Какая методика анестезии предпочтительна у больных с полным желудком?

Если больной недавно принимал пищу, а операция носит плановый характер, ее целесообразно отло­жить. Если же фактор риска неустраним (напри­мер, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы) или операция классифицируется как экстренная, то правильно выбранная методика анестезии мо­жет снизить риск аспирационной пневмонии. Если позволяет характер оперативного вмешательства, то при повышенном риске аспирационной пневмо­нии необходимо проводить регионарную анесте­зию с минимальной седацией. При невозможности регионарной анестезии требуется максимально за­щитить дыхательные пути. Проведение анестезии с использованием лицевой или ларингеальной маски абсолютно противопоказано. Перед индук­цией анестезии нужно убедиться, что отсос нахо­дится в доступном месте и готов к работе. При наличии каких-либо признаков, предполагаю­щих трудную интубацию, следует выполнить ин­тубацию при сохраненном сознании, т. е. до ин­дукции анестезии (см. "Случай из практики", гл. 5). Альтернативой является методика быстрой последовательной индукции.

Как осуществляют быструю последовательную индукцию анестезии? Чем она отличается от обычной методики?

• Перед индукцией обязательно проводят пре-оксигенацию. Для денитрогенации здоровых легких достаточно 4 глубоких вдоха. При ле­гочных болезнях для денитрогенации требу­ется 3-5 мин.

• Введение малой дозы недеполяризующего мио-релаксанта (прекураризация) перед инъекци­ей сукцинилхолина предотвращает фасцику-ляции, поэтому повышения внутрибрюшного давления не происходит. С другой стороны, прекураризация снижает тонус нижнего пи­щеводного сфинктера, в связи с чем от этого приема часто отказываются. Если вместо сук­цинилхолина используют рокуроний, то не­большая насыщающая доза (0,1 мг/кг), вве­денная за 2-3 мин до основной, значительно ускоряет наступление миорелаксации.

• До индукции необходимо подготовить не­сколько клинков для ларингоскопа (прямых и изогнутых, больших и маленьких) и эндо-трахеальные трубки разного размера. Для об­легчения интубации используют стилет и бе­рут эндотрахеальную трубку на полразмера меньше, чем обычно.

• Перед индукцией ассистент надавливает на перстневидный хрящ (прием Селлика).По­скольку перстневидный хрящ представляет собой замкнутое несжимаемое кольцо, то дав­ление на него передается на нижерасполо­женные структуры. Просвет пищевода пере­крывается, и при пассивной регургитации содержимое желудка в гортаноглотку не по­падает. Чрезмерное давление на перстневид­ный хрящ (т. е. превышающее уровень, кото­рый спокойно может перенести находящийся в сознании человек) во время активной регур­гитации способно привести к разрыву задней стенки пищевода.

• Тиопентал не титруют: всю индукционную дозу препарата вводят одномоментно. При нестабильности гемодинамики дозу умень­шают. Тиопентал можно заменить другим анестетиком быстрого действия (например, пропофолом, кетамином, этомидатом).

• Сразу после инъекции тиопентала вводят сукцинилхолин (1,5 мг/кг) или рокуроний (0,9-1,2 мг/кг), даже если еще не наступила полная утрата сознания.

• Вспомогательную вентиляцию через маску не применяют во избежание попадания воздуха в желудок и возникновения рвоты. После пре­кращения самостоятельного дыхания или ис­чезновения мышечной реакции на стимуля­цию периферического нерва быстро проводят интубацию трахеи. Давление на перстневид­ный хрящ оказывают до тех пор, пока не раздуют манжетку эндотрахеальной трубки и не под­твердят правильное положение трубки в трахее. Модифицированная методика быстрой после­довательной индукции включает осторожную вспомогательную вентиляцию через маску в период давления на перстневидный хрящ.

• При безуспешной первой попытке интубации начинают осторожно вентилировать больно­го через маску, не прекращая давления на перстневидный хрящ. Позже повторяют по­пытку интубации. Если больного все же не удается интубировать, то дожидаются восста­новления самостоятельного дыхания, после чего выполняют интубацию при сохраненном сознании (рис. 5-21).

• После операции интубационную трубку ос­тавляют на месте до тех пор, пока не восстано­вятся сознание и защитные рефлексы с дыха­тельных путей.