Физикальное обследование и лабораторные исследования

Помимо сфигмоманометрии, наиболее полезным исследованием при артериальной гипертензии яв­ляется офтальмоскопия, которую, к сожалению, выполняют редко. По изменениям сосудов сетчат­ки можно судить о тяжести и скорости прогресси-рования атеросклероза, а также о поражении дру-

гих органов-мишеней. При гипертрофии ЛЖ часто выслушивается пресистолический ритм галопа. Позже присоединяются другие симптомы: хрипы в легких, протодиастолический ритм галопа, шум

ТАБЛИЦА 20-3.Побочное действие гипотензивных препаратов для приема внутрь

Группа	Побочное действие
Диуретики
Тиазидные	Гипокалиемия, гипонатрие-мия, гипергликемия, гипер-урикемия, гипомагниемия
Калийсберегающие	Гиперкалиемия
Средства, влияющие на адренергические синапсы
р-Адреноблокаторы	Брадикардия, блокады сер­дца, депрессия миокарда, усиление тонуса бронхов, седативный эффект, уста­лость, депрессия
а-Адреноблокаторы	Постуральная гипотензия
Центральные а2-адреномиметики	Постуральная гипотензия, седативный эффект, сни­жение потребности в ане­стетиках, брадикардия, ри­кошетная гипертензия, по­ложительная проба Кумбса и гемолитическая анемия (метилдофа), гепатит (ме-тилдопа)
Симпатолитики	Постуральная гипотензия, диарея, задержка натрия и жидкости, депрессия (резерпин)
Вазодилататоры
Антагонисты кальция	Депрессия кровообращения, брадикардия, блокады сер­дца (верапамил, дилтиа-зем), периферический отек (нифедипин), потенцирова­ние действия недеполяри­зующих миорелаксантов
Ингибиторы АПФ	Постуральная гипотензия, дисфункция почек, гипер­калиемия, депрессия кост­ного мозга, кашель, ангио-невротический отек
Вазодилататоры прямого действия	Постуральная гипотензия, рефлекторная тахикардия, задержка жидкости, волча-ночный синдром (гидрала-зин), плевральный или пе-рикардиальный выпот (ми-ноксидил)

над сонными артериями. АД следует измерять как в положении лежа, так и в положении стоя. Орто-статические изменения иногда обусловлены гипо-волемией (гл. 29), чрезмерной вазодилатацией или действием адреноблокаторов/симпатолитиков; в этих случаях предоперационная инфузионная терапия позволяет предотвратить тяжелую гипо-тензию при индукции анестезии. Выявление бес­симптомных шумов над сонными артериями, как правило, не свидетельствует о нарушениях мозго­вого кровообращения (гл. 27), но позволяет пред­положить атеросклеротическое поражение коро­нарных артерий.

ЭКГ может быть нормальной, но при длитель­ном анамнезе артериальной гипертензии часто вы­являются признаки ишемии, блокады, постинфар­ктных рубцов, гипертрофии или растяжения ЛЖ. Нормальная ЭКГ вовсе не исключает ИБС или ги­пертрофию ЛЖ. Аналогично, нормальные разме­ры сердца на рентгенограмме грудной клетки не позволяют исключить гипертрофию ЛЖ. Эхокар-диография — более чувствительный метод для об­наружения гипертрофир! ЛЖ pi оценки систоли­ческой и диастолической функцир! при сердечной недостаточностр!. OpPi рентгенографир! грудной клетки изменения удается определить редко, но иногда выявляют башмакообразный силуэт сердца (признак гипертрофии ЛЖ), выраженную кардио-мегалию или застой в легочном круге кровообра­щения.

Функцию почек оценивают по концентрацшг креатинина сыворотки и азота мочевины крови (гл. 32). Ilppi лечешш диуретиками и сердечными гли-козидами, а также при дисфункцрш почек показано измерение концентрации электролитов в крови. Ди-уретики часто вызывают легкую и среднетяжелую гипокалиемию (3-3,5 мэкв/л), которая, по-види­мому, не влечет отрицательных последствий. Заме­стительная терапия калием показана только при наличии клинических проявлений гипокалиемии, а также при развитии гипокалиемии на фоне приема сердечных гликозидов (гл. 28). Часто обнаруживает­ся гипомагниемия, которая и может стать причиной периоперационных аритмий. Прием калийсберега-ющих диуретиков и ингибрггоров АПФ сопровож­дается риском возникновения гиперкалиемии, осо­бенно при почечной дисфункции (гл. 29).

Премедикация

Премедикация снижает тревожность больного пе­ред операцией, что весьма благоприятно при арте­риальной гипертензии. Анксиолитик (например, мидазолам) позволяет нормализовать АД при лег­кой и среднетяжелой артериальной гипертензии.

Гипотензивные препараты в соответствии с пред­писаниями врача рекомендуется принимать вплоть до начала операции, запивая их маленьким глотком воды. При артериальной гипертензии полезными вспомогательными средствами для премедикации считаются центральные а₂-адреномиметики. Кло-нидин в дозе 0,2-0,3 мг не только усиливает седа-цию и снижает потребность в анестетиках, но также стабилизирует гемодинамику в интра- и послеоперационном периоде. Изредка клонидин, назначенный перед операщгей, приводит к выра­женной интраоперационной гипотензии и бради-кардии.

Интраоперационный период

Цели

Задача анестезиолога — поддерживать стабильное АД в диапазоне, наиболее подходящем больному с артериальной гипертензией. Больных с погра­ничной гипертензией ведут как нормотензивных. Напротив, стойкая или плохо поддающаяся лече­нию артериальная гипертензия нарушает ауторе-гуляцию мозгового кровообращения, поэтому для адекватного его обеспечения может возникнуть необходимость в поддержании АДср выше нормы; но поскольку стойкая артериальная гипертензия в большинстве случаев сочетается с ИБС и гипер­трофией ЛЖ, то чрезмерное повышение АД неже­лательно. Дополнительный неблагоприятный фактор — тахикардия, которая усиливает ишемию миокарда и/или дисфункцию левого желудочка. АД рекомендуется поддерживать на уровне, не от­личающемся от предоперационного более чем на 10-20 %. При тяжелой гипертензии в предопера­ционном периоде (АД > 180/120 мм рт. ст.) АД во время операции следует поддерживать на верхней границе нормы (140-150/80-90 мм рт. ст.).

Мониторинг

Необходимость в специальном интраоперацион-ном мониторинге при артериальной гипертензии в большинстве случаев отсутствует. Инвазивный мониторинг АД с помощью внутриартериального катетера показан только больным со значительны­ми колебаниями АД, а также пррг операциях, вызы­вающих быстрые и/или выраженные изменения преднагрузки и постнагрузки. Электрокардиогра­фический мониторинг проводится с целью выяв­ления признаков ишемии миокарда. При почечной дисфункцрш и продолжительности операции более 3 ч показаны катетеризация мочевого пузыря и мо­ниторинг диуреза. При гипертрофии ЛЖ инвазив-

ный гемодинамический мониторинг позволяет об­наружить снижение растяжимости Л Ж (гл. 19); для поддержания адекватного конечно-диастоли-ческого объема и сердечного выброса может потре­боваться увеличение давления заклинивания в ле­гочной артерии до 12-18 мм рт. ст.

Индукция анестезии

При артериальной гипертензии индукция анесте­зии и интубация трахеи часто являются периодом нестабильной гемодинамики. Независимо от каче­ства предоперационной гипотензивной терапии, у многих таких больных при индукции анестезии возникает сильная гипотензия, за которой, в ответ на интубацию, следует резкое повышение АД. Гипотензивная реакция на индукцию анестезии обусловлена депрессией кровообращения вслед­ствие аддитивного действия анестетиков и гипо-тензивных препаратов (табл. 20-3). Подавляющее большинство гипотензивных препаратов и общих анестетиков вызывает вазодилатацию и/или деп­рессию миокарда. Кроме того, артериальной гипертензии часто сопутствует гиповолемия. Ад-реноблокаторы и симпатолитики ослабляют физи­ологические рефлексы системы кровообращения (гл. 19), что снижает симпатический тонус и повы­шает активность блуждающего нерва.

У 25 % больных с артериальной гипертензией интубация трахеи иногда вызывает выраженный подъем АД (прессорная реакция). Выполнять ла­рингоскопию нужно как можно быстрее, потому что продолжительность ларингоскопии в некото­рой степени коррелирует с интенсивностью прес-сорной реакции. Интубацию выполняют только при достаточно глубокой анестезии (необходимо, однако, избегать артериальной гипотензии). Чтобы ослабить прессорную реакцию, перед интубацией трахеи используют один из следующих подходов:

• в течение 10-15 мин углубляют анестезию по­средством мощного ингаляционного анестетика;

• в/в струйно вводят наркотический анальге-тик (фентанил, 2,5-5 мкг/кг; альфентанил, 15-25 мкг/кг; суфентанил, 0,25-0,5 мкг/кг);

• в/в или в трахею вводят лидокаин в дозе 1,5 мг/кг;

• в/в вводят (3-адреноблокаторы (эсмолол, 0,3-1,5 мг/кг; пропранолол, 1-5 мг; лабета-лол, 10-50 мг);

• в/в вводят нитропруссид в дозе 1-2 мкг/кг;

• проводят местную анестезию слизистой ды­хательных путей.

Премедикация клонидином тоже позволяет умень­шить гипертензивную реакцию на интубацию трахеи.