Физикальное обследование

Физикальное обследование проводят тщательно и последовательно. Анамнез и результаты физикального обследования дают 60% информации, необходимой для правильного диагноза; данные лабораторных исследований – всего 10-15% такой информации.

А.Общее состояние и основные физиологические показатели:

1. Внешний вид больного

Позволяет приблизительно оценить тяжесть заболевания. Внимательно осмотреть больного – действительно ли он страдает или же с комфортом лежит в постели ,смотрит телевизор, разговаривает по телефону. Если во время пальпации живота больной жалуется на боль при этом шутя и улыбаясь – наличие острого хирургического заболевания маловероятно.

2. Поза, которую больной принимает для ослабления болезненных ощущений, –

также важен диагностический признак. При панкреатите больной стремится принять «позу эмбриона» – спина согнута, колени и бедра приведены к животу. В таком положении боль слабеет, поскольку расслабляются поясничные мышцы, задетые воспалительным процессом . При ретроцекальном аппендиците больные иногда сгибают правую ногу в тазобедренном и коленном суставах: это уменьшает давление правой поперечной мышцы на воспаленный аппендикс. При разлитом перитоните какой-либо этиологии больные лежат неподвижно,поскольку наименьшее движение усиливает боль.

3. Тахикардия

при острой боли в животе, бывает обусловлена лихорадкой и обезвоживанием. У людей пожилтго возраста, которые страдают сердечно-сосудистыми заболеваниями и принимают β-адреноблокаторы, тахикардии может не быть. Её отсутствие ни в коем случае не выключает тяжелое заболевание органов брюшной полости. Увеличение ЧСС по ходу обследования (если нет обезвоживания) – признак ухудшения состояния.

4. Тахипноэ,причиной которого при болях в животе есть уменьшение дыхательного обьема. Поверхностное дыхание позволяет поддержать на должном уровне минутный обьем дыхания. Тахипное и респираторный алкалоз нередко предшествуют метаболическому ацидозу,который возникает при сепсисе.

5.Лихорадка

характерна для многих воспалительных процессов в брюшной полости. Температуру тела измеряют в прямой кишке или в подмышечных ямках. Измерение температуры в полости рта возможно, но менее надежно. На ранней стадии многих тяжелых заболеваний органов брюшной полости (например, холецистит, аппендицит) лихорадки нет. Если у больного с подозрением на холецистит или аппендицит в первые несколько часов заболевания температура поднимается до 39-40°C, диагноз следует пересмотреть. Соединение высокой лихорадки (39,5-40,5°C) с болью в животе имеет место только при бактериальном перитоните и абсцессах брюшной полости. Ознобы вместе с высокой лихорадкой характерны для бактериемии; в этом случае берут кровь для посева и назначают антибиотики широкого спектра действия,не подтверждая точного диагноза. Необходимо выяснить, не принимал ли больной жаропонижающие средства, которые маскируют лихорадку. У обезвоженных и пожилых больных температурная реакция на воспаление тоже может отсутствовать. Гипотермия при сепсисе – прогностически плохой признак.

Б.Исследование живота.

Игнорирование болезненных ощущений может разсердить больного, затруднить общение с ним и в конечном счете услажнить первичный осмотр и следующие наблюдения. Особенно внимательным нужно быть при осмотре детей. Всех больных с болью в животе можно разделить на две группы:

- у больных первой группы есть клиническая картина острого живота и выразительные симптомы расдражения брюшины. Нсли другие результаты обследования подтвердждают диагноз (например, свободный газ в брюшной полости на обзорной рентгенограмме при перфоративной язве желудка), необходимо немедленное хирургическое вмешательство;

- к другой группе относят больных, состояние которых требует госпитализации для уточнения диагноза и следующего хирургического вмешательства (пример: боль в правом подреберье – ЖКБ, подтвержденная УЗИ, – операция в течении 24-48 часов после поступления в клинику). Основная цель первичного физикального исследования – установить, к какой группе относится данный больной.

Исследование живота проводят в следующей последовательности.

1. Начинают с осмотра. Оценивают общее состояние и позу больного. При осмотре живота обращают внимание на следующие признаки:

а. Рубцы и их локализация. При виявлении послеоперационных рубцов у больного со схваткообразной болью в животе следует заподозрить спаечную кишечную непроходимость. По расположению рубца можно сделать вывод о характере перенесенеой операции и тем самым ускорить дифференциальный диагноз.

б. Вздутие живота. Оценивают степень вздутия живота: как правило, чем дистальнее обструкция кишечника, тем сильнее раздут живот. При высокой кишечной непроходимости живот может быть втянутым, ладьевидным. Локальное випинание живота часто бывает обусловлено обьемным образованием. Наконец, нужно выяснить, чем вызвано вздутие живота – скоплением жидкости (асцит) или газа.

2. Следующий этап – аускультация. Фонендоскоп должен быть теплым. Исследуют характер кишечных шумов.

а. Ослабленные кишечные шумы или их отсутствие в течении нескольких минут свидетельствует о перитоните или паралитической кишечной непроходимости. При местном перитоните, который осложняет аппендицит, дивертикулит и т.п., кишечные шумы бывают нормальнымы.

б. Усиленные, звонкие кишкчные шумы на фоне схваткообразных болей в животе характерны для механической кишечной непроходимости.

в. Сосудистые шумы, обусловленные турбулентностью кровотока, встречаются при аневризме брюшной аорты, стенозе почечных и брыжеечных артерий.

3. Перкуссию всегда проводят после аускультации, поскольку она (точно также как и пальпация) стимулирует перистальтику. Различают следующие перкуторные звуки:

а. Тупой звук дают обьемные образования, свободная жидкость в брюшной полости (асцит), заполненные жидкостью петли кишечника.

б. Тимпанический звук выслушивают при присутствии свободного газа в брюшной полости, скоплении газов в кишечнике.

в. Сдвиг тупого звука при изменении положения тела характерен для свободной жидкости , то есть для асцита.

г. Исчезновение печеночной тупости. Обычно перкуторный звук над печенью притуплен. Он становится звонким при скоплении свободного газа между брюшной стенкой и печенью и свидетельствует о перфорации полостного органа.

При помощи перкуссии можно диагноститовать перитонит, не прибегая к глубокой пальпации. Если перкуссия живота вызывает боль, перитонит возможен. Больные с перитонитом очень чувствительны к наименшим сотрясениям. Если незаметно „случайно” толкнуть кровать, больной сразу пожалуется на боль. По дороге в рентгенологическое отделение следует обратить внимание на реакцию больного при переезде на каталке через дверной порог или при ударе каталки о стену. Подобные методы скрытого наблюдения значат для диагностики перитонита намного больше, чем глубокая пальпация и симптом Щеткина-Блюмберга, которые часто дают ошибочные результаты.

4. Пальпация – последний этап исследования живота. Руки врача должны быть теплыми. Это особенно важно при осмотре детей, в противном случае ребенок будет сопротивляться прикосновению.

а. Чтобы не причинить сильную боль в самом начале исследования, пальпацию начинают с менее болезненной области. Это позволяет избежать произвольного напряжения мышц брюшной стенки и сохранить контакт с больным. А болезненную область исследуют в последнюю очередь.

б. Сначала проводят поверхностную ориентировочную пальпацию. Определяют зоны наибольшей болезненности.

Односторонне напряжение прямой мышцы живота – симптом перитонита. Его легче всего выявить, пальпируя живот двумя руками, расположенными симметрично по отношению к белой линии.

г. Исследование живота завершуют глубокой пальпацией. Если диагноз разлитого перитонита до этого момента уже установлен – глубокая пальпация напрасна и негуманна. При помощи глубокой пальпации методично исследуют все органы брюшной полости; оценивают болезненность, напряжение мышц передней юрюшной стенки, выявляют обьемные образования и определяют размеры органов.

д. «Досковидный живот» – классический признак перфоративной язвы желудка. Действие соляной кислоты на брюштну вызывает сильную боль и мышечный спазм. Иногда бывает трудно отличить мскреннюю ригидность мышц передней брюшной стенки от произвольной защитной реакции. В этих случаях больного просят согнуть ноги в коленях и привести их к животу – это поиогает ему разслабиться. В некоторых случаях отличить искреннюю ригидность от произвольной защитной реакции позволяет введение небольшой дозы морфина.

5. Иногда над очагом воспаления наблюдается повышенная чувствительность кожи.Это интересный биологический феномен, но диагностического значения он не имеет.