Какие анестетики безопасны при предрасположенности к злокачественной гипертермии?

Тиопентал и панкуроний оказывают защитное действие, повышая порог запуска злокачественной гипертермии. Другие препараты, которые можно безопасно использовать при этом заболевании, включают опиоиды, дроперидол, бензодиазепины и местные анестетики эфирного типа. Закись азота, кетамин и местные анестетики амидного типа мо­гут быть слабыми пусковыми факторами злокаче­ственной гипертермии, но большинство экспертов считает их вполне безопасными. Перед проведени­ем общей анестезии у любого больного всегда сле­дует проверить, имеется ли в наличии необходимое количество дантролена. Если при верифицирован­ной предрасположенности к злокачественной ги­пертермии проводится анестезия безопасными пре­паратами, то необходимости в профилактическом применении дантролена перед индукцией нет. При предрасположенности к злокачественной гипер­термии продолжительность пребывания в палате пробуждения после операции должна быть не ме­нее 4 ч. Дополнительную информацию о злокачест­венной гипертермии можно получить из Malignant Hypertermia Association of the United States (P.O.Box 3231, Darien, CT 06820-3231).

Протокол лечения злокачественной гипертермии

1. Отключите подачу ингаляционных анесте­тиков и инфузию сукцинилхолина. Позови­те на помощь!

2. Проводите ИВЛ в режиме гипервентиляции чистым кислородом.

3. Введите раствор бикарбоната натрия 1-2 мэкв/кгв/в.

4. Как можно быстрее разведите порошок дан­тролена натрия в стерильной воде и введите в дозе 2,5 мг/кг в/в.

5. Боритесь с гипертермией физическими ме­тодами: промыванием желудка и мочевого пузыря холодной водой, холодящим одея­лом, инфузией холодных растворов.

6. Стойкие желудочковые аритмии лечите с помощью прокаинамида в дозе 200 мг в/в.

7. При необходимости введите дантролен по­вторно.

8. Замените дыхательные шланги, дыхатель­ный мешок pi натронную известь

9. Проводите мониторинг диуреза, уровня ка­лия и кальция плазмы, газов артериальной крови, концентрации СО2 в конце выдоха. Исследуйте свертываемость крови.

10. При тяжелой гиперкалиемии введите в/в 25-50 г глюкозы с 10-20 ед инсулина.

11. Проводите инвазивный мониторинг АД и ЦВД.

12. При необходимости обратитесь за консуль­тацией к дежурному врачу по телефону срочной связи: 8-10-1-800-MH-HYPER (в США).

ТАБЛИЦА 44-4.Дозы лекарственных препаратов, применяемых в детской анестезиологии

Лекарственный препарат	Комментарии	Дозы*
Аденозин	В/в струйно быстро	0,1-0,2 мг/кг; максимальная доза 12 мг
Адреналин	Струйное введение Инфузия	0,01 мг/кг 0,1-1 мкг/кг/мин
Аминофиллин	Нагрузочная доза (вводят не быстрее чем за 20 мин) Поддерживающая доза (терапевтическая концентрация в плазме 10-20 мкг/мл)	5 мг/кг 0,5-0,9 мг/кг/ч
Атропин	В/в или в/м	0,01 -0,02 мг/кг
Бикарбонат натрия		1-2мэкв/кг
Бретилий	Нагрузочная доза	5 мг/кг
Верапамил		0,1-0,3 мг/кг
Глюкоза	25% или 50% раствор глюкозы	0,5-1 г/кг
Дантролен	Начальная доза	2,5 мг/кг (максимальная доза 10 мг/кг)
Дефибрилляция	Первая попытка Последующие попытки	2 Дж/кг 4 Дж/кг
Диазепам	Седация	0,1 мг/кг
Дигоксин	Суточная доза, назначаемая в три приема	0,02-0,04 мг/кг
Дофамин	Инфузия	2-20 мкг/кг/мин
Дроперидол		0,01 -0,05 мг/кг
Изопротеренол	Инфузия	0,1-1 мкг/кг/мин
Инсулин	Инфузия	0,02-0,1 ед/кг/ч
Кардиоверсия	См. таблицу 48-3	0,2-1 Дж/кг
Кетамин	Индукция анестезии (в/в) Индукция анестезии (в/м)	1-2 мг/кг 5-10 мг/кг
Лидокаин	Нагрузочная доза Поддерживающая доза	1 мг/кг 20-50 мкг/кг/мин
Маннитол		0,25-1 г/кг
Меперидин	Обезболивание (в/в) Премедикация (в/м)	0,2-0,5 мг/кг 1 мг/кг
Метогекситал	Индукция анестезии (в/в) Индукция анестезии (ректально)	1-2 мг/кг 25-30 мг/кг
Метоклопрамид		0,1 мг/кг
Морфин	Обезболивание (в/в) Премедикация (в/м)	0,02-0,05 мг/кг 0,1 мг/кг
Налоксон		0,01 мг/кг
Неостигмин	Доза зависит от глубины нервно-мышеч­ной блокады	35-70 мкг/кг
Лекарственный препарат	Комментарии	Дозы*
Нитропруссид	Инфузия	0,5-8 мкг/кг/мин
Норадреналин	Инфузия	0,1-1 мкг/кг/мин
Пентобарбитал	Премедикация (в/м)	4-6 мг/кг
Пропранолол		0,01 мг/кг
Простагландин E1	Инфузия	0,1 мкг/кг/мин
Сукцинилхолин	Интубация (в/в) Интубация (в/м)	1-2 мг/кг 4-6 мг/кг
Тиопентал	Индукция анестезии (в/в) Индукция анестезии (ректально)	3-6 мг/кг 25-30 мг/кг
Фенилэфрин		1-2 мкг/кг
Фуросемид		0,2-1 мг/кг
Хлоралгидрат	Внутрь	50-100 мг/кг
Эдрофоний	Доза зависит от глубины нервно-мышеч­ной блокады	0,5-1 мг/кг
Эфедрин		0,1 мг/кг

*Приведены дозы для в/в введения, если не указано иначе

Список литературы

Berry FA (editor): Anesthetic Management of Diffi­cult and Routine Pediatric Patients, 2nd ed. Chur­chill Livingstone, 1990.

Berry FA, Steward DJ(editors): Pediatrics for the Anesthesiologist. Churchill-Livingstone, 1993.

Cook DR, Marcy JH (editors): Neonatal Anesthesia. Appleton Davies, 1988.

Gregory GA (editor): Pediatric Anesthesia, 2nd ed. Churchill Livingston,1989.

Katz J, Steward DJ (editors): Anesthesia and Uncom­mon Pediatric Diseases, 2nd ed. Saunders, 1993.

Lerman J (editor): New developments in pediatric anesthesia. VoI 9, №4, of Anesth Clin N Am, 1991.

Mather SJ, Hughes DG: A Handbook of Paediatric Anaesthesia. Oxford University Press, 1991.

Motoyama EK, Davis PJ (editors): Smith^vs Anesthesia for infants and Children, 5th ed. Mosby Year Book, 1990.

Pullerits J, Holzman RS (editors): Anesthesia equip­ment for infants and children. VoI 30, №3, of Int Anesthesiol Clin,1992.

Rasch DK, Webster DE: Clinical Manual of Pediatric Anesthesia. McGraw-Hill, 1994.

Roy WL, Lerman J: Laryngospasm in paediatric anaes­thesia. Can J Anesth 1988; 35: 93.

Steward DJ: Manual of Pediatric Anesthesia, 4th ed. Churchill Livingstone, 1995.

Tiret L et al: Complicatinjns related to anaesthesia in infants and children: A prospective survey of 40,240 anaesthetics. BrJ Anaesth 1988; 61: 263.

Vaster M, Maxwell LG: Pediatric regional anesthesia. Anesthesiology 1989; 70: 324.

Анестезия у пожилых

К 2040 году люди в возрасте 65 лет и старше со­ставят 24% всего населения, на их лечение будет из­расходовано 50% бюджета здравоохранения. Поло­вине из этих людей потребуется операция, и их пре­клонный возраст трехкратно увеличит риск периоперационной смерти. Необходимо знать ана­томические, физиологические и фармакологиче­ские особенности пожилых, чтобы успешно прово­дить им анестезию. Между пожилыми и детьми су­ществует много общего (таблица 45-1). У пожилых, в отличие от детей, колебания указанных парамет­ров более значительны. Относительно высокий риск серьезных сопутствующих заболеваний требует тщательного предоперационного обследования.