Дж. эдвард морган-мл., md мэгид с. михаил, md

Лос-Анджелес Декабрь, 1995

Глава 1 Предмет анестезиологии

Введение

Считается, что греческий философ Диоскорид первым применил термин анестезия в I в. до н. э. для описания наркотикоподобного действия мандрагоры.

В 1721 г. в универсальном этимологическом английском словаре Bailey's было дано определе­ние термина: анестезия — это "дефект чувствитель­ности". В Британской энциклопедии 1771 г. под анестезией понималось "лишение чувств". Как сноподобное состояние, позволяющее проводить хирургические вмешательства, анестезию опреде­лил, предположительно, Оливер Уэнделл Холмс (Oliver Wendell Holmes) в 1846 г. В США употреб­лять термин анестезиология, означающий учение об анестезии, впервые предложили в двадцатых го­дах нашего столетия в связи с возрастающей науч­ной базой этой специальности. Анестезиология, хотя и основывается на научном фундаменте, спо­собном конкурировать с основами других меди­цинских дисциплин, помимо того остается сочета­нием науки и искусства. В настоящее время задачи анестезиологии выходят далеко за рамки устране­ния болевой чувствительности во время хирурги­ческой операции или родов, что в 1989 г. привело к пересмотру определения специальности Амери­канским Советом по анестезиологии (American Board of Anesthesiology, государственная организа­ция, проводящая сертификацию специалистов в области анестезиологии.— Примеч. пер.) (табл. 1-1). Специальность уникальна, так как требует глубо­кого знания многих других медицинских дисцип­лин, включая хирургию, внутренние болезни, пе­диатрию и акушерство, а также клиническую фармакологию, прикладную физиологию и биоме­дицинские технологии. Применение новых прин­ципов биомедицинской технологии позволяет ане­стезиологии оставаться быстро развивающейся специальностью. Значительное число врачей, про­ходящих специализацию по анестезиологии, уже имеют специализацию и сертификат по другим ме­дицинским дисциплинам.

Настоящая глава рассматривает историю ане­стезиологии, ее британские и американские корни, взгляды на специальность в настоящее время и представляет общие подходы к предоперационной подготовке больных и ведению медицинской доку­ментации. В "Случае из практики" в конце главы рассматриваются медико-правовые аспекты анес­тезиологии.

История анестезиологии

Анестезиологические пособия проводились с дав­них времен, хотя развитие специальности началось только в середине XIX в., а настоящее признание, связанное с созданием научной базы, пришло

ТАБЛИЦА 1 -1.Задачи анестезиологии¹

• Осмотр, консультирование и подготовка больного к анестезии
• Устранение боли при хирургических, акушерских, те­рапевтических и диагностических вмешательствах
• Мониторинг и восстановление гомеостаза в периопе-рационном периоде и при критических состояниях
• Диагностика и лечение болевых синдромов
• Участие в работе реанимационных бригад и обучение сердечно-легочной реанимации
• Оценка функции дыхания и респираторная терапия
• Обучение, наблюдение и оценка действий медицин­ского и парамедицинского персонала, принимаю­щего участие в анестезии, респираторной терапии и лечении критических состояний
• Проведение фундаментальных и прикладных научных исследований, позволяющих улучшить качество ле­чения
• Вовлечение в управление больницами, медицински­ми высшими учебными заведениями и амбулатор­ными подразделениями

¹ Воспроизведено с изменениями из пересмотренного оп­ределения American Board of Anesthesiology, 1989.

в тридцатые годы нашего столетия. В древних циви­лизациях применялись опийный мак, листья коки, корень мандрагоры, алкоголь и даже флеботомия с кровопусканием, проводимым до утраты сознания, что давало хирургам возможность выполнить опе­рацию. Интересно, что древние египтяне применя­ли комбинацию опийного мака (морфин) и гиос-циамуса (гиосциамин и скополамин); подобная комбинация (морфин и скополамин) до сих пор используется для внутривенной премедикации. Регионарная анестезия в древности состояла в сдавливании нервных стволов (ишемия нерва) или применении холода (криоаналгезия). Инки прак­тиковали местную анестезию: врачеватели жевали листья коки и разбрызгивали слюну, содержащую кокаин, в операционную рану. Хирургические вме­шательства по большей части ограничивались ле­чением переломов, ран, проведением ампутаций и удалением камней желчного пузыря. Удивитель­но, что врачи некоторых древних цивилизаций вы­полняли трепанацию черепа. Главным показате­лем высокой квалификации хирурга древности была быстрота проводимых им манипуляций.

Развитию хирургии мешало не только плохое понимание течения патологического процесса и значения хирургической асептики, недостаточное знание анатомии, но также отсутствие надежных и безопасных методик анестезии. Первой была разра­ботана методика ингаляционной анестезии, затем появились местная и регионарная анестезия, позже других стала развиваться внутривенная анестезия.

Ингаляционная анестезия

Первыми общими анестетиками были ингаляци­онные препараты: эфир, закись азота и хлороформ. Эфир (а именно диэтиловый эфир) был впервые получен Валериусом Кордусом (Valerius Cordus) в 1540 г., но он не использовался в медицине как ане-стетик до 1.842 г., когда Кроуфорд В. Лонг (Crawford W. Long) и Уильям Э. Кларк (William E. Clark) независимо друг от друга применили эфир при работе с больными. Четырьмя годами позже, 16 октября 1846 г., в Бостоне Уильям T. Дж. Мор-тон (William T. G. Morton) провел первую публич­ную демонстрацию общей анестезии посредством эфира. Закись азота впервые получил Джозеф Пристли (Joseph Priestley) в 1772 г., но аналгети-ческие свойства препарата были обнаружены толь­ко в 1800 г. Хемфри Деви (Humphry Davy). Гард­неру Колтону (Gardner Colton) pi Горацию Уэллсу (Horace Wells) приписывают первенство в исполь­зовании закиси азота в качестве общего анестетика у человека (1844 г.). Хлороформ был получен, не-

зависимо друг от друга, фон Лейбигом (von Leibig), Гатре (Guthrie) и Собераном (Souberiaii) в 1831 г. Хотя в клинике в качестве общего анесте­тика хлороформ первым применил Холмс Кут (Holmes Coote) в 1847 г., в широкую практику он был внедрен акушером Джеймсом Симпсоном (James Simpson), который использовал хлороформ для уменьшения боли при родах.

Закись азота была наименее популярным препа­ратом среди трех первых ингаляционных анестети-ков вследствие относительно низкой мощности и тенденции вызывать асфиксию при моноанестезии (см. гл. 7). Интерес к закиси азота не возрождался до тех пор, пока Эдмунд Андрюс (Edmund Andrews) в 1868 г. не применил закись азота в смеси с кисло­родом (содержание кислорода в смеси составляло 20 %). Однако популярность смеси закиси азота и кислорода не превзошла популярности эфира и хло­роформа. По иронии судьбы, закись азота — это единственный препарат из трех вышеперечислен­ных анестетиков, широко применяющийся и по сей день. Хлороформ вначале вытеснил было эфир, но впоследствии сообщения о связанных с его приме­нением аритмиях и поражениях печени явились причиной того, что многие практикующие врачи от­казывались от хлороформа, отдавая предпочтение эфиру. Несмотря на внедрение в практику других ингаляционных анестетиков (этилхлорид, этилен, дивиниловый эфир, циклопропан, трихлорэтилен и флуроксен), эфир оставался наиболее распростра­ненным ингаляционным анестетиком до начала 1960 гг. Циклопропан был единственным ингаляци­онным анестетиком, конкурировавшим с эфиром по безопасности и популярности. К сожалению, оба эти анестетика легко воспламеняются и поэтому по­степенно были вытеснены невоспламеняющимися сильнодействующими фторсодержащими угле­водородами: галотаном (синоним фторотан) син­тезирован в 1951 г., применение с 1956 г.; мет-оксифлюраном (синтезирован в 1958 г., применение начато в 1960 г.), энфлюраном (синтезирован в 1963 г., применение начато в 1973 г.) и изофлюра-ном (синтезирован в 1965 г., применение начато в 1981 г.). Продолжается создание новых ингаляци­онных анестетиков. Один из таких препаратов, дес-флюран (синтезирован в 1992 г.), обладает многими положительными свойствами изофлюрана, и в то же время его быстрое поглощение и элиминация сравнимы с характеристиками закиси азота. Ce-вофлюран тоже имеет низкую растворимость в кро­ви, но из-за того, что при его применении образуют­ся потенциально токсичные продукты, клиническое применение препарата в США было разрешено только в 1995 г. (см. гл. 7).