности. Выделяют следующие клинические феномены:

Ускорение мышления характеризуется не только обилием и быстротой возникновения ассоциаций, но и их поверхностностью. Это приводит к тому, что пациенты легко отвлекаются от основной темы разговора, речь приобретает непоследовательный, «скачущий» характер. Любое замечание собеседника рождает новый поток поверхностных ассоциаций. Отмечается речевой напор, больной стремится поскорее высказаться, не слушает ответов на задаваемые им вопросы.

Больной с диагнозом «биполярное аффективное расстройство», встречая утром врача, бросается к нему, начиная разговор с комплиментов: «Прекрасно выглядите, доктор, и рубашка что надо! Я вам, доктор, галстук хороший подарю и шапку норковую. У меня ведь сестра в универмаге работает. Вы на Пресне в универмаге были, на четвертом этаже? Знаете, какие там этажи высокие? Как пойду, так сердце колотится. А мне электрокардиограмму сделать можно? Нет! Чего зря вас мучить? Мне выписываться пора. Я так-то здоровый. В армии штангой занимался. А в школе в ансамбле танцевал. А вы, доктор, балет любите? Я вам билеты на балет подарю! У меня везде связи есть...».

Чрезвычайно выраженное ускорение обозначается как «скачка идей» (fuga іdеагum). При этом речь распадается на отдельные выкрики, понять связь между которыми очень трудно («словесная окрошка»). Однако позже, когда болезненное состояние проходит, больные иногда могут восстановить логическую цепь мыслей, которые они не успевали высказать во время психоза.

Ускорение мышления - характерное проявление маниакального синдрома, может также наблюдаться при приеме психостимуляторов.

Замедление мышления выражается не только в замедленном темпе речи, но и в бедности возникающих ассоциаций. Из-за этого речь становится односложной, в ней отсутствуют развернутые определения и объяснения. Затруднен процесс формирования умозаключений, поэтому пациенты не в состоянии осмыслить сложные вопросы, не справляются со счетом, производят впечатление интеллектуально сниженных. Однако замедление мышления в подавляющем большинстве случаев выступает как временный обратимый симптом, и с разрешением психоза мыслительные функции полностью восстанавливаются. Замедление мышления наблюдается у пациентов в состоянии депрессии, а также при легком расстройстве сознания (оглушении).

Патологическая обстоятельность (вязкость) – проявление тугоподвижности мышления. Пациент с обстоятельностью говорит не только медленно, растягивая слова, но и многословно. Он склонен к излишней детализации. Обилие в его речи несущественных уточнений, повторов, случайных фактов, вводных слов мешает слушающим понять основную мысль. Хотя он постоянно возвращается к теме беседы, но застревает на подробных описаниях, добирается до конечной мысли сложным, запутанным путем («лабиринтное мышление»).

Чаще всего патологическая обстоятельность наблюдается при органических заболеваниях мозга, особенно при эпилепсии, и указывает на длительное течение заболевания, а также наличие необратимого дефекта личности. Во многом этот симптом связан с интеллектуальными расстройствами: так, причина детализации кроется в утраченной способности отличать главное от второстепенного.

Пациент с эпилепсией отвечает на вопрос врача, что он помнит о последнем припадке: «Ну, был там один как-то приступ. Ну, я на даче у себя там, огород хороший вскопали. Как говорится, может, от усталости. Ну, и было там... Ну, я так о приступе фактически ничего не знаю. Родные, близкие сказали. Ну, и говорят, что, мол, был приступ... Ну, как говорится, брат еще жив был, он тут тоже вот умер от инфаркта... Он мне сказал, еще пока жив-то был. Говорит: “Ну, я тебя тащил". Этот племянничек там... Мужики тащили меня на койку. А я без того, без сознания был».

От патологической обстоятельности ассоциативного процесса следует отличать обстоятельность больных с бредом. В этом случае детализация служит не проявлением необратимых изменений в способе мышления, а лишь отражает степень актуальности бредовой идеи для пациента. Пациент с бредом так увлечен рассказом, что не может переключиться на какую-либо другую тему, постоянно возвращается к волнующим его мыслям, однако при обсуждении бытовых, малозначимых для него событий способен отвечать кратко, четко и конкретно. Назначение лекарственных средств снижает актуальность болезненных бредовых идей и приводит к исчезновению бредовой обстоятельности.

Резонерство – это пустые бесплодные рассуждения. Оно тоже проявляется многословием, но мышление теряет целенаправленность. В речи много сложных логических построений, вычурных абстрактных понятий, терминов, нередко употребляемыми без понимания их истинного значения. Если больной с обстоятельностью стремится максимально полно ответить на вопрос врача, то для пациентов с резонерством не важно, понял ли их собеседник. Им интересен сам процесс мышления, а не конечная мысль. Мышление же становится аморфным, лишенным четкого содержания. Обсуждая простейшие бытовые вопросы, больные затрудняются точно сформулировать предмет разговора, выражаются витиевато, рассматривают проблемы с точки зрения наиболее абстрактных наук (философии, этики, космологии, биофизики). Подобная склонность к пространным бесплодным философским рассуждениям часто сочетается с нелепыми абстрактными увлечениями (метафизической или философической интоксикацией). Может быть у пациентов с органическим поражением головного мозга, а также при шизофрении…

Разорванность – набор хаотичных, случайных слов с сохранением правильной грамматической структуры (сохраняется точное согласование слов по родам, падежам, числам и т.д.), речь теряет какой-либо смысл. Наблюдается на заключительных этапах заболевания при шизофрении. Пациент говорит размеренно, выделяя ударением наиболее значимые слова. Сознание пациента не расстроено: он слышит вопрос врача, правильно выполняет его инструкции, строит ответы с учетом ассоциаций, прозвучавших в речи собеседников, но не может сформулировать до конца ни одной мысли.

Пациент с шизофренией рассказывает о себе: «Кем я только ни работал! Я и санитаром могу, и строчка ровная получается. Еще мальчиком, бывало, стульчик мастерил и с профессором Баншиковым вместе обходы делали. Все вот так сидят, а я говорю, и конгруэнтно все получается. А потом в мавзолее все таскали тюки, тяжелые такие. Я в гробу лежу, руки вот так держу, а они все таскают и складывают. Все говорят: мол, заграница нам поможет, а я и здесь работать акушером могу. Столько лет уже в парке Горького роды принимаю... ну, там мальчики, девочки... Плодики вынимаем и складываем. А то, что повара делают, это тоже нужно, ведь наука - это величайший путь к прогрессу».

Бессвязность (инкогерентность) - проявление грубого распада всего процесса мышления. При бессвязности грамматическая структура речи разрушена, отсутствуют законченные фразы, можно услышать только отдельные обрывки фраз, словосочетания и бессмысленные звуки. Бессвязность речи обычно возникает на фоне тяжелого расстройства сознания - аменции. Больной при этом недоступен контакту, не слышит и не понимает обращенной к нему речи.

Проявлением расстройства мышления могут быть речевые стереотипии, характеризующиеся повтором мыслей, фраз или отдельных слов. К ним относятся персеверации, вербигерации и стоячие обороты.

Персеверациинаиболее часто встречаются при слабоумии, вызванном сосудистым поражением мозга, при возрастных атрофических процессах в головном мозге. При этом вследствие нарушения интеллекта больные не могут осмыслить очередной вопрос и вместо ответа повторяют сказанное ранее.

Пациентка с диагнозом «болезнь Альцгеймера» по просьбе врача с некоторой задержкой, но в правильном порядке называет месяцы года. Выполняя просьбу врача назвать пальцы, она показывает свою руку и перечисляет: «Январь… февраль... март... апрель...».

Вербигерациилишь условно можно отнести к расстройствам мышления, поскольку они во многом напоминают насильственные двигательные акты. Больные стереотипно, ритмически, иногда в рифму повторяют отдельные слова, порой бессмысленные сочетания звуков. Часто этот симптом сопровождается ритмическими движениями: пациенты раскачиваются, качают головой, размахивают пальцем и одновременно повторяют: «Лежу-лежу... межу-межу... гужу-гужу... тужу-тужу... гляжу-гляжу...». Вербигерации чаще всего являются компонєнтом кататонического или гебефренического синдромов, характерных для шизофрении.

Стоячие обороты - это стереотипные выражения, однотипные мысли, к которым больной многократно возвращается в процессе беседы. Появление стоячих оборотов - признак снижения интеллекта, опустошения мышления. Стоячие обороты довольно часты при эпилептическом слабоумии. Они могут наблюдаться и при атрофических заболеваниях мозга, например при болезни Пика.

Больной, 68 лет, страдающий эпилепсией с юношеского возраста, постоянно употребляет в речи выражение «душевно-головная система». «Эти таблетки помогают от душевно-головной системы», «Мне врач для душевно-головной системы посоветовал побольше лежать», «Я теперь все время напеваю, потому что душевно-головная система выздоравливает».

Пациент, 58 лет, с диагнозом «болезнь Пика» отвечает на вопросы врача:

- Как вас зовут? - Никак.

- Сколько вам лет? - Нисколько.

- Кем вы работаете? - Никем.

- А жена у вас есть? - Есть.

- Как ее зовут? - Никак.

- Сколько ей лет? - Нисколько.

- Кем она работают? - Никем...

В ряде случаев у больных возникает ощущение, что некоторые процессы в мышлении происходят помимо их воли, и они не в силах управлять своим мышлением. Примерами подобной симптоматики являются наплыв мыслей и перерывы в мышлении.

Ментизм (наплыв мыслей) выражается тягостным для пациента состоянием хаотичного потока проносящихся в голове мыслей, обычно возникающим в виде приступа. В этот момент больной не способен продолжать обычную работу, отвлекается от беседы. Болезненные мысли не представляют собой какого-либо логического ряда, поэтому человек не может связно их изложить, жалуется, что «мысли идут параллельными рядами», «скачут», «пересекаются», «цепляются одна за другую», «путаются».

Шперрунг - остановка или закупорка мыслей - перерывы в мышлении вызывают ощущение, что «мысли улетели из головы», «голова пустая», «думал-думал и вдруг как будто в стену уткнулся». Насильственный характер этих симптомов может заронить в больном подозрение, что кто-то специально управляет его мышлением, мешает ему думать. Ментизм и шперрунг часто являются проявлением идеаторного автоматизма, наблюдающегося чаше всего при шизофрении. Подобные нарушения могут возникать при утомлении или невротических расстройствах (например, при астеническом синдроме), при котором пациенты не могут сосредоточиться, сконцентрировать внимание на работе, невольно начинают мыслить о чем-либо несущественном. Это состояние никогда не сопровождается ощущением чуждости, насильственности.

Наиболее разнообразные расстройства ассоциативного процесса типичны для шизофрении, при которой весь образный склад мышления может коренным образом видоизменяться, приобретая аутистический, символический и паралогический характер.

Аутистическое мышление выражается в чрезвычайной замкнутости, погруженности в мир собственных фантазий, отрыве от реальности. Пациенты не интересуются практической значимостью своих идей, могут обдумывать мысль, очевидно противоречащую действительности, делать из нее выводы, такие же бессмысленные, как и исходная посылка. Их не волнует мнение окружающих, они малоразговорчивы, скрытны, зато с удовольствием излагают мысли на бумаге, подчас исписывая толстые тетради. Наблюдая таких больных, читая их записи, можно удивляться тому, что пациенты, которые ведут себя пассивно, говорят бесцветно, равнодушно, в действительности охвачены столь фантастичными, абстрактными, философскими переживаниями.

Символическое мышление характеризуется тем, что пациенты употребляют для выражения мыслей собственные, непонятные окружающим символы. Это могут быть хорошо известные слова, которые используются в необычном значении, из-за чего смысл сказанного становится непонятны<