Каковы относительные противопоказания к быстрой последовательной индукции анестезии?

При быстрой последовательной индукции увели­чиваются внутричерепное давление, артериальное давление и ЧСС. Кроме того, данная методика имеет такие же противопоказания, как и при при­менении тиопентала (гиповолемический шок) и сукцинилхолина (термические ожоги).

Опишите патофизиологию и клиническую картину аспирационной пневмонии?

Патофизиологические изменения зависят от со­става аспирата. Кислые растворы вызывают ате­лектаз, отек альвеол и утрату сурфактанта. При ас­пирации взвеси частиц возникают обструкция мелких дыхательных путей и некроз альвеол. Во­круг частиц пищи и антацида образуются грануле­мы. Самое раннее патофизиологическое проявление аспирации — внутрилегочный шунт, вызывающий гипоксию. Другие изменения включают отек лег­ких, легочную гипертензию и гиперкапнию.

Свистящие хрипы, тахикардия и тахипноэ — распространенные симптомы аспирационной пнев­монии. Артериальная гипотония свидетельствует о перемещении значительного количества жидкости в альвеолы, сочетающееся с обширным поврежде­нием легких. Для появления диффузных двусто­ронних легочных инфильтратов на рентгенограмме грудной клетки может понадобиться несколько ча­сов. Анализ газов артериальной крови выявляет ги-поксемию, гиперкапнию и респираторный ацидоз.

Как лечить аспирационкую пневмонию?

При подозрении на регургитацию сразу опускают головной конец стола, чтобы содержимое желудка вместо трахеи дренировалось через рот. Тщательно отсасывают содержимое из глотки и, при возмож­ности, из трахеи. При возникновении гипоксии основное лечение — принудительная ИВЛ. Часто возникает необходимость в интубации трахеи и рес­пираторной поддержке в режиме постоянного дав­ления в дыхательных путях или ПДКВ. Данные о лечебном эффекте бронхоскопии, бронхоальвео-лярного лаважа, антибиотиков широкого спектра действия и кортикостероидов очень противоречивы, поэтому показания к их применению весьма редки.

Избранная литература

Garrison J. С. Histamine, bradykinin, 5-hydroxy-tryptamine, and their antagonists. Chapter 23. In: Gilman A. G. et al. (eds). Goodman and Gilman's The Pharmacological Basis of Therapeutics, 8th ed. Pergamon, 1990. Описано действие блока-торов H₁- и Н₂-рецепторов.

Gibbs C. P., Modell J. H. Pulmonary aspiration of gastric contents: Pathophysiology, prevention, and management. Chapter 43. In: Miller R. D. (ed.). Anesthesia, 4th ed. Churchill Livingstone, 1994.

Hardy J.-F. Large volume gastroesophageal reflux: A rationale for risk reduction in the perioperative period. Can. J. Anaesth., 35: 162, 1988. Оценка группы повышенного риска аспирационной пневмонии, методики профилактики.

Kallar S. К., Everett L. L. Potential risks and preven­tive measures for pulmonary aspiration: New concepts in preoperative fasting guidelines. Anesth. Analg., 77:171,1993. Обзор, посвящен­ный факторам риска аспирации и современ­ным рекомендациям по срокам предопераци­онного голодания.

Stotlting R. К. Pharmacology and Physiology in Anesthetic Practice, 2nd ed. J. B. Lippincott, 1991. В гл. 26 детально описаны антациды и метоклопрамид.

Раздел III Регионарная анестезия и лечение боли

Глава 16 Спинномозговая, эпидуральная и каудальная анестезия

Джон E. Тецлаф, MD¹

Спинномозговая, эпидуральная и каудальная ане­стезия предполагают введение местного анесте-тика в непосредственной близости от спинного мозга, поэтому их объединяют понятием "цент­ральная блокада".Хотя эти виды анестезии принципиально близки, каждый из них имеет свои анатомические, физиологические и клини­ческие особенности. Кроме того, для проведения каждой из них требуется особое оборудование. Спинномозговая, эпидуральная и каудальная анестезия рассматриваются по отдельности, что позволяет лучше понять как их различия, так и сходство. Особое внимание уделено вопросу о преимуществах регионарной анестезии перед общей, в том числе в отношении интраоперацион-ной кровопотери, тромбозов глубоких вен и спу­танности сознания у пожилых людей в послеопе­рационном периоде.

Анатомия

Позвоночник обеспечивает стабильность и защи­ту спинного мозга, а также опору при прямохож-дении. Ниже представлены особенности анатомии позвоночника, строения и кровоснабжения спин­ного мозга.

¹ Врач-анестезиолог, отделение общей анестезиологии, Кливлендский клинический фонд, Кливленд, Огайо, США.

Позвоночник

Внешние анатомические ориентиры спины позво­ляют идентифицировать подлежащие структуры. Остистый отросток С_ІІ определяется непосред­ственно ниже затылочного бугра. Границу между шейным и грудным отделом позвоночника легко определить, пропальпировав остистый отросток С_VII, который называют выступающим позвонком(vertebra prominens). Грудные позвонки определя­ются по соответствующим ребрам. Линия, прове­денная через крылья подвздошных костей, обычно проходит между остистыми отростками L_IV и L_V. У астеничных людей можно пропальпировать крес­тец, при этом крестцовая щель ощущается как ямка ромбовидной или неправильной формы, рас­положенная между ягодицами или сразу над межъягодичной складкой.

Позвоночник, состоящий из 33 позвонков, по анатомическим признакам делится на 5 отделов: шейный, грудной, поясничный, крестцовый и коп­чиковый. Как можно заметить на рис. 16-1, позво­ночник не занимает строго вертикальное положе­ние, а изогнут в сагиттальной плоскости: в шейном и поясничном отделах изгибы обращены выпуклос­тью вперед, а в грудном и крестцовом отделах -выпуклостью назад. При спинномозговой анесте­зии это имеет практическое значение, позволяя предсказать влияние гравитации и положения тела больного на распространение раствора местного анестетика.

Позвонки, независимо от принадлежности их к какому-либо отделу позвоночника, имеют общий план строения, знание которого необходимо для правильного введения иглы при спинномозговой или эпидуральной анестезии (рис. 16-2). Струк­турной основой позвонка является его тело. Тела смежных позвонков вместе с расположенным меж­ду ними межпозвоночным диском соединяются и удерживаются мощными фиброзными тяжами — передней и задней продольными связками (рис. 16-3), которые обеспечивают стабильность позво­ночника вентрально. Костные структуры и связочный аппарат формируют позвоночный канал и обеспечивают дорсальную стабильность позвоноч­ника. Кзади от тела позвонка находятся две плас­тинки,которые прикрепляются к телу с помощью пары ножек.Пластинки соединяются и сливаются между собой по срединной линии. Овальное отверс­тие, ограниченное ножками и пластинками, назы­вается позвоночным отверстием.Прилежащие друг к другу позвоночные отверстия формируют позвоночный канал,который является вместили­щем спинного мозга, его оболочек и сосудов. Каж­дая ножка позвонка имеет две вырезки, нижнюю и верхнюю. Нижняя вырезка глубже, чем верхняя. При соединении смежных позвонков друг с другом нижняя и верхняя вырезки образуют справа и сле­ва межпозвоночное отверстие,через которое вы­ходит соответствующий спинномозговой нерв.Верхние и нижние суставные отростки смежных позвонков образуют дугоотростчатые (или меж­позвоночные) суставы. Латеральнее от дугоот-ростчатого сустава располагается поперечный от­росток,который служит местом для прикрепления мышц. Остистые отросткивыступают по средней линии спины и соединяются связками, которые обеспечивают стабильность по задней поверхнос­ти позвоночника.

Самой поверхностной (и самой задней) являет­ся надостистая связка,соединяющая верхушки ос­тистых отростков. Глубже и вентральнее находит­ся межостистая связка,расположенная между остистыми позвонками. Вентральнее межостистой связки расположена желтая связка,которая соеди­няет соседние пластинки и прилежит непосред­ственно к твердой мозговой оболочке. Эпиду-ральное пространство находится между желтой связкой и твердой мозговой оболочкой, латералъно оно сливается с дуралъными муфтами, окружаю­щими места выхода спинномозговых нервов.

Рис. 16-1. Позвоночный столб. (Из: Waxman S. G., deGroot J. Correlative Neuroanatomy, 22nd ed. Appleton & Lange, 1995. Воспроизведено с изменениями, с разреше­ния.)

Между твердой мозговой и паутинной оболоч­ками расположено еще одно пространство — суб-дуральное.В отличие от эпидурального простран­ства, которое заканчивается на уровне большого затылочного отверстия, субдуральное простран­ство спинного мозга сливается с аналогичным про­странством в полости черепа.

Регионарные отличия в структуре позвонков необходимо учитывать для того, чтобы правильно рассчитать угол введения пункционной иглы, из­брать срединный или околосрединный доступ. Внутри поперечных отростков шейных позвонковимеются отверстия для позвоночной артерии. В шейном отделе, по сравнению с остальными, тела позвонков самые маленькие, а позвоночный канал наиболее широкий.

Рис.16-2. А. Сагиттальный разрез через поясничные позвонки. Б. Общий план строения позвонка

Остистые отростки расположены почти горизонтально. Грудные позвон­киидентифицируются по сочленениям соответ­ствующих ребер с поперечными отростками. В отличие от горизонтально расположенных плос­костей щелей дугоотростчатых суставов, остистые отростки грудных позвонков наклонены вниз и ча­стично перекрывают друг друга. Тела поясничных позвонковсамые массивные, их остистые отрост­ки расположены почти горизонтально. Пять крестцовых позвонковв большей или меньшей степени срастаются, образуя крестец. На поверх­ности крестца открываются задние и передние кре­стцовые отверстия, предназначенные для выхода спинномозговых нервов, а также крестцовая щель. Копчиксостоит из 3-4 рудиментарных сросшихся позвонков и не представляет практического инте­реса для анестезиолога.

Спинной мозг

Спинной мозг находится в позвоночном канале. Покрывающие его ткани, включая твердую мозго­вую оболочку, жировую ткань и венозные спле­тения, называются мозговыми оболочками, meninges (рис. 16-4). Спинной мозг окружен твер­дой мозговой оболочкой,представляющей собой плотную, непроницаемую для жидкости трубку, защищающую спинной мозг и содержащую цереб­роспинальную жидкость.Снаружи от твердой мозговой оболочки находится эпидуральное пространство, в котором расположены вены и жиро­вая соединительная ткань.

Рис. 16-3.Связки позвоночного столба

Краниально твердая мозговая оболочка спинного мозга переходит в твердую мозговую оболочку головного мозга, а каудально распространяется до S_II у взрослых и еще дистальнее — у детей. Корешки спинномозго­вых нервов направляются от спинного мозга к межпозвоночным отверстиям, (рис. 16-5). По­скольку спинной мозг короче позвоночного стол­ба, а его сегменты короче соответствующих по­звонков, то в направлении от шейных сегментов к крестцовым увеличивается расстояние, которое необходимо преодолеть спинномозговому нерву, чтобы достичь "своего" межпозвоночного отвер­стия. На уровне крестца это расстояние составляет 10-12 см (рис. 16-6). Ниже уровня позвонка L_I спинной мозг обычно не имеет единой плотной структуры, а расщеплен на множество ветвей (рис. 16-7). Эти многочисленные ветви свободно "пла­вают" в цереброспинальной жидкости внутри ду-рального мешка и называются cauda equina ("конский хвост"). Люмбалъную пункцию чаще всего вы­полняют ниже уровня позвонка L_I, что делает ма­ловероятным повреждение спинного мозга, при этом пункционная игла скорее сместит компонен­ты конского хвоста, нежели травмирует.