Функциональные критерии пульмонэктомии

Мнение об операбельное™ составляют на основе клинической оценки, однако исследование функ­ции легких позволяет получить очень важную ин­формацию. Выраженность дисфункции легких прямо пропорциональна риску операции. Стандарт­ные критерии операбельности легких представле­ны в табл. 24-4. Если показатели пациента не соот-

ТАБЛИЦА 24-4.Исследование функции дыхания перед пульмонэктомией: критерии операбельности

Тест	Результат, соответствующий высокому риску осложнений
Газы артериаль-	PaCO2 > 45 мм рт. ст. (при дыхании
ной крови	атмосферным воздухом)
0OB1	<2л
ОФВ,/ФЖЕЛ	< 50 % от должной величины
Максимальная	< 50 % от должной величины
дыхательная
емкость
ОО/ОЕЛ	> 50 % от должной величины
Максимальное	< 10 мл/кг/мин
потребление
кислорода (VO2)
DUo (диффузион-	< 40 % от должной величины
ная способность
легких по СО)

ветствуют любому из этих критериев, проводят раздельное исследование функции каждого легко­го. Считается, что опухоль операбельна, если пред­сказанный послеоперационный 00B₁ > 800 мл. Удельный вклад каждого легкого в общий QOB₁ пропорционален проценту общего легочного кро-вотока, который получает это легкое. Легочный кровоток измеряют при радиоизотопном сканиро­вании (¹³³Xe или ⁹⁹Tc).

Послеоперационный QOB₁ =

= % легочного кровотока х общий 00B₁.

Удаление значительно пораженного легкого (вен­тиляция отсутствует, но перфузия сохранена) не оказывает неблагоприятного влияния на легоч­ную функцию и даже может улучшить оксигена-цию. Если предсказанный послеоперационный GOB₁ < 800 мл, но пульмонэктомия по-прежнему необходима, то нужно проверить способность со­судов здорового легкого приспособиться к объему общего легочного кровотока. Для этого выполняют ангиопульмонографию: главную легочную арте­рию пораженного легкого перекрывают с помощью баллона-катетера: при ДЛАср > 40 мм рт. ст. или PaO₂ < 45 мм рт. ст., пациент не перенесет пульмон-эктомию.

Максимальное потребление кислорода (VO₂) — важный прогностический фактор осложнений и летальности в послеоперационном периоде. Если VO₂ > 20 мл/кг/мин, то риск осложнений ни­зок. Если VO₂ < 10 мл/кг/мин, то риск осложне­ний неприемлемо высок.

ЛЕГОЧНЫЕ ИНФЕКЦИИ

Легочная инфекция может быть в виде одиночно­го узла или же абсцесса (некротизирующий пнев-монит). Диагностическая торакотомия показана для исключения злокачественной опухоли и опре­деления возбудителя. Абсцесс легкого, резистент-ный к антибактериальной терапии, или сочетан-ный с рефрактерной эмпиемой, или вызывающий тяжелое кровохарканье,— показание к резекции легкого. Легочную инфекцию вызывают бактерии (анаэробы, Mycoplasma, Mycobacterium tuberculosis, Nocardia, различные кишечные и некишечные гноеродные микроорганизмы) и грибы (Histo-plasma, Coccidioides, Cryptococcus, Blastomyces, Мисог и Aspergillus).

БРОНХОЭКТАЗЫ

Бронхоэктазы представляют собой постоянно рас­ширенные бронхи. Обычно бронхоэктазы являют­ся конечным результатом тяжелого или рецидиви-

рующего воспаления pi обструкции бронхов. Причины: вирусные, бактериальные и грибковые инфекции, вдыхание токсичных газов, аспирация желудочного содержимого, нарушение мукоцили-арного клиренса (при муковисцидозе или дисфунк­ции реснитчатого эпителия). Бронхиальные мыш­цы и эластичные волокна замещаются богато васкуляризованной рубцовой тканью, что вызыва­ет приступы кровохарканья. Резекция легкого показана при массивном кровохарканье, когда консервативное лечение неэффективно, а бронхо-эктазы расположены локально. При диффузных бронхоэктазах развивается выраженное наруше­ние вентиляции по обструктивному типу (гл. 23).

Анестезия

ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД

Предоперационная подготовка пациентов с сопут­ствующими заболеваниями легких детально об­суждается в гл. 23. Курение является фактором риска возникновенияХОЗЛиИБС(гл. 20), которые часто сопутствуют хирургической легочной пато­логии. Эхокардиография позволяет оценить функ­цию сердца, а также обнаружить увеличение и ги­пертрофию ПЖ (cor pulmonale). Для диагностики ИБС можно использовать стресс-эхокардиогра-фию с добутамином (гл. 20).

При онкологических заболеваниях выявляют изменения, обусловленные анатомическим рас­пространением опухоли и паранеопластическими синдромами. Тщательно исследуют рентгенограм­мы и компьютерные томограммы грудной клетки. Смещение трахеи и бронхов осложняет интуба­цию трахеи и правильную установку эндобронхи-альной трубки. Сдавление дыхательных путей затрудняет масочную вентиляцию при индукции анестезии. Обширные легочные инфильтраты, ателектазы и массивный плевральный выпот зна­чительно повышают риск возникновения гипоксе­мии. Отмечают локализацию буллезных кист и абсцессов.

После торакальных операций высок риск разви­тия легочных осложнений (гл. 23). Правильная предоперационная подготовка помогает снизить их частоту. При сердечной недостаточности или наджелудочковых тахикардиях в предоперацион­ном периоде назначают сердечные гликозиды. Аритмии, особенно наджелудочковые тахикардии, могут быть вызваны хирургическими манипуля­циями или растяжением правого предсердия при редукции легочной сосудистой сети. Частота арит­мий увеличивается с возрастом и зависит от объе­ма резекции.

Премедикация

При среднетяжелой и тяжелой дыхательной недо­статочности дозу седативных препаратов снижают или их вообще исключают из премедикации. Хотя м-холиноблокаторы (атропин, 0,5 мг в/м, или гли-копирролат, 0,2 мг в/м) теоретически повышают вязкость секретов экзокринных желез и увеличи­вают мертвое пространство, на практике они чрез­вычайно эффективно подавляют избыточную сек­рецию, улучшая визуализацию дыхательных путей при повторных ларингоскопиях и облегчая приме­нение фибробронхоскопа.

ИНТРАОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД Подготовка

Как и в кардиохирургии, правильная подготовка позволяет избежать катастрофических осложне­ний. Низкий функциональный легочный резерв, ана­томические аномалии, сдавление дыхательных пу­тей, однолегочная вентиляция — все это повышает риск гипоксемии. Необходимо иметь четкий и хоро­шо продуманный план на случай возникновения всех возможных осложнений. Более того, помимо обязательного набора для обеспечения проходимо­сти дыхательных путей (гл. 5), нужно иметь гото­вое к работе дополнительное оборудование: не­сколько одно- и двухпросветных трубок разных размеров, фибробронхоскоп, "трубкообменник" малого диаметра, приспособление для вспомога­тельной вентиляции в режиме постоянного по­ложительного давления в дыхательных путях (ППДДП) и адаптер для ингаляции бронходилата-торов в дыхательный контур наркозного аппарата. Если в послеоперационном периоде планируют эпидуральную анальгезию, то целесообразно уста­новить катетер перед индукцией анестезии. Объяс­нение пациенту хода выполнения этапов анестезии облегчает правильную установку катетера и сни­жает частоту неврологических осложнений.

Венозный доступ

При торакальных операциях необходимо устано­вить минимум один в/в катетер большого диаметра (14-16 G). Если прогнозируется масивная кровопо-теря, целесообразно катетеризировать центральную вену (на стороне операции), подготовить приспо­собления для согревания крови и быстрой инфузии.

Мониторинг

Показания к инвазивному мониторингу АД: одно-легочная вентиляция, резекция обширных опухо­лей (особенно распространяющихся в средостение

или на грудную стенку), тяжелая дыхательная не­достаточность, тяжелое сердечно-сосудистое забо­левание. Мониторинг ЦВД показан при пульмо-нэктомии и при резекции больших опухолей. ЦВД отражает изменения венозной емкости, ОЦК и функции ПЖ, поэтому мониторинг ЦВД позволя­ет только ориентировочно оценить состояние ге-модинамики. При легочной гипертензии, легочном сердце и дисфункции ЛЖ показана катетеризация легочной артерии; после установки катетера необ­ходимо выполнить рентгенографию грудной клет­ки, чтобы исключить его случайное попадание в удаляемый сегмент легкого. Если кончик катете­ра находится в легочной артерии коллабирован-ного оперируемого легкого, то при однолегочной вентиляции показатели сердечного выброса и на­пряжения кислорода в смешанной венозной крови будут занижены. После пулъмонэктомии баллон ка­тетер а раздувать нельзя, потому что общее попе­речное сечение оставшихся легочных сосудов значи­тельно снижено и раздувание баллона резко повышает постнагрузку ПЖ и может уменьшать преднагрузку ЛЖ.

Индукция анестезии

После адекватной предварительной оксигенации проводят индукцию анестезии барбитуратами. Выбор анестетика зависит от общего состояния па­циента. Для предотвращения рефлекторного брон-хоспазма и прессорной реакции на прямую ларин­госкопию следует ввести дополнительную дозу индукционного анестетика и/или наркотический анальгетик непосредственно перед интубацией (гл. 20). При повышенных рефлексах с дыхатель­ных путей целесообразно углубить анестезию ин­галяционным анестетиком.

Сукцинилхолин или недеполяризующий мио-релаксант облегчают интубацию трахеи. Если ожи­дается трудная интубация, то лучше использовать сукцинилхолин. Для большинства торакотомий достаточно стандартной эндотрахеальной интуба-

ции, но в некоторых случаях однолегочная венти­ляция значительно облегчает выполнение опера­ции. Однопросветную эндотрахеальную трубку ус­танавливают в том случае, если перед операцией хирургу нужно провести диагностическую брон­хоскопию; после бронхоскопии ее меняют на двух-просветную эндобронхиальную трубку. Управляе­мая ИВЛ предупреждает появление ателектазов, парадоксального дыхания и смещения средосте­ния, а также облегчает манипуляции на легком.