Показания к химиотерапии больных ретинобластомой (Kingston et al., 1992).

1.	Экстраокулярное заболевание: а) рецидив в орбите; б) отдаленные метастазы; в) эктопическая интракраниальная ретинобластома
2.	Большие ретинобластомы с выраженной инвазией хориоидальной оболочки и распространением ее за решетчатую пластинку и нали­чием опухолевых тканей в области разреза зрительного нерва при энуклеации
3.	Как дополнительное лечение в спасении глаза после неполной рег­рессии опухоли, полученной в результате проведения лучевой тера­пии
4.	Первоначальная терапия перед облучением детей с местно-распространенной двусторонней ретинобластомой

Обычно используют следующую комбинацию препаратов:

винкристин 0,05 мг/кг внутривенно в 1, 8, 15, 22 и 29 дни;

циклофосфан 15 мг/кг внутривенно в 2, 9, 16, 23 и 30 дни. При проведении поддерживающих курсов лекарственного ле­чения препараты вводят в 1, 8, 15 дни (винкристин) и 2, 9, 1б-й дни (циклофосфан). Интервал между курсами составляет 4 недели в пер­вые 6 месяцев, в последующие 6 месяцев — 6—8 недель и до 12 недель в третьем полугодии. Длительность лечения до 1,5 лет.

Кроме указанных препаратов при ретинобластоме применяют ифосфамид, вепезид, платидиам, тиофосфамид, метотрексат, эмбихин и триэтиленмеламин (А. М. Гарин с соавт., 1992).

При двусторонних ретинобластомах в схемы полихимиотера­пии рекомендуют вводить адриамицин. Б. М. Белкина (1992) пред­лагает использовать его при всех формах ретинобластомы в следую­щей схеме:

винкристин 0,05 мг/кг внутривенно в 1, 8, 15, 22 и 29 дни курса;

циклофосфан 15 мг/кг внутривенно в 1, 8, 15, 22 и 29 дни курса;

адриамицин 30 мг/м² внутривенно в 8 и 22 дни.

Прогноз

Трехлетняя продолжительность жизни для детей с ретинобла­стомой в Великобритании составляет около 90% (Sanders et af., 1988).

По данным НИИ ДО ОН Ц РАМН, пять лет прожило с одно­сторонним процессом после консервативного и оперативного лече­ния 82% и 93% больных, а при двустороннем — 83% и 84%, соответ­ственно. По мнению Kingston et al (1992), которое мы также поддер­живаем, детей с односторонней ретинобластомой, переживших 5 лет после установления диагноза можно считать выздоровевшими. Это положение не относится к детям с двусторонней ретинобластомой, которые могут умирать в более отдаленные сроки от эктопических интракраниальных ретинобластом (24%) и вторых опухолей (22%).

Анализ литературных и собственных данных показывает, что боль­ные с ретинобластомой как с одно-, так и с двусторонней локализаци­ей умирают, в основном, от отдаленных метастазов (в 97% случаев при первой форме опухоли и в 50% — при второй). Плохие результаты лечения наблюдаются у детей с наличием опухолевых клеток на месте разреза зрительного нерва, выполняемого при энуклеации и при нали­чии значительной инвазии хориоидальной оболочки (Stannard et al., 1979; 1985). Многофакторный анализ, выполненный Kingston et al. (1992) при изучении данных о 330 детях, показал, что последний фактор име­ет отрицательное прогностическое значение только при наличии зна­чительной инвазии зрительного нерва. Было показано, что 5 лет пере­живают только 31% детей, у которых опухоль распространяется за ре­шетчатую пластинку и с выраженной инвазией хориоидальной обо­лочки и 25% — при сочетании последнего фактора с наличием опухо­левых элементов по линии разреза зрительного нерва.

Прогноз относительно сохранения зрения во многом зависит от размера и локализации ретинобластомы в глазном яблоке. Опу­холь, поражающая макулу, всегда ведет к снижению остроты цен­трального зрения, а это всегда является причиной ухудшения зре­ния (Eybert et al., 1978).

Осложнения лечения

Риск развития катаракты зависит как от дозы излучения, так и от техники проведения облучения. У детей, получивших 40 Гр на весь глаз, значительное помутнение хрусталика обычно развивается через 18—24 месяца после окончания курса лучевого лечения.

Радиационное поражение слезных желез может привести к сни­жению или к полному прекращению секреции слезной жидкости, что делает глаз уязвимым для множества внешних воздействий, ко­торые приводят к грубым, подчас необратимым изменениям в пе­реднем отделе глазного яблока — развитию ксероза (высыхание, дис­трофия, помутнение, распад) и потере зрения, так как слезные и бокаловидные железы, расположенные в конъюнктиве, не обеспе­чивают непрерывное и достаточное увлажнение и удаление флоры, инородных тел. При этом нарушается питание роговицы.

Правильное проведение облучения с защитой хрусталика и пе­редних отделов глаза позволяет во многих случаях успешно преду­предить как развитие катаракты, так и синдрома «сухого глаза». Так, по данным НИИ ДО ОНЦРАМН, лучевая катаракта развилась только в 19% случаев. Среднее время возникновения лучевой катаракты было 42,5 месяца. Только в 13,2% всех катаракт потребовали опера­тивного вмешательства (экстракция катаракты в связи с ее полным созреванием). Во всех остальных случаях она имела стационарное течение, практически не прогрессировала и существенно не влияла на зрительные функции при нецентральной ее локализации на сет­чатке (Б.М. Белкина, 1993).

Повреждение кровеносных сосудов сетчатки является весьма серь­езным осложнением, но оно встречается только в глазных яблоках, подвергшихся повторному облучению по поводу рецидива опухоли. Имеется мнение, что проведение химиотерапии вместе с лучевым лечением ведет к повышению риска радиационных повреждений глаза (Chan, Shukovsky, 1976). Может наблюдаться нарушение роста костей орбиты как после энуклеации, так и после лучевой терапии. Это мо­жет привести к асимметрии орбит (Osbome et al., 1974).