Раздел 2. Клинические проявления.

Поражение секретирующих эпителиальных желёз (аутоиммунный эпителиит).

• Слюнные железы: рецидивирующий сиаладенит/паротит или постепенное увеличение околоушных/поднижнечелюстных слюнных желёз; возможно поражение малых слюнных желёз слизистой полости рта. Осложнения: пришеечный кариес, хейлит, рецидивирующий афтозный/грибковый стоматит, сухой субатрофический/атрофический ринофаринголарингит.

• Слёзные железы: сухой коньюнктивит/кератоконъюнктивит (снижение слёзовыделения по стимулированному тесту Ширмера < 10мм/ за 5 минут, дистрофия эпителия конъюнктивы и роговицы, нитчатый кератит, ксероз роговицы); осложнение- перфорация роговицы.

• Поражение желёз внешней секреции ЖКТ: атрофический гастрит, панкреатит, холангит.

Внежелезистые системные проявления

• Суставы: артралгии наблюдаются у 70% больных. У трети больных наблюдается рецидивирующий неэрозивный артрит, преимущественно мелких суставов кистей.

· Мышцы: миалгии, миозит

• Кожа/васкулит: гипергаммаглобулинемическая пурпура (лимфоцитарный васкулит) и криоглобулинемическая пурпура (лейкоцитокластический, нейтрофильный, деструктивный васкулит) наблюдаются у трети больных. При втором типе васкулита нередко образуются язвы, преимущественно на голенях, реже на верхних конечностях и слизистой оболочке полости рта.

· Лёгкие: пневмонит, пневмофиброз

· Почки: интерстициальный нефрит или гломерулонефрит.

· Сосуды: синдром Рейно, пурпуры, облитерирующий эндартериит, сетчатое ливедо

· Серозные оболочки: полисерозит

· Периферическая нервная система: сенсорная, сенсорно-моторная полинейропатия, мононеврит, радикупатия, туннельная нейропатия- наблюдаются у трети больных с длительным течением заболевания и генерализованным васкулитом.

· РЭС: лимфаденопатия, гепато/спленомегалия, многократное повышение риска лимфомы и миелодиспластического синдрома

· Кровь: аутоиммунная гемолитическая анемия, тромбоцитопения, криоглобулинемия

· Аллергические реакции: у пациентов БШ отмечается высокая частота аллергических реакции (в том числе- тяжёлых, таких как ангионевротические отёки и анафилаксия) на многие лекарственные препараты, особенно- на антибиотики.

Варианты начала заболевания.

1.Острое начало: острый односторонний или двусторонний паротит, лихорадка, увеличение РФ/АНФ

2. Подострое начало: пурпура и артрит

3. Хронический вариант: длительное существование конституциональных симптомов, постепенное развитие сухого синдрома

__________________________________________________________________________________________________________________

Раздел 3. Методы диагностики:

1)Для диагностики паренхиматозного сиаладенита используют:

• сиалографию околоушной слюнной железы с омнипаком (обнаружение полостей >1 мм в диаметре характерно для паренхиматозного паротита)

• биопсию малых слюнных желёз нижней губы (обнаружение 100 и более клеток в поле зрения при просмотре не менее 4-х малых слюнных желёз) .

• биопсию увеличенных околоушных/поднижнечелюстных слюнных желёз (с целью диагностики MALT-лимфомы)

• сиалометрию (снижение стимулированной секреции слюны <2,5 мл/5 мин используют для объективизации степени ксеростомии)

• УЗИ и МРТ слюнных желёз (для оценки структуры, размеров и локализации внутрижелезистых лимфоузлов и паренхимы желёз)

2)Для диагностики сухого кератоконъюнктивита используют:

• тест Ширмера (снижение слёзовыделения после стимуляции нашатырным спиртом менее 10 мм за 5 мин свидетельствует о гипофункции слёзных желёз)

• окрашивание эпителия конъюнктивы и роговицы флюоресцеином и лиссаминовым зеленым (позволяет диагностировать повреждение эпителия коньюнктивы и роговицы)

• определение стабильности слёзной плёнки по времени образования «сухих пятен» на роговице (в норме составляет более 10 секунд). Время разрыва слёзной плёнки – это временной интервал между последним морганием и появлением первого «сухого пятна» разрыва в слёзной плёнке, окрашенной 0,1% раствором флюоресцеина

3)Лабораторные исследования

• Лейкопения – характерный признак БШ; также обнаруживаются антилейкоцитарные антитела.

• Высокие цифры СОЭ выявляются у половины больных и, как правило, связаны с диспротеинемическими нарушениями (высокими цифрами общего белка и гипергаммаглобулинемией). Воспалительными причинами повышения СОЭ могут быть: генерализованный васкулит, серозит, развитие лимфом или присоединение вторичной инфекции.

• Ревматоидный фактор определяются у всех больных БШ, причём в высоких титрах. Отсутствие РФ исключает БШ.

• АНФ выявляется у 95-100% больных БШ.

· Антитела к Ro/SS-A и La/SS-B ядерным антигенам выявляются у 85-100% больных. Одновременное обнаружение Ro и La антител наиболее специфично для БШ, но наблюдается у 40-50% больных, в остальных случаях обнаруживаются только Ro и крайне редко только La антитела. Ro антитела часто выявляются у больных с различными вариантами СШ (РА, СКВ, ССД, ПБЦ, ХАГ), что затрудняет дифференциальную диагностику и требует дополнительных методов исследования. La антитела более специфичны для заболевания.

• Криоглобулины выявляются у трети больных БШ. В отличие от больных с криоглобулинемическим васкулитом, ассоциированным с HCV инфекцией, у больных БШ отсутствует связь с вирусами гепатита В и С.

• Поликлональная гипергаммаглобулинемия, преимущественно за счёт увеличения IgG и IgA, реже IgM, встречается у 50-60% больных. Моноклональные иммуноглобулины, чаще М класса, в сыворотке крови и их лёгкие цепи в моче (белок Бенс-Джонса) выявляются у 20% больных БШ. У 50-60% больных при обнаружении моноклональной секреции иммуноглобулинов удаётся диагностировать неходжкинские лимфомы.

__________________________________________________________________________________________________________________

Раздел 4. Диагностика