Центрическая невправляемая дислокация диска.

Исходное положение — привычная окклюзия. Су­ставная головка смещена кзади, диск расположен перед головкой. Такое взаимное расположение го­ловки и диска сохраняется на всех этапа открывания и закрывания рта.

Передние движения головки бло­кированы, но в начале движения она может несколько сместиться вперед. На аксиограмме имеется либо почти вертикальное направле­ние траектории вниз либо искрив­ление траектории вверх (IIIтип ак-сиограммы). Щелчки в суставе от­сутствуют, открывание рта ограни­чено, часто наблюдаются резкие боли в суставе. Лечение комплекс­ное: хирургическое (репозиция дис­к1 и ортопедическое (разобщаю­щие шины и ортопедические кон­струкции).

Приводим наблюдения пациен­тов с мышечно-суставной дисфунк­цией, дислокацией головки и диска внчс.

Пациент М., 17лет, обратился с жа­лобами на боль в околоушно-жевательной области справа при приеме пищи. Боль возникла около 2 мес назад, появ­ление жалоб ни с чем не связывал, од­нако отмечал совпадение времени на­чала заболевания с выпускными экза­менами в школе.

Объективно: лицо симметричное, от­крывание рта свободное, по средней ли­нии. Пальпация наружной крыловид­ной мышцы справа слегка болезненна. Прикус ортогнатический, I класс по Энглю, зубные ряды интактные.

Внутриротовой анализ функциональ­ной окклюзии: множественный фиссурно-бугровый контакт зубов в поло­жении центральной окклюзии. Задняя контактная позиция и центральная ок­клюзия совпадают. В передней окклю­зии суперконтакт на верхнем централь­ном левом резце, остальные зубы раз­общены. В положении правой боковой окклюзии на рабочей стороне группо­вой контакт зубов, на балансирующей стороне контакт первого и второго мо­ляров (скаты бугорко3). В левой боко­вой окклюзии на рабочей стороне — групповой контакт, на балансирующей стороне окклюзионные контакты от­сутствуют.

При графической регистрации основных движений челюсти боковые движения при разобщенных зубных ря­дах симметричные, свободные, линия центрального соотношения совпадает со срединно-сагиттальной линией, а точка центральной окклюзии — с зад­ней контактной позицией и расположе­на на линии центрального соотноше­ния. Боковые окклюзионные движения нижней челюсти в начальной фазе иск­ривлены, больше при ее движениях вправо (рис. 4.14, 1.

Повторный анализ функциональной окклюзии и его сравнение с функциограммой показал, что отклонение ли­нии бокового движения вправо обу­словлено имеющимися балансирующи­ми суперконтактами на левых молярах. Отклонение линии левого бокового окклюзионного движения объясняется наличием суперконтакта на рабочей стороне на переднем скате вестибуляр­ного бугорка левого верхнего первого премоляра и на заднем скате вестибу­лярного бугорка нижнего первого пре­моляра.

На сагиттальных томограммах ВНЧС в положении центральной окклюзии патология не обнаружена: головки за­нимают центрическое положение в ям­ках, контуры костных суставных повер­хностей не изменены, суставные щели слева и справа равномерны.

Диагноз: нарушение функциональ­ной окклюзии — балансирующие суперконтакты моляров, суперконтакт левого верхнего резца в положении пе­редней окклюзии, мышечно-суставная дисфункция.

Лечение: сошлифовывание выявлен­ных суперконтактов. Боль при жевании справа исчезла. Анализ функциональ­ной окклюзии: отсутствие преждевре­менных контактов при всех окклюзионных положениях нижней челюсти. Пальпация наружной крыловидной мышцы безболезненна.

Графическая регистрация движений нижней челюсти: боковые движения — готическая дуга правильной формы, выдвижение вперед по сагиттальной линии без боковых отклонений (рис. 4.14, б).

Гиперактивность жевательной и ви­сочной мыши может проявляться асим­метрией лица.

Рис. 4.14.Функциограммы пациента М. до (1 и после (б) лечения. Объясне­ние в тексте. Стрелками обозначены движения нижней челюсти влево (L) и вправо (R).

Пациентка Н., 52 лет.Обратилась в клинику хирургической стоматологии с жалобами на асимметрию лица. При осмотре: справа отсутствовал второй премоляр, первый премоляр и клык сместились в сторону дефекта зубного ряда. Слева — интактные зубы, ортогнатический прикус. Длительное время был левосторонний тип жевания.

При обследовании обнаружено нару­шение окклюзии: в правой боковой ок­клюзии суперконтакт клыков, верхний правый клык подвижен (II степени), атрофия костной ткани пародонта на % длины корня, перкуссия болезненна. В левой боковой окклюзии — группо­вой контакт зубов. На томограммах ВНЧС в привычной окклюзии слева сужение заднесуставной щели.

Диагноз: мышечно-суставная дис­функция при нарушении функциональ­ной окклюзии (рис. 4.15).

Рис. 4.15. Мышечно-суставная дисфункция при нарушении функциональной окклюзии у пациентки Н.

а — асимметрия лица; б — гипертрофия костной ткани угла нижней челюсти; в — ЭМГ-ак-тивность жевательных мышц при сжатии челюстей; г — при жевании (1 — справа, 2 — сле­в1; д — отсутствие верхнего второго моляра, дистальное смещение первого премоляра и клыка; е — интактные зубные ряды, ортогнатический прикус слева; ж — контакт клыков справа в правой боковой окклюзии; з — групповой контакт клыков и боковых зубов слева в левой боковой окклюзии.

Рис. 4.15.Продолжение.

и — томограммы ВНЧС до (1) и после (2) окклюзионной коррекции, слева сужение заднесу-ставной щели до лечения (обозначено стрелкой); к — соотношение правых боковых зубов при смыкании челюстей в центральной и л — в правой боковой окклюзиях после лечения; м — сцинтиграмма (трансаксиальный срез) и «широкий профиль» до и н — через 3 года по­сле окклюзионной коррекции. До лечения асимметрия включения радиофармпрепарата в область ВНЧС.

Проведена окклюзионная коррекция методом избирательного сошлифовывания суперконтакта на верхнем правом клыке и внутренних скатах опорных бугорков слева, затем изготовлен цель­нолитой мостовидный протез.

Осмотр через 3 года: асимметрия лица несколько уменьшилась. Помимо рентгенологического исследования нижней челюсти, провели радионуклидное исследование челюстных костей и области сустава. Под влиянием окклюзионной коррекции произошло восстановление обмена костной ткани ВНЧС.

Пациентка, 26 лет,с резко выступа­ющей височной мышцей слева. При осмотре полости рта найден концевой дефект нижнего зубного ряда справа. Зубы удалены 6 лет назад, изготовлен консольный мостовидный протез с опорой на премоляры. Пользоваться этим протезом неудобно, так как «воз­никает боль при накусывании». Жева­ние преимущественно левостороннее. В последнее время возникли шум в су­ставе справа и боль слева. На КТ ВНЧС обнаружено сужение суставной щели слева. Больной рекомендовано изготовление бюгельного протеза для нижней челюсти.

Пациентка Г., 22 лет,студентка, об­ратилась с жалобами на боли и щелчки в суставе справа, асимметрию лица, ограничение открывания рта, которые возникли без видимых причин. Снача­ла появилось щелканье в суставе спра­ва (2 года назад), затем через год к щелчкам присоединились боль и огра­ничение открывания рта. После физио­терапии боль прошла, но щелчки спра­ва остались. Через год появилась асим­метрия лица (рис. 4.16). На томограм­мах ВНЧС уплощение левой суставной головки, в привычном прикусе сустав­ная щель сужена слева, при открытом рте ограничение экскурсии правой го­ловки, что, видимо, связано с болью в суставе справа.

Рис. 4.16.Асимметрия лица вследствие гиперт­рофии собственно жева­тельной мышцы слева (1 и ортопантограмма (б) пациентки Г. Объясне­ние в тексте.

На ортопантограмме резорбция кор­ней молочного моляра на нижней че­люсти справа (на рис. 5.16 обозначено стрелкой). Слева отсутствует постоян­ный второй премоляр, имеется горизон­тальное смещение зубов в сторону де­фекта зубного ряда. Левосторонний тип жевания («берегла правый молочный зуб»). Диагноз: первичная адентия вто­рых постоянных премоляров, деформа­ция зубного ряда нижней челюсти сле­ва, левосторонний тип жевания, комп­рессия в суставе слева и дистракция справа, болевой синдром мышечно-суставной дисфункции, гипертро­фия собственно жевательной мышцы слева.

Рекомендованы удаление молочного моляра, изготовление мостовидных протезов, двустороннее жевание, фи­зиотерапия.

Пациентка К., 21 год,студентка, об­ратилась с жалобами на боль и щелчки в суставе слева. На ортопантомограмме интактные зубные ряды, разрушенный и сместившийся вверх нижний зуб муд­рости справа (рис. 4.17, 1.

На функциограмме — боковые сто­роны готического угла нормальные, путь переднего движения зигзагообраз­но искривлен. Окклюзионные движе­ния вправо свободные, беспрепятствен­ные, влево — отсутствуют, так как в ле­вой боковой окклюзии на правой ба­лансирующей стороне возникает супер­контакт между сместившимся третьим нижним моляром и коронкой второго верхнего моляра (рис. 4.17, б).

На аксиограммах до лечения (рис. 4.17, 3) справа траектория движения укороченная и отвесная, слева траекто­рии открывания — закрывания удлинены, не совпадают, что свидетельствует о гипермобильности суставной головки слева.

Диагноз: кариозное разрушение и выдвижение нижнего третьего моляра справа, правосторонний тип жевания, мышечно-суставная дисфункция.

Лечение: удален третий моляр. Через полгода после лечения жалоб не было. При графической регистрации движе­ний нижней челюсти отмечались значительное улучшение функциональной окклюзии, симметрия окклюзионного поля, улучшение аксиографических по­казателей.

Рис. 4.17.Удлинение нижнего правого зуба мудрости, мышечно-суставная дис­функция, гипербалансирующий суперконтакт в левой боковой окклюзии (пациен­тка К.). А — ортопантомограмма; Б — функциограммы до (1 и после (б) лечения; В — аксиограммы до (1 и после (б) лечения. Объяснение в тексте.

Пациентка Р., 20 лет,студентка, об­ратилась с жалобами на суставной шум (щелчки) в ВНЧС справа при жевании. Из анамнеза выяснили, что по утрам «заклинивает» нижнюю челюсть при открывании рта. Эти ощущения исчеза­ли либо после того, как больная правой рукой «нажимала на сустав справа», а левой рукой — «на челюсть слева». Указанные явления возникли пример­но 2 года назад. Считает себя здоровой. Отмечает возникновение спонтанного сжатия челюстей в стрессовых ситуаци­ях (в период экзаменационной сессии).

Диагноз при поступлении: артрит ВНЧС. Объективно: интактные зубные ряды, ретенция третьих моляров (рис. 4.18, 1. Прикус ортогнатический с глу­боким резцовым перекрытием. Пальпа­ция в области левого третьего моляра, наружной крыловидной мышцы и ВНЧС справа болезненна.

Лицо симметричное. При закрыва­нии рта нижняя челюсть смещается вправо, а затем зигзагообразно влево. Открывание рта на 2,5 см.

Характеристика окклюзии:

• в центральной окклюзии: в облас­ти жевательных зубов справа соотноше­ние зубных рядов по III классу, а сле­ва — по II классу Энгля;

• в центральном соотношении: то­чечные контакты слева на вторых моля­рах;

• в правой боковой окклюзии: «клыковое ведение», остальные зубы разоб­щены;

• в левой боковой окклюзии: «клыковое ведение» на рабочей стороне и балансирующие контакты справа на внут­ренних скатах опорных бугорков вторых моляров.

Правосторонний тип жевания. На томограммах ВНЧС, выполненных в центральной окклюзии и при открытом рте: в центральной окклюзии справа суставная головка смещена назад и вверх, слева занимает правильное положение в суставной ямке. При откры­том рте справа суставная головка — против средней трети ската суставного бугорка, слева — против нижней трети заднего ската суставного бугорка (рис. 4.18, б).

На МРТ в кососагиттальной проек­ции справа виден диск, смещенный кпереди от суставной головки. Слева диск занимает правильное положение, располагаясь на головке ВНЧС.

На КТ в аксиальной проекции визу­ализирована наружная крыловидная мышца. Толщина этой мышцы справа 11,2 мм, слева — 14,1 мм (рис. 4.18, 3).

Анализ функциограмм (рис. 4.18, г):

• при записи жестким шрифтом, ра­зобщающим зубные ряды, движения вправо свободные, влево — зигзагооб­разно искривлены;

• путь переднего движения (в нача­ле) искривлен и отклоняется влево (в момент щелчка, который определяется пальпаторно через наружный слуховой проход, на траектории кривой движения появляется изгиб);

• при записи пружинящим шрифтом окклюзионные движения вправо норма­льные, влево — зигзагообразно искрив­лены;

• окклюзионное поле ограничено с двух сторон, больше справа.

Анализ аксиограмм (рис. 4.18, д):

• справа при открывании рта в са­мом начале движения траектория имеет
изгиб вниз, после чего путь движения соответствует норме. В конце закрыва­ния рта траектория движения смещена назад и вверх (изгиб книзу);

• слева при открывании и закрыва­нии рта траектории совпадают и не от­личаются от нормы;

• угол Беннетта справа — 50°, сле­ва — 20°;

• угол сагиттального суставного пути справа — 38°, слева — 60°.

Результаты ЭМГ-исследования: амп­литуда сжатия собственно жеватель­ных и височных мышц — 325,2 и 152,1 мкВ соответственно, надподъязычных мышц — 218,3 мкВ.

Диагноз: мышечно-суставная дис­функция, бруксизм, нарушение функциональной окклюзии, смещение диска правого ВНЧС вперед с репозицией.

Лечение: изготовлена и припасована релаксационная разобщающая плас­тинка (шин1 для верхней челюсти с накусочной площадкой в области пе­редних зубов для перемещения сустав­ной головки вниз и вперед (рис. 4.18, е).

Пациентка пользовалась пластинкой постоянно. Через 10 дней на клиниче­ском осмотре она отметила, что нет «блокировки» движений нижней челю­сти по утрам.

На функциограмме исчезло искрив­ление переднего движения нижней че­люсти. Остальные симптомы и показа­тели графической регистрации не изме­нились.

Учитывая длительность заболевания, было решено заменить релаксационную шину стабилизирующей, обеспе­чивающей множественные контакты зубов в положении центральной ок­клюзии, «клыковое ведение» в боковых окклюзиях (рис. 4.18, ж).

Анализ аксиограмм позволил устано­вить, что момент первого щелчка — изгиб траектории суставного пути — на­ступает на расстоянии 1,5 мм от точки начала движения. В артикуляторе «Гнатомат» зубные ряды гипсовых моделей челюстей разобщили на то же расстоя­ние. Окклюзионные поверхности шины формировали в артикуляторе с учетом «клыкового ведения» в боковых окклюзиях (рис. 4.18, з).

Коррекция шины в полости рта была незначительной. Через 6,5 мес показа­тели графической регистрации не отли­чались от нормы, жалобы отсутствова­ли.

Дислокация диска ВНЧС справа, очевидно, была связана с повышением тонуса наружной крыловидной мышцы слева и правосторонним типом жева­ния, которое сформировалось из-за боли в области ретенированного верх­него зуба мудрости слева, а также из-за суперконтактов. Совокупность выше­перечисленных явлений привела к смещению правой суставной головки на­зад, а диска вперед. В начале открыва­ния рта задний полюс диска препятст­вовал смещению суставной головки вперед, затем головка «перепрыгивала» через задний край диска, занимая пра­вильное положение (вправление дис­ка). В последний момент закрывания рта суставная головка проскакивала за задний полюс диска и происходила дислокация последнего.

Приводим клиническое наблюде­ние пролапса диска, который был устранен при помощи репозиционной шины и хирургической репози­ции диска.

Рис. 4.18.Мышечно-суставная дисфункция, бруксизм, передняя дислокация дис­ка с репозицией правого ВНЧС.

А — ортопантомограмма: интактные зубные ряды, ретенция третьих моляров (объяснение в тексте); Б — томограммы ВНЧС при смыкании челюстей в центральной окклюзии (1) и при открытом рте (2) справа (1 и слева (б). Справа в центральной окклюзии заднесуставная щель сужена; В — КТ ВНЧС (аксиальная проекция): толщина наружной крыловидной мыш­цы справа меньше, чем слева.

Рис. 4.18.Продолжение.

Г — функциограммы (вверху) и схемы к ним (внизу): а — до лечения: путь переднего движе­ния искривлен и смещен влево (1), движения вправо, направляемые жестким штифтом с ра­зобщением зубных рядов (2) и направляемые пружинящим штифтом с окклюзионными кон­тактами (3), не нарушены; движения влево зигзагообразно искривлены (4); вершина готиче­ского угла (5); б — после лечения: окклюзионное поле и траектории движения значительно улучшились (1); Д — аксиограммы: а — до лечения: справа при открывании рта в начале движения суставной головки траектория направлена вперед, а затем с изгибом вниз. При за­крывании рта в конце траектории движения изгиб вниз и назад (верхняя линия — открыва­ние, нижняя — закрывание рт1. Слева траектория движений нормальная; б — после лече­ния: траектория движений открывания и закрывания рта совпадают и не отличаются от та­ковых в норме; Е — релаксационная пластинка для верхней челюсти с накусочной площад­кой в области передних зубов; Ж — стабилизирующая шина для верхней челюсти с перекры­тием всех зубов при смыкании зубных рядов; 3 — та же шина в правой (1 и в левой (б) бо­ковых окклюзиях. «Клыковое введение» справа и слева (стрелк1.

Пациентка Я., 50 лет,поступила с жалобами на сильные боли в ВНЧС справа, иррадиирующие в ухо, висок, затрудненное открывание рта. Боль возникала при движениях нижней че­люсти. Указанные жалобы появились после изготовления мостовидного про­теза на нижнюю челюсть справа.

Объективно: пальпация ВНЧС спра­ва резко болезненна, прикус ортогнатический с небольшим резцовым пере­крытием. Межальвеолярное расстояние уменьшено справа в области жеватель­ных зубов, видимо, из-за чрезмерного препарирования премоляров и моляров при изготовлении протеза.

На томограмме ВНЧС в привычной окклюзии справа суставная щель резко сужена (рис. 4.19). IIIтип аксиограммы. Изготовлена шина для нижней че­люсти с окклюзионной накладкой на правые жевательные зубы, наблюдалось некоторое уменьшение боли. Затем произведена хирургическая репозиция диска, который после рассечения кап­сулы сустава обнаружен у вершины су­ставного бугорка. Диск расправлен и уложен между суставными поверхно­стями, подшит к капсуле сустава. Репо­зиция диска стала возможной после от­ведения нижней челюсти на 5 см и раз­рыва фиброзных спаек между сустав­ными поверхностями (Г.П.Тер Асатуро3).

На основе этого клинического на­блюдения можно представить патогенез внутрисуставных нарушений. После препарирования зубов появились щелч­ки при открывании и закрывании рта — симптом передней дислокации диска. Щелчки сначала возникали временами, затем стали постоянными — симптом вправляемой дислокации диска. Воз­никновение боли сопровождалось ис­чезновением щелчков, дислокация дис­ка стала невправляемой.

После комплексного лечения топо­графия элементов сустава улучшилась. Протезы переделаны.

Рис. 4.19.Томограммы ВНЧС в при­вычной окклюзии до (1 и после (б) ле­чения. Резкое сужение суставной щели справа (1) (обозначено стрелкой), нор­мальная топография элементов ВНЧС слева (2)

5.3. Самостоятельная работа по теме:

- курация больных;

- заполнение историй болезни;

- разбор курируемых больных.

5.4. Итоговый контроль знаний:

- ответы на вопросы по теме занятия;

- решение ситуационных задач, тестовых заданий по теме.

Тестовые задания по теме.