Топография сосудов и нервов лицевого отдела головы.
Лицевая артерия, ветвь наружной сонной артерии, проходит на лицо из области шеи. Она перегибается через нижний край нижней челюсти у переднего края жевательной мышцы. Здесь она лежит сравнительно поверхностно и может быть прижата к кости при ранениях лица. Анестезиологи при проведении интубационного наркоза нередко используют лицевую артерию для определения в этой зоне пульса. Далее лицевая артерия поднимается вверх к внутреннему углу глаза, идя вдоль наружной стенки носа. Лицевая артерия имеет извилистый ход, образуя изгибы. Конечная ветвь артерии – угловая артерия - анастомозирует с дорсальной артерией носа, являющейся ветвью a. ophthalmica из внутренней сонной артерии. Кроме того, по своему ходу лицевая артерия имеет анастомозы с поперечной артерией лица (ветвью поверхностной височной артерии) и со щечной артерией (ветвью верхнечелюстной артерии) (рис.4).
Наружная сонная артерия – одна из конечных ветвей общей сонной артерии – поднимается в боковую область лица, занижнечелюстную ямку, из области шеи и на уровне основания ветви нижней челюсти, прободая капсулу, вступает в ложе околоушной слюнной железы, где делится на свои конечные ветви.
Верхнечелюстная артерия отходит от наружной сонной артерии внутри ложа околоушной слюнной железы, идет в глубокой области лица в сторону крыловидно-небной ямки, располагаясь на наружной поверхности латеральной крыловидной мышцы.
Рис. 4. Артерии головы:
1 – поверхностная височная артерия и ее ветвь; 2 – глубокая височная артерия; 3 – верхнечелюстная артерия; 4 – задняя ушная артерия; 5 – затылочная артерия; 6 – глазничная артерия; 7 – средняя менингеальная артерия; 8 – нижняя альвеолярная артерия; 9 – наружная сонная артерия; 10 – лицевая артерия; 11 – язычная артерия; 12 – внутренняя сонная артерия; 13 – верхняя щитовидная артерия; 14 – общая сонная артерия
Лицевая вена (рис. 5) сопровождает лицевую артерию на всем протяжении, располагаясь кзади от нее. В отличие от лицевой артерии вена всегда идет прямолинейно. В лицевую вену поступает кровь от всей передней области лица. Лицевая вена начинается у медиального угла глаза в виде угловой вены, которая образуется путем соединения надглазничной и надблоковой вен. Угловая вена анастомозирует с носолобной веной, являющейся истоком верхней глазной вены, и таким образом через этот анастомоз лицевая вена соединяется с пещеристым синусом твердой мозговой оболочки. Лицевая вена соединяется также с глубоким крыловидным венозным сплетением лица посредством постоянного анастомоза, отходящего от лицевой вены на уровне крыла носа ниже уровня протока околоушной железы.
Обильные анастомозы и отсутствие в венах лица клапанов объясняют возможность ретроградного тока крови по лицевой вене в пещеристый синус при тромбозе вены или сдавлении ее экссудатом при нагноениях, локализующихся на верхней губе, крыльях носа или его наружной поверхности, и переноса инфекции с лица в полость черепа.
Занижнечелюстная вена собирает кровь из боковой области лица, образуется путем слияния поверхностной височной вены и верхнечелюстной вены, а также вен околоушной железы и жевательной мышцы. Она располагается в толще околоушной железы, несколько поверхностнее наружной сонной артерии. Спускаясь вниз, на уровне нижней челюсти выходит в область шеи, где, соединившись с лицевой веной, под задним брюшком двубрюшной мышцы впадает во внутреннюю яремную вену.
Рис. 5. Вены головы:
1 - диплоические вены; 2 - верхняя сагиттальная пазуха; 3 - вены мозга; 4 - нижняя сагиттальная пазуха; 5 - прямая пазуха; 6 - пещеристая пазуха; 7 - глазная вена; 8 - верхняя каменистая пазуха; 9 - поперечная пазуха; 10 - сигмовидная пазуха; 11 - задняя ушная вена; 12 - затылочная вена; 13 - глоточная вена; 14 - занижнечелюстная вена; 15 - язычная вена; 16 - лицевая вена; 17 - внутренняя яремная вена
Лицевой нерв выходит в боковую область лица из шилососцевидного отверстия височной кости кзади от нижнечелюстной ямки. Ориентиром для нахождения основного ствола нерва является место ниже прикрепления нижнего конца ушной раковины. Место выхода лицевого нерва из шилососцевидного отверстия на лице проецируется у основания мочки уха, на 1,5—2 см ниже наружного слухового прохода. Далее лицевой нерв вступает в околоушную слюнную железу, располагаясь поверхностнее больших сосудистых стволов. В толще железы ближе к передней ее поверхности нерв делится на верхнюю и нижнюю ветви, связи между которыми образуют околоушное сплетение, называемое «большой гусиной лапкой», окруженное со всех сторон железистой тканью, так что удаление железы без повреждения этого нервного сплетения невозможно.
От верхней ветви лицевого нерва отходят височные, скуловые и щечные ветви, которые выходят в подкожную клетчатку.
Нижняя ветвь нерва делится на две ветви. Краевая ветвь нижней челюсти, являющаяся практически продолжением нижней ветви, идет параллельно и медиальнее нижнего края нижней челюсти к мышцам подбородка и нижней губы (ее топография важна при перевязке лицевой артерии на уровне края нижней челюсти). Шейная ветвь спускается вниз на шею, где анастомозирует с ветвями шейного сплетения.
Пять групп ветвей лицевого нерва (большая гусиная лапка) направляются радиально от козелка уха к мимическим мышцам:
1-я группа — 2-4 височные ветви: вверх и вперед к верхнему краю глазницы;
2-я группа — 3-4 скуловые ветви: косо через средину скуловой кости к наружному краю глазницы;
3-я группа — 3-5 щечных ветвей: поперек щеки и ниже скуловой кости к крыльям носа и верхней губе;
4-я группа — краевая ветвь нижней челюсти;
5-я группа — шейная ветвь: вниз позади угла нижней челюсти на шею.
Ветви лицевого нерва проходят в глубоком слое подкожной клетчатки соответствующих областей, поэтому при рассечении кожи и поверхностных слоев подкожной клетчатки их повреждения удается избежать. Глубокие разрезы, особенно в боковом отделе лица, ориентируют радиально от козелка уха.
Знание направления ветвей лицевого нерва практически весьма важно, так как необходимо при операциях щадить их, особенно верхние ветви, иннервирующие круговую мышцу глаза.
Повреждение лицевого нерва или его крупных ветвей влечет за собой паралич соответствующей группы мышц, перекашивание лица, серьезные функциональные нарушения (лагофтальм, сглаженность носогубной складки и мимических морщин, птоз верхнего века, слюнотечение, нарушение артикуляции речи).
Ушно-височный нерв отходит от нижнечелюстного нерва в глубокой боковой области лица, проходит в ложе околоушной слюнной железы, где отдает соединительные ветви к лицевому нерву, ветви к ткани железы, наружному слуховому проходу, к барабанной перепонке.
Верхнечелюстной нерв– вторая ветвь тройничного нерва – выходит из полости черепа через круглое отверстие в самый глубокий внутренний отдел глубокой боковой области лица – крыловидно-небную ямку. Здесь от него отходят множество чувствительных ветвей.
Нижнечелюстной нерв – третья ветвь тройничного нерва – выходит в глубокую боковую область лица через овальное отверстие под латеральной крыловидной мышцей, которая отделяет нерв и его ветви от артериальных стволов. Для обнажения нерва латеральную крыловидную мышцу надо полностью удалять.
В передней области лица имеется несколько мелких парных костных отверстий, через которые на лицо выходят сосудисто-нервные образования: лобное, подглазничное, надглазничное и подбородочное.
Лобное отверстие, чаще встречающееся в виде вырезки, находится на надглазничном крае лобной кости у его медиального конца. Проекция на кожу соответствует примерно внутреннему углу глазной щели. Через лобное отверстие выходят из полости черепа на его свод надблоковые артерия и нерв, ветви глазной артерии и глазного нерва.
Надглазничное отверстие, иногда представлено в виде вырезки, как и предыдущее, располагается на надглазничном крае лобной кости, на границе медиальной и средней его третей. В этой точке определяется его проекция на кожу. Это отверстие служит местом выхода на поверхность лобной области надглазничных сосудов и нерва, ветвей глазных артерий и нерва.
Подглазничное отверстие находится на передней поверхности тела верхней челюсти, на 0,5 – 0,8 см книзу от середины подглазничного края верхней челюсти. Этим отверстием на лице открывается одноименный канал (canalis infraorbitalis), проходящий в толще верхней челюсти и соединяющий полость глазницы с передней областью лица. Через подглазничное отверстие выходят на лицо (в клыковую ямку) подглазничная артерия и нерв.Подглазничная вена, сопровождающая подглазничную артерию, вливается в нижнюю глазничную вену или в крыловидное венозное сплетение. Подглазничный нерв – крупнейшая конечная ветвь тройничного нерва (II пара) - идет вместе с артерией в подглазничном канале. По выходе из подглазничного отверстия нерв веерообразно расходится, образуя «малую гусиную лапку», иннервирующую кожу и слизистую оболочку верхней губы, крыльев носа, верхнюю челюсть и верхние зубы.
Подбородочное отверстие лежит на середине высоты тела нижней челюсти, между первым и вторым малыми коренными зубами, где и определяется его проекция на кожу. Через это отверстие из глубокой боковой области лица выходят в подбородочную область подбородочная артерия, ветвь a. maxillaries, и подбородочный нерв, берущий начало из третьей ветви тройничного нерва (n. mandibularis), который иннервирует кожу и слизистую оболочку нижней губы.Одноименная вена сопровождает артерию и является истоком нижней альвеолярной вены, идущей в глубокую боковую область лица.
Последние три отверстия (надглазничное, подглазничное и подбородочное) являются местами выхода в мягкие ткани чувствительных ветвей тройничного нерва, иннервирующих кожу лица (рис. 6). Следует отметить, что эти три отверстия расположены на одной вертикальной линии, проходящей через точку на границе медиальной и средней третей надглазничного края. Знание проекции костных отверстий на кожу помогает в диагностике поражений ветвей тройничного нерва (болезненность при пальпации в этих точках) и их лечении (анестезия или блокада нервов при невритах).
Рис. 6. Выход на кожу лица ветвей
Тройничного нерва.
1 - проекция на кожу n. supraorbitalis
(foramen supraorbitale);
2 - проекция на кожу n. infraorbitalis
(foramen infraorbitale);
3 - проекция на кожу n. mentalis
(foramen mentale).
Поверхностные лимфатические сосуды лица отводят лимфу в подбородочные, поднижнечелюстные, поверхностные лимфатические узлы околоушной железы, следуют соответственно ходу лицевой вены (рис. 7).
Глубокие лимфатические сосуды лица отводят лимфу преимущественно в систему миндалин, узлы языка, глубокие узлы лица и далее в глубокие шейные лимфатические узлы, яремно-лопаточно-подъязычный узел, яремно-шейные узлы, двубрюшно-яремный узел.
Рис. 7. Лимфатические сосуды и узлы головы и шеи:
1 - лимфатические сосуды головы; 2 - затылочные лимфатические узлы; 3 - околоушные лимфатические узлы; 4 - сосцевидные узлы; 5 - поднижнечелюстные лимфатические узлы; 6 - подбородочные лимфатические узлы.
Околоушно-жевательная область включает в свои пределы околоушную слюнную железу и жевательную мышцу. Собственная фасция этой области относительно плотная, окутывает околоушную железу, следует на жевательную мышцу, сопровождает проток околоушной слюнной железы и облегает жировой комок щеки (Биша).
Околоушная железа располагается в занижнечелюстной ямке позади ветви нижней челюсти и кпереди от грудино-ключично-сосцевидной мышцы.
Передняя стенка околоушной железы прилежит к латеральной поверхности жевательной мышцы, ветви нижней челюсти и к заднему краю медиальной крыловидной мышцы.
Медиальная стенка граничит с окологлоточным пространством, с шиловидным отростком височной кости и с мышцами, отходящими от него (mm. styloglossus, stylopharyngeus, stylohyoideus). Внутренняя яремная вена лежит здесь почти непосредственно на околоушной фасции.
Задняя стенка околоушной соприкасается с грудино-ключично-сосцевидной мышцей и задним брюшком двубрюшной мышцы и может доходить до сосцевидного отростка.
Латеральная стенка находится под кожей, покрыта подкожно-жировой клетчаткой.
Верхняя стенка железы идет впереди наружного слухового прохода кверху до скуловой дуги и прилегает сзади и снизу к нижней поверхности хрящевой части наружного слухового прохода, а также к сумке височно-нижнечелюстного сустава.
Нижняя стенка ложа околоушной железы отделяет ее от ложа поднижнечелюстной слюнной железы.
Околоушная железа окружена со всех сторон довольно плотной капсулой. От околоушной фасции в глубину отходят соединительно-тканные перегородки, которые подразделяют паренхиму железы на отдельные дольки. В связи с таким строением воспаление железы часто носит мигрирующий характер. После вскрытия гнойника в одной дольке через некоторое время приходится вскрывать другую дольку и делать так несколько раз.
Капсула железы развита различно и имеет «слабые места» на своем протяжении. Фасциальная капсула слабо развита на верхней поверхности железы, прилежащей к наружному слуховому проходу, в хрящевой части которого имеются отверстия (первое «слабое место»), и на внутренней поверхности ее, где глоточный отросток железы располагается между шиловидным отростком и внутренней крыловидной мышцей и непосредственно примыкает к переднему отделу окологлоточного пространства (второе «слабое место»). При гнойном паротите опорожнение гнойника может произойти в наружный слуховой проход или в переднее окологлоточное пространство.
Выводной проток околоушной слюнной железы располагается на передней поверхности жевательной мышцы и идет в горизонтальном направлении на 2,5-3 см книзу от скуловой дуги. Он проецируется на кожу лица по линии, идущей от основания мочки уха к углу ротовой щели. На уровне шестого или седьмого верхнего зуба проток околоушной железы открывается на слизистой оболочке в преддверии рта. Во время операции на лице проток определяется по многочисленным венозным сосудам, оплетающим его, ориентиром для его нахождения также может служить поперечная артерия лица, идущая выше протока, параллельно ему. В результате ранения протока образуются длительно незаживающие свищи, с трудом поддающиеся хирургическому лечению.
В толще околоушной железы проходят наружная сонная артерия с ее ветвями, занижнечелюстная вена, два нерва – лицевой и ушно-височный. Кроме того, здесь находятся поверхностные и глубокие околоушные лимфатические узлы.
Учитывая тесную связь околоушной железы с сосудами и нервами, проходящими через нее, гнойный процесс, развивающийся в околоушной железе, может вызвать поражение лицевого нерва, приводящее к парезу и параличу мимических мышц, или тяжелое кровотечение из разрушенных гноем сосудов.
Жировой комок щеки располагается в щечной области между щечной и жевательными мышцами. Он представляет скопление жировой клетчатки, заключен в довольно плотную фасциальную капсулу, образованную собственной фасцией лица. Это жировое образование отчасти контурирует овал лица.
Жировой комок щеки имеет отростки – височный, глазничный и крылонебный, которые, проникая в соседние области, могут служить путями распространения гнойных процессов на лице (табл. 1).
Тесно прилегая к верхней и нижней челюстям, жировой комок щеки может являться путем распространения гнойных воспалительных процессов одонтогенного происхождения, первично развивающихся в челюстях.
Глубокая область лица занимает подвисочную ямку и видна лишь при удалении части ветви нижней челюсти с венечным отростком и нижней части височной мышцы.
Содержимым глубокой боковой области лица являются глубокие жевательные мышцы (медиальная и латеральная крыловидные мышцы), кровеносные сосуды и нервы, окруженные рыхлой жировой клетчаткой, заполняющей клетчаточные пространства.
В глубокой области проходят верхнечелюстная артерия и нижнечелюстной нерв с их ветвями, а также находится венозное крыловидное сплетение.
Венозное крыловидное сплетениезанимает самое поверхностное положение и видно сразу после удаления фасции, покрывающей снаружи образования глубокой боковой области. Оно располагается на обеих поверхностях латеральной крыловидной мышцы, переходя на медиальную крыловидную мышцу. Отток крови из крыловидного сплетения осуществляется через занижнечелюстную вену. Важно, что крыловидное венозное сплетение связано анастомозами с пещеристым синусом твердой мозговой оболочки, с нижней глазной веной, из которой кровь оттекает также в пещеристый синус, с поверхностными венами лица посредством так называемой анастомотической вены, которая впадает в лицевую вену. Описанные венозные связи имеют большое клиническое значение в развитии внутричерепных осложнений при воспалительных процессах в области лица, так как являются путями переноса инфекции.
В глубокой боковой области лица находятся два клетчаточных пространства, расположенных между мышцами и описанных впервые Н.И. Пироговым. Височно-крыловидное пространство(spatium temporopterygoideum) заключено между конечным отделом височной мышцы и латеральной крыловидной мышцей. Межкрыловидное клетчаточное пространство(spatium interpterygoideum) находится между фасциями, окутывающими латеральную и медиальную крыловидные мышцы.
В этих пространствах, отграниченных одно от другого латеральной крыловидной мышцей и сообщающихся между собой, проходят сосуды и нервы, окруженные клетчаткой: верхнечелюстная артерия и ее ветви (a. maxularis), ветви нижнечелюстного нерва (n. mandibularis), венозное крыловидное сплетение (plexus venosus pterygoideus).
Клетчатка височно-крыловидного и межкрыловидного пространств непосредственно и по ходу сосудов и нервов переходит в соседние области, сообщая их между собой (табл. 1).
Клетчатка крылонебной ямки через круглое отверстие сообщается со средней черепной ямкой, через нижнюю глазничную щель – с полостью глазницы, со щечной областью - посредством щечного отрога жирового комка Биша, назад – по ходу челюстной артерии – с клетчаткой височно-крыловидного пространства.
Жевательно-челюстное клетчаточное пространство находится между жевательной мышцей и ветвью нижней челюсти. Вверху это пространство открыто и под скуловой дугой широко сообщается с подапоневротическим пространством височной области, расположенном между височным апоневрозом и наружной поверхностью височной мышцы. Кроме того, пространство имеет сообщение с клетчаткой глубокой боковой области по ходу жевательных сосудов и нервов. Воспалительные процессы в жевательно-челюстном клетчаточном пространстве чаще имеют одонтогенное происхождение.
В развитии гнойных процессов на голове значительную роль играет клетчатка, располагающаяся в окружности глотки, - окологлоточное и заглоточное клетчаточные пространства.
Окологлоточное пространство(spatium parapharyngeum) (рис. 8) находится кнутри от боковой глубокой области лица и ограничено снаружи медиальной крыловидной мышцей с межкрыловидной фасцией и ложем околоушной железы, снаружи и сзади — поперечными отростками шейных позвонков, снутри — боковой стенкой глотки. Вверху оно достигает основания черепа, а внизу — уровня подъязычной кости, где переходит в клетчатку дна полости рта. Снаружи окологлоточное пространство соприкасается с глоточным отростком околоушной железы.
Рис. 8. Окологлоточное клетчаточное пространство и клетчаточные
щели лица (схема):
1 - жевательно-челюстное клетчаточное пространство; 2 - mandibula; 3 - m. masseter; 4 - n. facialis; 5 - glandula parotidea; 6 - a. carotis externa; 7 - m. sternocleidomastoideus; 8 - m. digastricus; 9 - задний отдел окологлоточного пространства; 10 - v. jugularis interna; 11 - n. vagus, n. accessorius, gangl. cervicale superius truncus sympathicus; 12 - заглоточное пространство; 13 - a. carotis interna, n. hypoglossus; 14 - aponeurosis pharyngoprevertebralis; 15 - aponeurosis stylopharyngea; 16 - processus styloideus с начинающимися от него мышцами; 17 - глоточный отросток околоушной железы; 18 - передний отдел окологлоточного пространства; 19 - m. pterygoideus medialis
Различают два отдела окологлоточного пространства — передний и задний, границу между которыми образует шиловидный отросток с начинающимися от него мышцами и фасциальный листок, натянутый между шиловидным отростком и глоткой, так называемая шилодиафрагма (aponeurosis stylopharyngea).
В заднем отделе окологлоточного пространства проходят сосуды и нервы: снаружи лежит внутренняя яремная вена (v. jugularis interna), кнутри от нее — внутренняя сонная артерия (a. carotis interna) и 4 черепных нерва — языкоглоточный, блуждающий, добавочный и подъязычный, а также верхний шейный узел симпатического ствола. Вдоль внутренней яремной вены располагается самая верхняя группа глубоких шейных лимфатических узлов. По сосудистому влагалищу воспалительный процесс может распространяться из заднего окологлоточного пространства на шею и далее в средостение.
В переднем отделе окологлоточного пространства располагаются ветви восходящей небной артерии из а. facialis и одноименные вены, играющие роль в распространении воспалительного процесса из небных миндалин.
Заглоточное пространство(spatium retropharyngeum), расположенное между глоткой с ее фасцией и предпозвоночной фасцией, отделено от окологлоточного пространства перегородкой, которую образует фасциальный листок (отрог Шарпи), натянутый между предпозвоночной фасцией и фасцией глотки, — глоточно-позвоночный апоневроз (aponeurosis pharyngoprevertebrale).
Вверх пространство распространяется до основания черепа, а вниз — до уровня VI—VII шейных позвонков, где оно переходит в позадивисцеральное клетчаточное пространство шеи. Заглоточное пространство срединной перегородкой, идущей от шва глотки к предпозвоночной фасции, делится на два отдела — правый и левый, поэтому заглоточные абсцессы, как правило, бывают односторонними.