Глава ix неходжкинские лимфомы

Лимфосаркома составляет большую группу опухолевых заболе­ваний лимфатической системы, называемых неходжкинскими лимфомами.

Для лимфосаркомы детского возраста характерна высокая пролиферативная активность незрелых опухолевых клеток со склонно­стью к диффузному росту, ранней диссеминации, поражению кост­ного мозга и центральной нервной системы (ЦНС).

Лимфосаркома составляет 7—8% от числа всех опухолевых за­болеваний у детей и наиболее часто диагностируется в возрасте 5—9 лет; мальчики болеют в 2—3 раза чаще девочек.

Эпидемиологические исследования, позволившие выявить оп­ределенное увеличение случаев заболевания лимфосаркомой, дали основание для предположения возможной вирусной природы не­которых форм лимфосаркомы. Наиболее ярким доказательством вирусной этиологии лимфом является наличие связи между виру­сом Эпштейн-Барра (EBV) и лимфомой Беркитта, в основном аф­риканского варианта. Лимфома Беркитта имеет ряд отличий от спо­радических случаев заболевания, встречающихся в других районах мира. В развитии эндемической лимфомы Беркитта имеют значе­ние и климатические факторы — повышенная солнечная радиация в зоне Центральной Африки, но ведущим фактором является ин­дуцирующая роль вируса Эпштейн-Барра, который обнаруживает­ся у 95% заболевших детей и только у 10—20% при спорадической лимфоме Беркитта. Имеется предположение о возникновении под влиянием вируса (EBV) неудержимой пролиферации пораженных В-клеток. Особенно большое значение придается малярии, при которой Т-клетки теряют свою супрессивную функцию.

Наибольший интерес представляет связь Т-лимфосаркомы с вирусом HTLV-1, который встречается у населения южного побере­жья Японии и в некоторых других районах земного шара. Однако проблема ретровирусов находится в стадии изучения.

Под воздействием вирусов в Т- и В- клетках возникают хромо­сомные транслокации и развитие опухолевого роста. Транслокации локализуются в генах. При В-клеточных лимфомах классическая транс­локация t(8; 14) вовлекает локус 24 длинного плеча 14 хромосомы, где расположен ген синтеза тяжелых цепей Ig. На 2 и 22 хромосомах локализованы гены легких цепей. Нарушение локусов 14; 2 и 22 хромосом сопровождается развитием В-клеточной опухоли. Описаны транслокации хромосом при Т-клеточной лимфосаркоме t(10; 14), t(ll; 14), t(14; 14) и при крупноклеточной Ki-1 лимфоме t(2; 5).

Большое значение в этиологии и патогенезе лимфосаркомы у детей придается нарушениям клеточного и гуморального иммуни­тета. Существует причинная взаимосвязь между иммунодефицитными состояниями и развитием лимфосаркомы. Частота злокаче­ственных опухолей у больных с иммунодефицитным состоянием в 10 тысяч раз превышает таковую в общей популяции, аналогичной по возрасту. Атаксия-телеангиэктазия, синдромы Вискот-Олдрича, Блума, агаммаглобулинемия и др., ассоциируются с повышен­ной частотой возникновения лимфом. Повышенный риск разви­тия опухоли отмечается среди реципиентов аллогенных почечных трансплантантов. Атрофия или отсутствие вилочковой железы, про­явления аутоиммунизации и, особенно, наличие структурных хро­мосомных изменений в лимфоидных клетках способствуют разви­тию опухолевого роста.

В литературе имеются сообщения о семейных случаях заболе­вания лимфосаркомой. Лимфопролиферативные заболевания часто сопровождаются цитогенетическими нарушениями, и наиболее час­то обнаруживают изменения в 14 паре, а также в 8, 3, 11 и 7 в виде количественных и структурных изменений, а также транслокации длинного плеча хромосомы 11 на хромосому 14 и трисомию хромо­сом 3 и 18.

Повышенное лучевое воздействие может повысить риск разви­тия лимфосаркомы у детей.

Лимфосаркома у детей отличается от лимфом взрослых в связи с диффузным характером роста, высоким потенциалом пролифера­ции, быстротой генерализации и диссеминации процесса с пораже­нием костного мозга и ЦНС с возможностью первично-генерализованных форм заболевания, что необходимо учитывать при составле­нии программ лечения.

Классификация

Существует большое число морфологических классификаций лимфосарком. В настоящее время используется около десяти клас­сификаций неходжкинских лимфом, которые постоянно улучшают­ся и дополняются, благодаря современным иммунологическим, цитогенетическим исследованиям опухолевой ткани и клетки. Учиты­вая то, что лимфосаркома является опухолью, поражающей иммун­ную систему; с помощью морфологии и моноклональных антител произошло разделение лимфосарком на В- и Т- клеточные вариан­ты заболевания.

Rappaport разделяет лимфому на Беркитт-тип и не-Беркитт-тип. В классификации Lukes и Collins лимфому Беркитта относят к В-клеточному варианту, лимфому со складчатым ядром — к Т-клеточному варианту. Lukes и Collins выделяют еще крупноклеточные варианты злокачественных лимфом, которые берут свое начало из крупных фолликулярных центров лимфатических узлов.

И. С. Петерсон в своих работах оценивает морфологию клеток при лимфосаркоме согласно FAB-классификации и выделяет раз­личные типы опухолевых клеток: LI, L2, L3. При этом лимфома Беркитта всегда имеет тип L3 и В-клеточной иммунологический вариант (рис. 14*).

В новой Kiel классификации лимфома Беркитта отграничена от лимфобластических вариантов, уточнена функциональная ак­тивность В-клеточных форм заболевания, связанных с выработкой иммуноглобулинов, а Т-клеточные варианты — с продукцией лимфокинов, имеется разделение лимфом на низко- и высокозлокаче­ственные формы.

На основании комплексного изучения результатов различных классификаций была создана классификация лимфом Working For­mulation в США; ее отличия от Kiel классификации представлена в табл. 314.

Таблица 14

Морфологическая характеристика В- и Т-клеточных вариантов неходжкинских лимфом по классификации Working Formulation WF и Kiel.

В-клеточные варианты	Т-клеточные варианты
Kiel	WF	Kiel	WF
лимфобластная	лимфобластная нескладчатая мелкоклеточная	лимфобластная	лимфобластная складчатая
Беркитта лимфома центробластная	нерасщепленная диффузная крупноклеточ­ная нерасщеп­ленная	периферическая Т-клеточная	крупноклеточ­ная иммунобластная полиморфная
крупноклеточ­ная анаплазированная лимфома	нет аналога	крупноклеточ­ная анаплазированная лимфома	нет аналога

Основной функцией В-лимфоцитов является способность син­тезировать и продуцировать иммуноглобулины. Развитие В-лимфоцитов происходит в костном мозге до стадии незрелых клеток, затем клетки, в зависимости от созревания, мигрируют в периферические лимфоидные ткани и, в основном, в Пейеровы бляшки толстого кишечника.

Развитие Т-лимфоцитов после созревания в костном мозге про­исходит в вилочковой железе до зрелых клеток.

Дифференцировка клеток лимфоидного ряда происходит при участии антигенов в периферических лимфатических узлах и тка­нях.