Восстановление «резцового и клыкового ведения» — функциональная, эстетическая и фонетическая проблемы

Разрушение и стертость верхних резцов и клыков многие стоматоло­ги рассматривают исключительно с точки зрения эстетики. Однако у таких пациентов нередко возникает потеря направляющей функции резцов и клыков и возможны:

• чрезмерная стертость и гипере­стезия твердых тканей боковых зу­бов;

• повышение функциональной нагрузки на ткани ВНЧС;

• появление балансирующих и гипербалансирующих суперконтак­тов;

• дискоординация ЭМГ-активности жевательных мышц и как следствие мышечно-суставная дис­функция;

• нарушение фонетики (произ­ношения звуков «с», «з» и др.).

Восстановление «резцового и клыкового ведения» проводят ортопедическими методами (изготовле­ние коронок, виниров, вкладок), а также с помощью композитов.

Изготовление виниров является технически сложной методикой, требующей участия лаборатории (дополнительные расходы), не­скольких посещений стоматолога; при этом также имеются трудности достижения соответствия оттенков. Установка коронок требует значи­тельного удаления тканей зуба.

Современные достижения в адге­зивных технологиях и в примене­нии композитов позволили исполь­зовать довольно простые, неинвазивные способы восстановления «резцового и клыкового ведения» за одно посещение.

При восстановлении «резцового и клыкового ведения» с помощью композита необходимо предупре­дить пациента о том, что материал может износиться быстрее, чем про­тивоположный естественный зуб, хотя многие современные компози­ты высокоустойчивы к стиранию и могут прослужить годы.

Пациентка С, 25 лет, обратилась с жалобами на недостаточную эстетичность передних верхних зубов. Ранее были устранены ортодонтическим ме­тодом небный наклон центральных и вестибулярное положение верхних бо­ковых резцов (рис. 10.8, а).

При обследовании выявлены: балан­сирующие суперконтакты моляров в боковых окклюзиях, контакт боковых резцов и жевательных зубов, дизокклюзия клыков в правой боковой ок­клюзии на рабочей стороне (справ1 (рис. 10.8, б); контакт жевательных зу­бов и также дизокклюзия клыков в ле­вой боковой окклюзии на рабочей сто­роне (слева) (рис. 10.8, в); смещение нижней челюсти вправо (ориентир на срединную линию верхних и нижних резцов), точечные контакты правых же­вательных зубов в передней окклюзии (рис. 10.8, г).

Балансирующие контакты на внут­ренних скатах опорных бугорков вто­рых моляров (слева и справа) можно устранить двумя методами: 1) сошлифовать внутренние скаты опорных бу­горков (III класс окклюзионной по­верхности); 2) удлинить верхние клыки. Лучше использовать второй метод, по­скольку необходимо восстановить так­же длину верхних резцов.

Для того чтобы определить, насколь­ко можно удлинить клыки и резцы, были изготовлены диагностические мо­дели челюстей, которые установили в артикулятор с помощью лицевой дуги (рис. 7, д), затем прикусными блоками настроили суставные углы артикулятора.

Цели воскового моделирования рез­цов и клыков на моделях в артикуляторе (рис. 10.8, е): 1) разобщение боко­вых зубов (2—3 мм) в передней окклю­зии; 2) достижение контактов клыков на рабочих сторонах и разобщение же­вательных зубов на балансирующих сторонах.

После моделирования с модели верх­ней челюсти был снят силиконовый слепок, чтобы при реставрации перед­них зубов воспроизвести длину и анатомическую форму резцов и клыков.

Реставрация проведена микрофильным светополимеризуемым реставрационным материалом «ЗМ Filtek Z250» в комбинации с «ЗМ Filtek А110» для до­стижения эстетического результата. Резцы и клыки препарированы как под прямые виниры.

Рис. 10.8.Восстановление резцового и клыкового ведения композитными рестав­рациями.

а — прикус после исправления положения резцов ортодонтическим методом; б — правая бо­ковая окклюзия; в — левая боковая окклюзия; г — передняя окклюзия; д — лицевая дуга установлена; е — восковое моделирование резцов и клыков в артикуляторе.

Рис. 10.8.Продолжение.

ж — резцы и клыки восстановлены; з — передняя окклюзия после лечения; и — правая бо­ковая окклюзия; к — левая боковая окклюзия.

После протравливания и нанесения адгезива послойно наносили реставрационный материал с последующей по­лимеризацией светом каждой порции материала. Контурирование поверхности реставрации производили алмазны­ми борами, полировку дисками «ЗМ Sol-lex» из системы для шлифовки и полировки, проксимальные поверхно­сти обрабатывали штрипсами.

В результате удлинили коронковую часть резцов и клыков, восстановили цвет и анатомическую форму зубов (рис. 10.8, ж). При переднем движении нижней челюсти и «клыковом ведении» вправо и влево устранили суперконтакты моля­ров и премоляров (рис. 10.8, з). Таким образом, без сошлифовывания балансирующих суперконтактов достигли разобщения жевательных зу­бов при «резцовом и клыковом веде­нии». При восстановлении «клыкового ведения» и моделировании боковых зубов одной стороны необходимо учитывать особенность окклюзионных контактов на противополож­ной стороне. Например, при «клы­ковом ведении» справа на естест­венных зубах должно быть «клыковое ведение» слева на искусствен­ной коронке. Если запланировано «клыковое двустороннее ведение», то при моделировании коронок на премоляры последние должны быть выключены из контактов (рис. 10.9).

Рис. 10.9.Моделировка металлокерамических коронок на верхних премолярах справа и верхнем клыке слева соот­ветствует «клыковому ведению» естественных зубов справа [Хватова В.А., Ан-тоник М.М., 2004].

а — модели челюстей в артикуляторе «Whip-Mix»; б — «клыковое ведение» есте­ственных правых клыков и разобщение премоляров; в — «клыковое ведение» на металлокерамической коронке верхней челюсти слева.

Пациентка 3., 28 лет,обратилась с жалобами на функциональную, эстетическую и фонетическую недостаточ­ность (нарушение произношения зву­ков «з», «с»).

Несколько лет назад у нее была травма лица и челюстей, потеря перед­них зубов верхней и нижней челюстей. Изготовленные мостовидные протезы неэстетичны, нарушено откусывание пищи, произошел скол облицовочной части (рис. 10.9, а). На ортопантомограмме следы двойного перелома нижней челюсти: в области суставного от­ростка справа и в области моляров сле­ва (остеосинтез проволочными швами) (рис. 10.9, б). Нарушение функциональной окклюзии: точечные контакты жевательных зубов в центральной и боковых окклюзиях, дизокклюзия перед­них зубов. После снятия протезов вид­ны дефекты альвеолярного отростка в переднем участке (рис.10.9, в).

В артикуляторе «Гнатомат» произве­дено моделирование временных мостовидных протезов. Установлено ортогнатическое соотношение зубов. В перед­ней окклюзии — контакт передних зу­бов и разобщение боковых зубов, в бо­ковых окклюзиях — контакт клыков (рис. 10.9, г).

После фиксации временных коро­нок окклюзионная и фонетическая коррекция не потребовалась, жалоб не было.

С временными протезами были сня­ты слепки с верхней и нижней челюстей и отлиты модели для сохранения ориентиров для зубного техника примоделировании постоянных протезов. Резцовые пути фиксированы в съемных кольцах артикулятора «Гнатомат».

Кроме того, посредством техниче­ского силикона были сделаны слепки вестибулярной поверхности верхнего и нижнего протезов. Эти слепки служили ориентиром для моделирования обли­цовочной части каркасов.

Постоянные протезы в артикуляторе и в полости рта показаны на рис. 10.9, Д, Е. Альвеолярный отросток восста­новлен посредством розовой керамики. На функциограммах и аксиограммах после лечения по сравнению с исход­ными показателями зарегистрировано восстановление длины и симметрии траекторий движения нижней челюсти (рис. 10.9, Ж).

Рис. 10.10.Восстановление фонетики и эстетики у пациентки 3. с дизокклюзией передних зубов после двойного перелома нижней челюсти.

А — модели челюстей до лечения: дизокклюзия передних зубов, отлом облицовочной части мостовидного протеза на центральном верхнем правом резце, эстетическая и функциональ­ная недостаточность; Б — ортопантомограмма; В — модели челюстей после снятия проте­зов; Г — мостовидные протезы смоделированы воском: а — центральная, б — передняя, в — правая боковая, г — левая боковая окклюзии.