Дислокация суставного диска.

Диск, эластичные волокна задисковой зоны, верхняя часть наружной крыловидной мышцы и латераль­ная связка ВНЧСиграют важную роль в биомеханике всех движений суставной головки, предотвращают ее давление на тонкое дно сустав­ной ямки.

Функциональное взаимодействие между диском, головкой и мышца­ми нарушается при суперконтактах в центральной и динамической окклюзиях, изменениях активности жевательных мышц.

Дислокация суставного диска — нефизиологическое положение дис­ка по отношению к суставной го­ловке. В зависимости от направле­ния смещения дислокация может быть кпереди, кзади, внутрь или наружу.

В 80—90 % всех случаев наблюда­ются передние дислокации диска, которые могут быть вправляемыми при активных движениях нижней челюсти, осуществляемых самим пациентом (дислокация диска с ре­дукцией), и невправляемыми (без редукции). Передние дислокации диска часто сочетаются с его сме­щением внутрь или наружу.

В зависимости от положения ди­ска в центральной окклюзии различают «центрические» дислокации, при которых в центральной окклю­зии суставная головка смещена на­зад, а суставный диск — вперед, и «эксцентрические», при которых в центральной окклюзии — нормаль­ное положение головок и дисков, а дислокация диска происходит при движениях нижней челюсти. На рис. 4.6 представлены 4 варианта дислокации диска: 1 — в централь­ной окклюзии (положение «12 ча­сов») имеется передняя дислокация диска. Вправление диска при от­крывании рта происходит в поло­жении «3 часов». Дислокация диска при закрывании рта в положении «11 часов». Изгиб траектории от­крывания рта вниз, а затем вверх — головка преодолевает препятствие в виде заднего полюса диска. Траек­тория закрывания рта направлена вверх и назад, что хорошо видно на аксиограмме (в центре); 2 — в цен­тральной окклюзии правильное по­ложение диска. Приоткрывании рта (в положении «3 часов») происходит дислокация головки вперед, а диска — назад. Вправление диска происходит при закрывании рта в положении «11 часов». На аксиограмме — петля в середине откры­вания и закрывания рта; 3 — дисло­кация диска как в центральной ок­клюзии, так и при открытом рте; на аксиограмме две петли: одна в на­чале открывания и в конце закры­вания рта, другая — в конце откры­вания и в начале закрывания рта; 4 — диск находится постоянно впе­реди головки. Траектория движе­ния головки на аксиограмме имеет изгиб кверху и отвесное направле­ние.

Рис. 4.6. Четыре разновидности дислокаций суставного диска и соответствующие аксиограммы [по W. Farrar, 1978, в модификации автора]. 1 — центрическая дислокация диска кпереди с репозицией; 2 — эксцентрическая дислока­ция диска с репозицией; 3 — сочетание центрической и эксцентрической дислокаций диска; 4 — центрическая дислокация диска кпереди без репозиции (невправляемая). Стрелками по­казано направление движений суставной головки, звездочками — момент щелчка.

Часто причинами центрической дислокации диска являются уменьшение межальвеолярного расстоя­ния, потеря боковых опорных зубов (рис. 4.7). Как правило, механизм этих проявлений следующий. При потере жевательных зубов возмож­но смещение суставных головок кзади, а дисков — кпереди. При от­крывании рта головка смещает диск впереди себя, а в определенный мо­мент проскакивает через задний полюс диска на свое нормальное место, при этом возникает первый щелчок. В конце закрывания рта суставная головка перемещается кзади от диска, пока не наступит смыкание зубных рядов, при этом диск со вторым щелчком оттесняет­ся головкой кпереди.

Рис. 4.7. Дистальное смещение головки ВНЧС (2) и дислокация суставного диска кпереди (1) при потере жевательных зубов [по G.Steinhardt, 1947].

Таким образом, первый щелчок при открывании рта — вправление диска, второй щелчок при закрыва­нии рта — дислокация диска.

Переднюю дислокацию диска можно установить интраорально, положив между жевательными зу­бами ватные валики, препятствую­щие конечной фазе закрывания рта: с валиком при закрывании рта нет щелчка.

Поскольку лечение вышеназван­ных центрических и эксцентриче­ских дислокаций диска различное,

важна дифференциальная диагнос­тика. Она может быть проведена с помощью томографии, аксиографии и МРТ. По данным рентгено­логического исследования, при экс­центрических дислокациях в поло­жении центральной окклюзии го­ловка занимает (правильное) поло­жение в суставных ямках в отличие от центрических дислокаций, при которых наблюдается смещение су­ставной головки вверх и назад (признак для дифференциальной диагностики).

Типы смещения суставных голо­вок и дисков в зависимости от возможностей репозиции представле­ны на рис. 4.8.

Рис. 4.8. Типы смещения суставных головок (а, б, 3) и суставных дисков (г, д, е) в зависимости от возможностей репозиции [по R.Ewers, 1987, в модификации ав­тора] .

а — гипермобильность суставной головки; б — неполная дислокация суставной головки; в — полная дислокация суставной головки; г — неполная дислокация диска; д — полная дисло­кация диска; е — пролапс (выпадение) диска.

Смещение диска может быть час­тичным, когда он не полностью те­ряет связь с суставной головкой, и полным, когда он не имеет контак­та с суставной головкой. В первом случае имеется неполная дислока­ция, во втором — полная дислока­ция диска.

Пролапс (выпадение) диска — ре­зультат длительно существующего переднего невправляемого смеще­ния диска. Это фиксированное невправляемое положение диска у его вершины или на передней поверхности суставного бугорка (см. рис. 4.8, е). Клинически это проявляется резким ограничением движения в суставе, смещением нижней челю­сти при открывании рта (дефлексия) в сторону поражения, резкой болью при движении нижней че­люсти.

При пролапсе диска суставные поверхности подвергаются пере­стройке с образованием фиброзно­го анкилоза и артроза.

Признак вправляемого смещения диска кпереди — щелчки при движениях нижней челюсти. Если из анамнеза выясняется, что щелчки исчезли, но выявились боль и ограничение открывания рта, значит вправляемый вывих диска стал не вправляемым. Последний требует хирургической репозиции.

При невправляемом переднем смещении диска биламинарная задисковая зона смещается вперед и травмируется суставной головкой. При этом на томограммах ВНЧС верхнезадняя суставная щель уве­личивается, а передняя суживает­ся — признак сжатия диска между головкой и задненижней поверхно­стью суставного бугорка.

Наряду с компрессией диска воз­можны также его деформация (перегиб), адгезия, перфорация. Боль возникает в результате присоедине­ния реактивного синовиита и мо­жет быть резко выраженной при любом движении нижней челюсти.

Причины смещения диска:

• окклюзионные нарушения;

• гиперактивность наружной крыловидной мышцы;

• нарушения роста челюстей.

Окклюзионные нарушения (на­пример, преждевременные контак­ты) могут изменить положение сус­тавной головки и диска.

Переднемедиальное смещение диска наблюдается при гиперактив­ности верхней части наружной крыловидной мышцы. Эта мышца действует вместе с элеваторами, по­этому часто гиперактивна при бруксизме.

Во время ночного скрежетания зубов диск под влиянием тяги мышц смешается вперед и внутрь по отно­шению к суставной головке и утром при первых движениях нижней че­люсти происходят щелчки. Затем диск репонируется, и щелчки исче­зают. Если бруксизм не устранить, щелчки возникают и днем, усилива­ясь при жевании. Через некоторое время рот без щелчка совсем не от­крывается. Это означает, что вправ­ляемый вывих стал невправляемым.

Переднемедиальное смещение диска проявляется в виде щелчков в суставе с одной или двух сторон у лиц в возрасте 12—16 лет при нару­шении роста отдельных частей ли­цевого скелета и основания черепа. В более позднем возрасте трудно определить причину переднемедиального перемещения диска: прои­зошел неравномерный рост частей лицевого скелета или клиническая картина появилась в результате по­тери зубов, ортодонтической пере­стройки, изготовления протезов.

Наряду с дислокацией диска су­ществуют и другие причины появле­ния щелчков в ВНЧС. Щелчки мо­гут быть связаны с перерастяжением латеральной челюстной связки. На­ружный полюс головки при закры­том рте расположен за связкой, при открытом рте — перед связкой. В норме щелчки отсутствуют.

При чрезмерной активности мышц-опускателей (мышц выше подъязычной кости), балансирую­щих и гипербалансирующих кон­тактах, увеличенном наружном по­люсе головки могут происходить щелчки, когда головка пересекает эту связку, травмирует ее и от рас­качивания и вибрации связки про­исходит легкий щелкающий звук. Такие щелчки возникают в самом начале открывания рта, как и щелчки при переднем смещении диска. Они возникают постоянно в начале открывания и в конце за­крывания рта в одно и то же время. При смещении рукой челюсти в сторону латеральной челюстной связки щелчки усиливаются, так как увеличивается напряжение связки, а при смещении челюсти в противоположную сторону (пассивные манипуляции врач1 щелчки исчезают, так как ослабляется натя­жение связки. Щелчки в суставе наблюдаются при адгезии смещен­ного кпереди диска. Если щелчок, связанный с напряжением латера­льной связки, происходит в самом начале открывания рта, то при ад­гезии смещенного кпереди диска он наступает в середине открыва­ния рта и выражен значительно громче.

Дифференциальный диагноз в этих случаях проводят с деформа­цией суставной головки при остеоартрозе (томограмма сустав1. На МРТ при открытом рте диск непо­движен, а головка расположена впереди диска.

Для выявления структурных из­менений элементов ВНЧС при различных формах внутренних нару­шений наиболее информационны­ми являются МРТ в косых сагитта­льных плоскостях, перпендикуляр­ных поперечному размеру сустав­ной головки.

На Т1 ВИ суставной диск и связ­ки в норме выглядят как четко отграниченные от окружающих тка­ней образования с гипоинтенсивным контуром.

Суставной диск имеет форму двояковогнутой линзы, располо­женной между передней поверхно­стью суставной головки и задней поверхностью суставного бугорка. К задней части диска прикрепляют­ся задние суставные связки в виде тонкой полоски, которая сзади пе­реходит в биламинарную зону. При открывании рта диск смещается меньше головки. При полном открывании рта диск расположен у верхней поверхности суставной го­ловки.

Наилучшие изображения диска получены на Pd-ВИ. На рис. 4.9, а представлена МРТ при полной пе­редней дислокации диска в положе­нии привычной окклюзии. Диск деформирован и полностью смещен вентрально от мыщелка, имеет не­однородный и повышенный МР-сигнал (признак дегенерации). Вы­ражен фиброз биламинарной зоны (низкий МР-сигнал), биламинарная зона выполняет роль диска. При частичном смещении диска в отличие от его полного смещения при открытом рте происходит уме­ньшение дислокации диска. Задняя дислокация диска показана на рис. 4.9, б. Передняя дислокация диска часто сочетается с его медиальным или латеральным смещением (рис. 4.10).

Рис. 4.9. MPT ВНЧС в положении привычной окклюзии (Т1 ВИ в кососагиттальной проекции). а — при полной дислокации диска; б — при задней дислокации диска. Задний край диска на уровне «3 часов» относительно верхушки головки. Фиброз биламинарной зоны.

Рис. 4.10.MPT ВНЧС при латеральной дислокации диска в положении привыч­ной окклюзии (Т1 ВИ в косокорональной проекции). Головка сустава уплощена и ремоделирована, кортикальный слой в латеральных отделах головки не прослежи­вается. Стрелкой обозначен смещенный латеральный фрагмент диска.

Боль в ВНЧС при длительно су­ществующей дислокации диска обусловлена формированием адге­зивных изменений в суставе.

Выполненное артроскопически разделение сращений при внутриартикулярной адгезии уменьшает болевой синдром и не оказывает значимого влияния на положение диска.

Адгезивные изменения начина­ются с воспалительных изменений в верхнем отделе сустава, в резуль­тате которых образуются фиброз­ные сращения между диском и сус­тавной ямкой. Постепенно в про­цесс вовлекаются капсула сустава, синовиальная оболочка. При этом возникает боль, поскольку капсула сустава хорошо иннервирована.

Длительно существующие дисколигаментарные нарушения приво­дят к грубым дегенеративным изме­нениям не только фиброзно-хрящевых, но и костных структур сустава, к образованию остеоартроза (рис. 4.11, а, б).

Рис. 4.11.MPT при остеоартрозе ВНЧС. а — слева четко видна субхондральная эрозия суставной головки; б — справа грубый вент­ральный клювовидный экзостоз, диск в положении полной вентральной дислокации, фиб­роз верхнего брюшка латеральной крыловидной мышцы.

Клиническая картина дислока­ции диска может не соответствовать результатам МРТ. Так, напри­мер, при отсутствии клинических симптомов может быть обнаружено смещение диска на МРТ. Это объ­ясняется тем, что частичное смеще­ние диска, определяемое на МРТ, клинически не проявляется, а так­же тем, что биламинарная (задисковая) зона берет на себя функцию диска.