Пересадка печени – ЭТО КРАЙНЯЯ МЕРА ПРИ ЗАБОЛЕВАНИИ ВИЛЬСОНА-КОНОВАЛОВА.

Печень разделена на восемь сегментов следующим образом:

1 - хвостатая доля, которая ограничена сзади нижней полой веной и спереди главной печеночной бороздой;
2 и 3 - левый латеральный сегмент;
4 - левый медиальный сегмент;
5 и 8 - правый передний сегмент;
6 и 7 - правый задний сегмент

• Сегментарное деление по Куино

• Правая доля печени состоит из V-VIII сегментов, левая доля – из I-IV. Lig. falciforme и Lig. teres ограничивают сегмент IV от сегментов II и Ill.

• Каждый сегмент печени абсолютно независим в отношении притока крови и оттока желчи, и может быть оперативно удален без нарушения функции печени в целом. Венозный отток из печени обеспечивается печеночными венами, которые впадают в верхнюю полую вену в области диафрагмы.

• Все функции печени можно разделить на две категории: 1. хранение питательных вещещств и синтез их производных, и 2. расщепление ненужных организму веществ перед их экскрецией.

• Печень: углеводный обмен

• Печень: белковый обмен

• Печень: жировой обмен

• Печень: запасание витаминов

• Печень: запасание минеральных веществ

• Печень: образование эритроцитов

• Печень: гормоны, образование и расщепление

• Печень: детоксикация

Биопсия печени.

Количественное определение концентрации меди в печени остается золотым стандартом диагностики ГЛД. Для этого проводится пункционная биопсия печени. При ГЛД медь находится на уровне 1 000 мкг на 1 г сухого вещества печени. На доклинической стадии, особенно у детей, уровень печеночной меди не всегда превышает 250 мкг/г, у гетерозиготных носителей может быть в пределах 150–200 мкг/г. Нормальный уровень печеночной меди исключает ГЛД, тогда как повышенный подтверждает диагноз при наличии соответствующих клинических данных. Патологические -скопления меди проявляются прежде всего патологией печени., Позднее появляются некроз, воспаление, фиброз, пролиферация желчных протоков и цирроз. Морфологически эквивалентом при световой микроскопии является гранулированный материал который выявляется орсеиновыми окрасками.

Образцы Биопсии печени больных, болезнью Вильсона:

• Гистохимическое исследование выявляет медьсодержащие вещества, такие как рубеановая кислота или роданин.

на снимках чётко выражено скопление гранул Меди чёрно-зелёного цвета в пустых мембранах гепатоцитов

• При световой микроскопии в ней прежде всего выявляют чрезмерные скопления жира и гликогена , при электронной микроскопии —изменения мито­хондрий, специфичные для болезни Вильсона

• Гистохимическое исследование выявляет медьсодержащие вещества, такие как рубеановая кислота или роданин.

• Наблюдается повышенное отложение меди в гепатоцитах.

• Медьассоциированные белки печени при ГЦД дефектны

• Морфологически эквивалентом при световой микроскопии является гранулированный материал который выявляется орсеиновыми окрасками.

на снимках
чётко выражено скопление гранул Меди чёрно-зелёного цвета в пустых мембранах гепатоцитов

ЧАСТЬ 6.

Манифестация (проявление)

У здоровых новорожденных количество церулоплазми­на в плазме невелико, а уровень железа в печени высок. В течение первого года жизни уровень церулоплазмина повышается, а концентрация меди в печени умень­шается, достигая уровня, типичного для взрослого человека. В отличие от этого у гомозигот по гену болезни Вильсона содержание церулоплазмина в плазме изме­няется незначительно, и концентрация меди в печени остается повышенной. Однако клинические признаки избытка меди редко появляются в возрасте до 6 лет, а у половины нелеченых больных симптомы отсутствуют и в подростковом возрасте.

Существует большое количество вариантов дебютирования болезни Вильсона- Коновалова в детском и подростковом возрасте, имеющих хроническое прогрессирующее течение, включающее большое количество эндогенных и экзогенных факторов, определяющих патогенез, варианты течения, симптоматологию. Очевидно, что чем раньше будет определен характер патологического процесса, тем раньше можно будет определиться с лекарственной терапией сейчас достаточно эффективной для достижения максимального лечебного эффекта. Несомненным остается факт, чем дальше зашел патологический процесс, тем обширнее симптоматика, тем очевиднее диагноз заболевания с его синдромами и симптомами.

Основные проявления определяются сочетанием цирроза печени и распространенных дегенеративных изменений в головном мозге, в первую очередь в чечевичных ядрах. Что в свою очередь приводит к полиморфной соматической, неврологической и психической симптоматики.

Практически при всех формах болезни на первом плане поражения ЦНС, выступают экстрапирамидные расстройства в виде мышечной ригидности,

различных гиперкинезов-тремор конечностей, дистонические спазмы, непроизвольные движения (атетоз, хорея), мышечная ригидность, расстройства речи (дизартрия), дисфагия, анизокория

Болезнь Вильсона (БВ) должна предполагаться у каждого индивидуума в возрасте от 3 до 45 лет с патологией печени неустановленной этиологии.

О болезни Вильсона необходимо думать у всех пациентов с фульминантной печеночной недостаточностью при негативной пробе Coombs на внутрисосудистый гемолиз, умеренном повышении печеночных сывороточных аминотрансфераз, низком уровне щелочной фосфатазы, и соотношении щелочной фосфатазы и билирубина менее 2.

Полиморфизм симптоматики на ранних этапах ГЛД, а так же необходимость назначения комплексной терапии для лечения ГЛД определяют небходимость мультисистемого подхода для правильного ведения больных данной категории; с привлечением врачей различных специальностей: генетиков, гепатологов, неврологов, психиатров, гастроэнтерологов.

Первыми неврологическими проявлениями служат нарушения почерка, двигательных функций, особенно тремор в покое и при произвольных движениях. Часты спастич­ность и ригидность мышц, хорея, навязчивые движения, дисфагия и дизартрия. Иногда определяется рефлекс Бабинского и отсутствуют брюшные рефлексы. Чувствительность не нарушается. У большинства больных клиническая симптомати­ка сопровождается нарушениями психики, что обусловлено отчасти токсическими эффектами меди в головном мозге, а отчасти осознанием смертельно опасной болезни. Могут появляться синдромы, неотличимые от шизофрении, маниакально-депрессивных психозов и классических неврозов, а некоторые странности поведения затрудняют классификацию этих состояний.

В отдельных случаях болезнь начинается не с дисфункций печени или ЦНС. Например, у некоторых молодых женщин ее первым признаком может быть пер­вичная или вторичная аменорея, другие страдают повторными спонтанными выки­дышами из-за избытка свободной меди в маточном секрете.

Заподозрить раннюю стадию болезни Вильсона - Коновалова можно на основании следующих признаков:

• Желтуха (гепатит не ясной этиологии)

• частые кровотечения из носа

• кровоточивость десён (ложный парадантоз)

• множественные гематомные

кровоподтёки

• специфические сосудистые «звездочки» на коже груди, рук и спины

• своеобразные борозды (белые, меняющие периодически окраску на красновато-синюшную),
на бедрах и в подмышечных областях.

• гормональные нарушения в виде аменореи или дисменореи у девушек и гинекомастии (нагрубания грудных сосков) у юношей, высокого роста, большого размера стопы и акромегалии (увеличение носа, подбородка, утолщение губ), чаще у юношей

• Нарушение менструального цикла у девушек и молодых женщин

• нерезкое снижение интеллекта и изменения психики в виде чередования дурашливости и пониженного настроения, трудности усвоения нового материала, проблем с успеваемостью в школе.

• Изменение состава крови: анемия, лейкопения, тромбоцитопения.

• В отдельных случаях -1-ая стадия увеличения селезенки.

• Психо-эмоциональный синдром (эйфория, снижение IQ).

• Увеличение печени, определяемое при терапевтическом исследовании и УЗИ.

• Изменение структуры печени и уплотнение ее капсулы (гепатоз).

Ранние биохимические признаки ГЛД

• Снижение концентрации церулоплазмина при увеличении концентрации «свободной» меди в сыворотке.

• Увеличение концентрации меди в биоптате печени.

• Непостоянное увеличение экскреции меди с мочой.

• Отсутствие кольца Кайзера-Флейшера.

ВНИМАНИЕ!

Сниженный уровень ЦПЛ характерен, но не обязателен для ГЛД.

Примерно у 5 % больных концентрация церулоплазмина в сыворотке превы­шает 200 мг/л, а избыток меди в печени и кольца Кайзера —Флейшера выявляют иногда и при других патологиях печени. Во всех этих случаях полезным дифферен­циально-диагностическим тестом служит определение способности включать радио­активную медь в церулоплазмин. Даже при нормальной концентрации церуло­плазмина при болезни Вильсона изотоп практически не включается в белок, тогда как при другой патологии печени и избытке в ней меди его включение не нару­шается.

Нормальный уровень ЦПЛ у 15% больных с печеночной манифестацией БВ объясняется тем, что ЦПЛ является "реактантом острой фазы" и при выраженном воспалении в печени увеличивается его синтез. У таких пациентов снижение уровня ЦПЛ ассоциировано с уменьшением активности воспалительного процесса в печени.

ЧАСТЬ 7.