Оперативная хирургия грудной стенки и органов грудной стенки

Операции по срочности бывают экстренные и плановые, по объему малые и большие, радикальные и паллиативные.

Прежде всего, любой хирург обязан оказать экстренную хирургическую помощь больному или пострадавшему.

Экстренные операции проводятся при:

· Травматических повреждениях грудной клетки и грудной стенки: перелом ребер, открытое ранение грудной стенки, открытый пневмоторакс, кровотечение, шок и т.д.

· Острых гнойно-воспалительных заболеваниях кожи и подкожной клетчатки (фурункулы, флегмоны, абсцесс и т.д.).

· Острых гнойно-воспалительных заболеваниях молочной железы (маститы).

· При развитии «синдрома асфиктического ущемления» ложных диафрагмальных грыж Бохдалека или Ларрея.

Плановые операции проводятся при:

· Врожденной деформации грудной клетки (воронкообразная, килевидная).

· Хроническом остеомиелите ребер, грудины.

· Фиброзной мастопатии или злокачественной опухоли молочной железы (рак и т.д.).

· Пластике грыжевых ворот при врожденных и приобретенных диафрагмальных грыжах и грыжах пищеводного отверстия диафрагмы.

Хирургические манипуляции:

· Новокаиновая блокада межреберных нервов при переломах ребер

· Пункция плевральной полости

· Торакоцентез и дренирование плевральной полости

· Ушивание раны при ранениях

· Первичная хирургическая обработка ран грудной клетки

Новокаиновая блокада межреберных нервов

Применяется при закрытых переломах ребер, пункции плевральной полости, торакоцентезе. В шприц набирается 0,25% (0,5%) раствор новокаина. После обработки операционного поля раствором йода (или спиртом) в соответствующее межреберье производится вкол иглой по верхнему краю ребра. Игла продвигается вглубь, предпосылая раствор новокаина, чувствуя концом иглы лишь межреберный промежуток. Вводится около 10-20 мл раствора. После извлечения иглы место вкола обрабатывается раствором йода (спирта).

Радикальная мастэктомия (маммоэктомия)

Это тотальное удаление молочной железы. Проводится при злокачественных опухолях молочной железы I-II и III А степени, когда опухоль еще не получила широкое распространение и нет метастазов в регионарные лимфоузлы. Удаление всей молочной железы предполагает радикальное удаление большой грудной мышцы, на которой она расположена. Кроме того, проводится тщательное удаление регионарных лимфатических узлов вместе с жировой клетчаткой: подмышечных, надключичных, парастериальных и т.д. В некоторых случаях проводится удаление и малой грудной мышцы (рис.3 а, б).

Техника операции.

Операция проводится под общим обезболиванием.

Разрез начинается от подмышечной области, окаймляет молочную железу с обеих сторон и заканчивается около мечевидного отростка грудины. После тщательного гемостаза проводят отсечение большой грудной мышцы от места ее прикрепления к грудине, затем сухожилие мышцы, прикрепляющейся к плечевой кости. Тупым и острым путями отделяют всю эту массу единым блоком от глубокой фасции и межреберных промежутков. При этом a. thoracica interna и a. thoracica lateralis пересекают между двумя зажимами, лигируют, а центральную культю прошивают шелковой или капроновой лигатурой, проводят удаление мелких лимфоузлов вместе с жировой клетчаткой. Затем удаляют малую грудную мышцу. Следующим этапом является тщательное удаление жировой клетчатки вместе с лимфоузлами в подмышечной, подключичной, парастериальной областях. Остается большая открытая раневая поверхность, на которую натягивается окружающая кожа, делаются мелкие насечки в шахматном порядке. В ране оставляют дренажные трубки и накладываются на кожу узловые швы до дренажей.

Рис.3а. Кожный разрез вокруг молочной железы.

Рис.3б. Радикальная мастэктомия.

Выделение молочной железы с окружающей клетчаткой и пересечение стернальной порции m. pectoralis major у места прикрепления к плечу.

Секторальная резекция молочной железы - это удаление пораженной части молочной железы при доброкачественных опухолях (фиброзная мастопатия, фиброаденома и т.п.)

Техника операции.

Проводится разрез кожи и подкожной клетчатки, отступя от пигментного ореола на 1 см по краю опухоли до наружного края молочной железы. Второй разрез проводится по противоположному краю опухоли. Получается разрез треугольной формы, вершиной обращенной к соску. Выделяется и резецируется пораженная опухолью часть молочной железы. Накладываются кетгутовые швы на дефект железы и послойные швы на рану (рис.4). Иногда оставляются резиновые выпускники с целью дренажа.