Глава xix редкие злокачественные опухоли у детей

Злокачественные эпителиальные опухоли

Клиника, диагностика, лечение

Злокачественные эпителиальные опухоли у детей достаточно редки. Как известно, заболеваемость ими колеблется от 0,8 до 6% и доходит до 9,6% от всех злокачественных опухолей у детей по по­следним данным.

Структура детской онкологической заболеваемости является как бы «зеркальным отражением» заболеваемости взрослых.

Если у взрослых в 67,3% встречаются раки, а саркоматозные опухоли только в 18,5%, то в детском возрасте — 30% опухолей саркоматозной природы, в 44% — гемобластозы и в 20% — опухоли центральной нервной системы.

В группу повышенного онкологического риска включают детей старшего возраста от 12 лет и выше, что подтверждает мнение спе­циалистов детских онкологов, относящих злокачественные эпите­лиальные опухоли в детском возрасте к так называемым «взрослым» опухолям.

Установлено, что у детей чаще встречается рак щитовидной железы, печени, носоглотки, остальные карциномы достаточно редки.

Карциномы в детском возрасте по своему клиническому тече­нию отличаются от аналогичных у взрослых. У детей наблюдается менее агрессивное, чем у взрослых, течение рака щитовидной желе­зы, желудка, кишечника, молочной и слюнной желез, но в то же время отмечается общая тенденция к раннему регионарному и позд­нему отдаленному метастазированию.

По гистологическому строению эпителиальные опухоли у де­тей чаще носят высокодифференцированный характер — щитовид­ная железа, печень, желудок, кишечник, слюнная и молочная желе­зы, почка, кожа.

У всех детей со злокачественными эпителиальными опухолями вне зависимости от локализации, на первый план выходят признаки общего опухолевого симптомокомплекса, а позднее — симптомы, характерные для очага поражения.

Таким образом, раннее выявление злокачественных эпители­альных опухолей и скорейшая госпитализация детей в специализи­рованные детские учреждения требуют других подходов и организа­ционных мероприятий, чем у взрослого контингента.

Наиболее распространенные злокачественные эпителиальные опухоли у детей

Гепатоцеллюлярный рак

Общая часть. Первичные опухоли печени редки, они включают от 0,5 до 2,0% в детском возрасте и занимают по частоте 10-е место. Ежегодная частота выявления злокачественных опухолей печени со­ставляет 1,6 на 100 тыс. детей.

Большинство злокачественных опухолей печени относятся к двум большим морфологическим категориям — гепатобластоме и гепатоцеллюлярному раку, 57% опухолей печени у детей являются злока­чественными.

Эпидемиология. Частота выявления гепатоцеллюлярного рака у детей — 0,05—0,16 на 1 тыс. больных злокачественными заболева­ниями.

Среди детей с опухолями печени преобладают мальчики — 2:1. Наиболее часто гепатобластома встречается у детей младше 5 лет, а в 25% случаев опухоли печени у детей обнаруживаются в первые 12 месяцев жизни. Гепатокарцинома встречается, в основном, в стар­шем возрасте, после 5 лет, особенно в 10—15 лет.

В исследованиях встречаются указания на заболевания и вро­жденные пороки развития, которые могут приводить к злокачест­венным опухолям печени или сочетаться с ними, это дефицит альфа-антитрипсина, цирроз печени, синдром Фанкони, тирозинурия, атрезия желчевыводящих ходов, врожденный гепатит, галактоземия.

Этиология. Все большее внимание при изучении этиологии опухолей печени у детей уделяют трансплацентарному бластомогенезу, имеются примеры перинатального переноса австралийского антигена с последующим развитием через 6—7 лет гепатоцеллюлярной карциномы. Состояние матери во время беременности, упот­ребление беременной женщиной напитков, содержащих алкалоиды, прием лекарств, влияющих на ферментную активность печеночных клеток, могут способствовать возникновению рака печени у детей, родившихся от этой беременности.

Описаны случаи гепатоцеллюлярной карциномы и у детей с лимфобластной лейкемией, которые ежедневно принимали метотрексат. Имеются также указания на связи между гепатоцеллюлярной карциномой и нейрофиброматозом, семейным полипозом, об­лучением матери во время беременности.

Патологическая анатомия. Микроскопически гепатоцеллюлярная карцинома отличается от гепатобластомы наличием крупных клеток, превосходящих своими размерами нормальный гепатоцит, а также наличием трабекул, значительным полиморфизмом ядер и отсутствием очагов гемопоэза.

На момент диагностики опухоль часто бывает глубоко инвазивной или мультицентричной, что делает возможным выполнение ра­дикальных удалений опухолей менее чем у 30% больных.

Следует отметить, что гепатоцеллюлярный рак имеет отличи­тельные ультраструктурные особенности, которые позволяют диффе­ренцировать его с другими опухолями. Наиболее характерными осо­бенностями являются наличие крупных круглых центрально распо­ложенных ядер, выпуклых ядрышек, избыток крупных митохондрий и частое возникновение микроворсинок на плазменной мембране.

Стадии заболевания. Вопрос о стадийности опухолевого про­цесса при гепатоцеллюлярном раке остается довольно сложным, что связано как со скрытостыо течения заболевания, так и с топографоанатомическими особенностями строения этого органа.

Используется модифицированная классификация Children's Cancer Study Group and Southwest Oncology Group. Данная система основана на степени распространения опухолевого процесса и объ­еме возможной хирургической резекции:

I ст. — возможна полная резекция опухоли после посредством клиновидной лобэктомии или расширенной лобэктомии в качестве инициального лечения (поражение одного или нескольких сегментов);

IIА ст. — возможна полная резекция опухоли химиотерапии (не­сколько сегментов);

IIВ ст. — процесс, захватывающий только одну долю печени (все сегменты);

III ст. — поражение обеих долей печени;

III В ст. — поражение регионарных лимфоузлов;

IV ст. — отдаленные метастазы независимо от распространенно­сти опухолевого поражения.

Клиническая симптоматология. Симптоматология гепатоцеллю­лярной карциномы тесно связана с распространенностью опухоле­вого процесса и в значительной степени зависит от длительности заболевания, т. е. времени от момента появления первых признаков заболевания до морфологического подтверждения диагноза.

Около 80% от числа выявленных детей поступают в поздних стадиях с выраженной развернутой генерализованной клинической картиной заболевания.

В ранних стадиях заболевания у детей появляется целый ряд общих симптомов, периодические летучие боли в животе, тошнота, рвота, анорексия, потеря веса. Указанные симптомы только косвен­но могут указывать на наличие опухолевого процесса и составляют так называемый «опухолевый симптомокомплекс», присущий как опухолям печени, так и другим локализациям неопластического процесса.

К сожалению, в общеврачебной сети эти признаки часто оста­ются без внимания. Тогда «первым» симптомом, который заставля­ет заподозрить заболевание, является обнаруживаемая в животе опу­холь.

К числу наиболее часто встречающихся ранних признаков рака печени можно отнести периодические боли в животе, отмечающие­ся в 50% случаев ранних стадий заболевания; увеличение окружно­сти живота (42,9%); периодические подъемы температуры, анорек­сия, снижение веса, повышение СОЭ (28,6%), а также слабость (21,4%), периодические рвоты (14,3%) и «беспричинное» беспокой­ство ребенка (14,3%).

Значительно реже у детей отмечается острое начало процесса, видимо, связанное как с растяжением Глиссоновой капсулы, так и синдромом «абдоминального рака». В этих случаях заболевание си­мулировало явления «острого живота». Однако встречается это у детей достаточно редко.

Клинико-анамнестическая диагностика. Трудности клиническо­го распознавания опухолей печени связаны с их длительным бессимптомным течением, когда опухоль растет без каких-либо регист­рируемых изменений в организме.

Брюшная полость, в которой пальпируется опухоль, в силу сво­их анатомических особенностей, дает достаточный запас простран­ства и даже при значительных размерах новообразования может не вызывать сдавления прилежащих органов и тканей. Кроме того, су­щественной особенностью течения опухолей в детском возрасте яв­ляется отсутствие субъективного компонента, т. е. ребенок не может оценить и передать свои ощущения.

При пальпации в печени удается выявить опухолевые узлы толь­ко значительных размеров, выходящие за пределы органа, вызы­вающие его деформацию. Узлы меньших размеров и располагаю­щиеся внутриорганно определить пальпацией даже с применением миорелаксантов практически невозможно.

Пальпация далеко не всегда позволяет установить орган, из которого исходит опухоль (почка, надпочечник, желудок и др.), но само обнаружение опухоли в животе дает возможность наметить план дальнейшего обследования, подобрать требуемые дифференциаль­но-диагностические приемы.

Лабораторно-биохимическое обследование. Лабораторные иссле­дования обнаруживают характерную для гепатоцеллюлярной карци­номы слабую нормохромную нормоцитарную анемию, увеличение СОЭ, повышение уровня фибриногена и фибринолитической ак­тивности, характерных для поражения паренхимы печени.

Функциональные пробы печени при распознавании ранних ста­дий опухолевого поражения имеют лишь относительное значение и не обладают высокой диагностической точностью.

Иммунологическая диагностика. Наиболее ценным лаборатор­ным тестом как для диагностики, так и для контроля за прогрессированием опухолевого процесса является реакция Абелева - Татаринова. Это серологический тест на эмбриональный альфа-фетопротеин (АФП).

Продуцирование АФП гепатоцеллюлярными карциномами, гепатобластомами и тератобластомами широко используется в диаг­ностике и оценке лечения этих форм опухолей.

К другим используемым диагностическим тестам относится се­рологическая оценка наличия антигена вируса гепатита «В» — авст­ралийского антигена.

В настоящее время мы считаем, что дети с наличием антигена вируса гепатита «В» должны выделяться в отдельную диспансерную группу и подвергаться более частому и углубленному обследованию в отличие от остального детского контингента.

Рентген-радиологические, ультразвуковые и инвазивные методы диагностики. Одним из наиболее доступных методов исследования печени является радионуклидная гепатосцинтиграфия. Диагности­ческая чувствительность этого метода колеблется от 39 до 67-89%, но специфичность крайне низка.

На скенограммах в большинстве случаев невозможно опреде­лить природу выявленных изменений печени. Сходную картину могут давать доброкачественные и злокачественные опухоли, метастазы и гиперплазии, кисты, абсцессы и паразитарные заболевания.

В последнее десятилетие для диагностики опухолей печени ак­тивно используется ультразвук. Ультразвуковая томография особен­но ценна для выявления образований в увеличенной печени и для дифференцировки солидных опухолей от кистозных. Однако и гепатобластома, и гепатоцеллюлярный рак имеют диффузные гиперэхогенные участки, что затрудняет дифференциальную диагностику. Доброкачественные опухоли слабо эхогенны, а гемангиомы и другие сосудистые опухоли содержат участки различной эхогенности. Это самый щадящий и один из наиболее дешевых методов ин­струментальной диагностики. Метод достаточно информативен, его чувствительность колеблется от 50 до 85%. С помощью ультразвуко­вого метода довольно часто можно выявить образования в печени, но трудно определить исходную локализацию — сегмент печени, хотя долевую принадлежность образования можно установить с вы­сокой точностью.

Определенные сложности возникают при определении распро­страненности опухолевого процесса как внутри печени, так и на окружающие ткани и органы. К достоинствам метода следует отне­сти и неинвазивность, что выгодно отличает ультразвуковой метод от ангиографии и рентгеновской компьютерной томографии с внут­ривенным усилением. Сочетание УЗТ-исследования с пункционной аспирационной биопсией усиливает его и делает более специфич­ным.

УЗТ-метод успешно используется для определения динамики опухоли в процессе ее предоперационного химиотерапевтического лечения.

На большинство вопросов, связанных с распространенностью опухолевого поражения печени, может ответить аксиальная рентгенов­ская компьютерная томография. Кроме того, компьютерное томографическое сканирование имеет особую ценность для определения сте­пени распространенности, четких анатомических границ опухоли и возможность ее резекции. РКТ-сканирование имеет особое значение для диагностики опухолей левой доли печени, когда ангиографическая диагностика часто затруднена или полностью исключена.

Методом 'КТ достаточно достоверно дифференцируются кистозные и солидные образования в печени. Используемая в данной методике денситометрия легко различает жировые, газовые и из­вестковые включения. На компьютерных томограммах хорошо вид­на капсула образования, по которой определяется опухолевая ин­фильтрация и степень инвазии.

Следует отметить, что гепатоцеллюлярный рак характеризуется более низким разжижением в сравнении с гепатобластомой и окру­жающей тканью, в редких случаях плотность бывает одинаковой. Кроме того, обилие известковых включений характерно для гепатоцеллюлярного рака.

Посредством КТ-сканирования может быть определено состоя­ние регионарных лимфатических узлов ворот печени, что также не­обходимо для выбора тактики лечения больного.

В последнее время широко применяется сочетание компьютер­ной томографии с пункционной аспирационной биопсией, которую можно выполнить прицельно в любую долю опухоли от 2 до 3 см независимо от глубины залегания. Можно выбрать оптимальный путь прохождения иглы вдали от «опасных» зон.

Эта комбинация двух методов исследования имеет высокую специфичность, т. к. сочетает лучшие диагностические возможно­сти каждого из них.

Компьютерная томография позволяет определить распростра­ненность опухолевого процесса на окружащие органы и ткани, дос­таточно хорошо визуализировать сосуды как внутри печени, так и в области ворот, а также нижнюю полую вену и аорту.

Однако в определении гистологической принадлежности зло­качественной опухоли печени РКТ также имеет малую диагностиче­скую ценность.

Компьютерно-томографические исследования значительно за­труднены у детей до года, у которых из-за отсутствия жировой клет­чатки трудно определить границы между отдельными тканями и об­разованиями.

Получение качественного изображения на томограммах затруд­нено физиологическим пневматозом кишечника и подвижностью детей. Трудно отличить множественные миллиарные поражения печени от диффузных неопухолевых процессов, часто встречающихся в детском возрасте. Не всегда визуализируется переход опухоли пе­чени на окружающие ткани и/или органы, если участок мал и не попал в «срез». Кроме того, лучевая нагрузка на КТ не меньше, чем при обычной рентгенографии, а при использовании внутривенного усиления или пункционной биопсии метод уже нельзя назвать не-инвазивным.

Одним из наиболее точных методов исследования, позволяю­щих осмотреть поверхность печени и взять материал из интересую­щего участка для гистологического и цитологического анализов, являются лапароскопия и чрескожная аспирационная биопсия пе­чени. Однако лапароскопия имеет ряд существенных недостатков. Так, во время лапароскопии остаются недоступными для визуально­го контроля верхние и задние отделы печени и очаговые изменения в глубине органа. Кроме того, малый объем брюшной полости у детей, четкое присутствие спаечного процесса, как врожденного ха­рактера, так и ятрогенного приводят к трудностям и частым ошиб­кам при лапароскопической диагностике.

Аспирационная биопсия позволяет получить цитологический материал и в 76,5% решить вопрос о наличии опухолевого процесса в печени.

К сожалению, возможности аспирационной биопсии ограни­чиваются только определением наличия и характера опухоли, ее гистологической формы. Определять распространенность опухоле­вого процесса внутри печени и за ее пределами пункционным мето­дом нецелесообразно. Вместе в тем, не всегда имеется уверенность в том, что игла попадет в патологически измененные ткани. Диагно­стическое значение имеют только положительные результаты пунк­ции, а отрицательные данные не исключают опухолевого пораже­ния печени, очаги, расположенные в верхних отделах толщи паренхимы печени под куполом диафрагмы, затрудняют исследование. Кроме того, использование этого метода не дает гарантии повреж­дения соседних органов или крупных сосудов с последующими ос­ложнениями.

Если указанные вопросы так и не решены или решены неодно­значно, то выполняется ангиография. Среди инвазивных этот метод наиболее информативен, выполняется путем рентгенконтрастного исследования сосудов пораженного органа.

Известно, что при обычном рентгенологическом исследовании печени ткань ее гомогенная, так как этот орган лишен естественной контрастности, а также нет существенной разницы между только самой печенью и окружающими тканями. В связи с этим, рентгено­логическое исследование печени становится возможным лишь при создании искусственной контрастности очагов и тканей, располо­женных вне и в самой печени. Это может быть достигнуто контрастированием трубчатых систем печени.

Информативность ангиографии в выявлении патологических изменений в печени равна 95,2%.

Таким образом, используя ангиографию при подозрении на неопластический процесс в печени, мы можем не только подтвер­дить или опровергнуть наше предположение, но и четко локализо­вать анатомическую область поражения (доля, сегмент), выяснить характер поражения (доброкачественное, злокачественное) и опре­делить гистологический вариант опухоли, т. е. добиться скорейшего начала лечения.

Лечение. Основным методом лечения является хирургический в объеме гемигепатэктомии. В настоящее время ведутся исследования полихимиотерапевтического и лучевого лечения, однако их резуль­таты пока неоднозначны.