Общие аспекты организации медицинского страхования
СОДЕРЖАНИЕ
1. ВВЕДЕНИЕ
2. ОБЩИЕ АСПЕКТЫ ОРГАНИЗАЦИИ МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
3. СИСТЕМА МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
4. МЕДИЦИНСКИЕ СТРАХОВЫЕ ОРГАНИЗАЦИИ
5. СИСТЕМА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ (ОМС)
6. ДОБРОВОЛЬНОЕ МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ (ДМС)
7. ЗАКЛЮЧЕНИЕ
8. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
ВВЕДЕНИЕ
Россия в последнее десятилетие переживает настоящий реформаторский бум: в той или иной степени успешно реформируются многие сферы деятельности – судебная реформа, военная реформа, реформа системы пенсионного обеспечения Здравоохранение не стало исключением. Самым масштабным изменением системы здравоохранения новейшего периода стало изменение принципов и структуры финансирования оказания медицинской помощи и перераспределение финансовых потоков. С правовой точки зрения произошёл переход от административного регулирования финансирования здравоохранения к регулированию нормами гражданского права. С точки зрения экономики и социального обеспечения российская система здравоохранения перестала быть полностью государственной и приобрела черты страховой медицины. С 1993 года в нашей стране появилась новая модель здравоохранения, которая «предполагает целевой характер накопления и расходования финансовых средств на охрану здоровья и медицинского обслуживания населения, придаёт финансированию здравоохранения смешанный бюджетно-соцстраховский характер». Таким образом, появилась страховая система здравоохранения, при которой средства на здравоохранение формируются за счёт отчислений предприятий, учреждений, организаций всех форм собственности, взносов индивидуальных предпринимателей. Долгое время единственным источником финансирования здравоохранения в нашей стране был государственный бюджет. Бюджетный метод финансирования ориентирован на возможности бюджета, а не на реальные рас- ходы, складывающиеся в этой сфере. Переход к страховой медицине обусловлен спецификой рыночных отношений в здравоохранении. В идеале страховая медицина призвана обеспечивать за счёт своих источников финансирования качественную медицинскую помощь любому застрахованному лицу. В этом заключается социальная функция страховой медицины, так как периодичность платежей не соответствует периодичности обращения за медицинской помощью, реализуется так называемый накопительный принцип страхования; кроме того, установленная законодательством одинаковая для всех ставка отчислений на нужды страховой медицины формирует денежные средства, затрачиваемые на лечение в том числе социально незащищённых граждан, обеспечивая равные объём и качество медицинской и лекарственной помощи любому застрахованному. Государственная медицина зачастую не обеспечивает необходимого качества медицинской помощи вследствие недостаточного бюджетного финансирования и неэффективного распределения имеющихся средств. Частная медицина доступна не всем. Поэтому в мире система медицинского страхования признана наиболее оптимальной формой организации оказания медицинской помощи.
СИСТЕМА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ (ОМС)
ДОБРОВОЛЬНОЕ МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ (ДМС)
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Настоящее учебное пособие раскрывает действующую систему правового регулирования медицинского страхования.
Существующая в России система медицинского страхования приемлема для современного этапа развития страхового рынка. Она учитывает особенности правовой и экономической системы России современного периода.
Медицинское страхование, как и правовая база, регулирующая данную сферу, сделало огромный шаг вперёд, но мы всё ещё отстаём от раз- витых стран по этому показателю. Это увеличивает возможности для ре- формирования этой системы с целью увеличения качества, повышения эффективности оказания страховых услуг гражданам.
Законодательство регулирует существующую систему медицинского страхования граждан двух видов: обязательное медицинское страхование и добровольное медицинское страхование, которое обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских услуг сверх установленных базовыми программами медицинского страхования.
Цель системы медицинского страхования – гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счёт накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия. В современных страховых системах под профилактикой понимаются меры по снижению частоты страховых случаев, но отнюдь не ответственность страховой системы за профилактику в широком понимании, которая остаётся на ответственности государственной системы здравоохранения.
В последнее время правовая база медицинского страхования граждан была расширена с принятием и вступлением в силу специальных законов, регламентирующих данную сферу. Это Федеральный закон от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», а также Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».
Вся система медицинского страхования создаётся ради основной цели – гарантировать гражданам при возникновении страхового случая по- лучение медицинской помощи за счёт накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия. В современных страховых системах под профилактикой понимаются меры по снижению частоты страховых случаев, но отнюдь не ответственность страховой системы за профилактику в широком понимании, которая остаётся на ответственности государственной системы здравоохранения.
Закон устанавливает круг субъектов правоотношений медицинского страхования: гражданин; страхователь; страховая медицинская организация (страховщик); медицинское учреждение.
Страхователями определены все работодатели, (включая самодеятельную часть населения), а также бюджетные организации. Внебюджетные фонды обязательного медицинского страхования также являются страхователями, призванными не только аккумулировать средства первичных страхователей, но и организовать систему учёта, поступления и расходования средств на обязательное медицинское страхование.
Страховые организации – специальный субъект медицинского страхования, выполняющий важные посреднические функции. Страховая компания действует в интересах гражданина, обращающегося за медицинской помощью, при этом юридически и экономически зависит от него.
Несомненно, правовое регулирование медицинского страхования граждан представляет собой важный для изучения правовой институт, актуальный как с научной, так и с практической точки зрения, с целью дальнейшей разработки программ по совершенствованию системы медицинского страхования. Трудно недооценить основную цель государственной и общественной деятельности в области медицинского страхования, которой в итоге является сохранение здоровья человека.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Конституция Российской Федерации. – Москва, 1993.
Об организации страхового дела в Российской Федерации : федер. закон РФ от 27 ноября 1992 г. № 4015-I (ред. от 23.07.2013).
Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации : федер. закон от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ (ред. от 27.09.2013).
О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования : федер. закон от 24 июля 2009 г. № 212-ФЗ (ред. от 02.07.2013).
Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации : федер. закон от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ (ред. от 27.09.2013).
ДМС: проблемы бухгалтерского учёта / Е. П. Зобова // Аптека: бухгалтерский учёт и налогообложение. – № 5, май 2013 г.; ДМС: страхо- вые взносы и НДФЛ / Е. П. Зобова // Аптека: бухгалтерский учёт и нало- гообложение. – № 6, июнь 2013 г.
О признании расходов на ДМС / Ю. В. Абросимова // Оплата труда: бухгалтерский учёт и налогообложение. – № 8, август 2012 г.
Основы страховой деятельности : учебник / отв. ред. проф. Т. А. Фёдорова. – Москва : Изд-во БЕК, 2002. – 736 с.
Пименова, Е. Н. Страховое право / Е. Н. Пименова. – Москва : Форум, 2009.
Подготовка к заключению договора ДМС / С. Семеновская // Кадровая служба и управление персоналом предприятия. – № 4, апрель 2013 г.
Страховое возмещение при добровольном медицинском страхо- вании в Российской Федерации / А. В. Мозалев // Финансы. – № 10, октябрь 2012 г.
Internet-ресурсы
http://ora.ffoms.ru – Федеральный фонд обязательного медицинского страхования.
http://www.znay.ru – сайт о страховании.
http://www.minzdravsoc.ru – Министерство здравоохранения и социального развития Российской
[1] http://finatica.by/news/bjudzhetnaja-medicina-ili-chastnaja-chto-luchshe.
[2] http://medstrahovka.ru/knowledge/advantage.html.
[3] Топ 50 медицинских страховщиков в 2012 году по данным ФСФР
СОДЕРЖАНИЕ
1. ВВЕДЕНИЕ
2. ОБЩИЕ АСПЕКТЫ ОРГАНИЗАЦИИ МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
3. СИСТЕМА МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
4. МЕДИЦИНСКИЕ СТРАХОВЫЕ ОРГАНИЗАЦИИ
5. СИСТЕМА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ (ОМС)
6. ДОБРОВОЛЬНОЕ МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ (ДМС)
7. ЗАКЛЮЧЕНИЕ
8. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
ВВЕДЕНИЕ
Россия в последнее десятилетие переживает настоящий реформаторский бум: в той или иной степени успешно реформируются многие сферы деятельности – судебная реформа, военная реформа, реформа системы пенсионного обеспечения Здравоохранение не стало исключением. Самым масштабным изменением системы здравоохранения новейшего периода стало изменение принципов и структуры финансирования оказания медицинской помощи и перераспределение финансовых потоков. С правовой точки зрения произошёл переход от административного регулирования финансирования здравоохранения к регулированию нормами гражданского права. С точки зрения экономики и социального обеспечения российская система здравоохранения перестала быть полностью государственной и приобрела черты страховой медицины. С 1993 года в нашей стране появилась новая модель здравоохранения, которая «предполагает целевой характер накопления и расходования финансовых средств на охрану здоровья и медицинского обслуживания населения, придаёт финансированию здравоохранения смешанный бюджетно-соцстраховский характер». Таким образом, появилась страховая система здравоохранения, при которой средства на здравоохранение формируются за счёт отчислений предприятий, учреждений, организаций всех форм собственности, взносов индивидуальных предпринимателей. Долгое время единственным источником финансирования здравоохранения в нашей стране был государственный бюджет. Бюджетный метод финансирования ориентирован на возможности бюджета, а не на реальные рас- ходы, складывающиеся в этой сфере. Переход к страховой медицине обусловлен спецификой рыночных отношений в здравоохранении. В идеале страховая медицина призвана обеспечивать за счёт своих источников финансирования качественную медицинскую помощь любому застрахованному лицу. В этом заключается социальная функция страховой медицины, так как периодичность платежей не соответствует периодичности обращения за медицинской помощью, реализуется так называемый накопительный принцип страхования; кроме того, установленная законодательством одинаковая для всех ставка отчислений на нужды страховой медицины формирует денежные средства, затрачиваемые на лечение в том числе социально незащищённых граждан, обеспечивая равные объём и качество медицинской и лекарственной помощи любому застрахованному. Государственная медицина зачастую не обеспечивает необходимого качества медицинской помощи вследствие недостаточного бюджетного финансирования и неэффективного распределения имеющихся средств. Частная медицина доступна не всем. Поэтому в мире система медицинского страхования признана наиболее оптимальной формой организации оказания медицинской помощи.
ОБЩИЕ АСПЕКТЫ ОРГАНИЗАЦИИ МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
Социальное страхование – это система социальной защиты, задача которой – обеспечивать реализацию конституционного права экономически активных граждан на материальное обеспечение в старости, в случае болезни, полной или частичной утраты трудоспособности, потери кормильца, безработицы.
Обязательное социальное страхование – часть государственной системы социальной защиты населения, спецификой которой является осуществляемое в соответствии с федеральным законом страхование работающих граждан от возможного изменения материального и (или) социального положения, в том числе по не зависящим от них обстоятельствам.
Обязательное социальное страхование в России состоит из 4 частей:
• обязательное страхование на случай временной нетрудоспособности (болезни) или материнства;
• обязательное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний; • обязательное медицинское страхование;
• обязательное пенсионное страхование. Финансовые средства аккумулируются и распределяются тремя фондами:
• Фонд обязательного социального страхования (ФСС)
• Фонд обязательного медицинского страхования (ФОМС)
• Пенсионный фонд Российской Федерации (ПФР)
Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ФФОМС) – один из государственных внебюджетных фондов, созданный для финансирования медицинского обслуживания граждан России. Создан 24 февраля 1993 г. постановлением Верховного Совета РФ
Основными задачами Федерального фонда ОМС являются:
• обеспечение финансовой устойчивости системы обязательного медицинского страхования и создание условий для выравнивания объёма и качества медицинской помощи, предоставляемой гражданам на всей территории Российской Федерации в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования;
• аккумулирование финансовых средств Федерального фонда ОМС для обеспечения финансовой стабильности системы обязательного медицинского страхования. В целях выполнения основных задач Федеральный фонд ОМС:
• осуществляет выравнивание финансовых условий деятельности территориальных фондов обязательного медицинского страхования;
• разрабатывает и в установленном порядке вносит предложения о размере взносов на обязательное медицинское страхование;
• осуществляет в соответствии с установленным порядком аккумулирование финансовых средств Федерального фонда ОМС;
• организует в порядке, установленном Правительством Российской Федерации, подготовку специалистов для системы обязательного медицинского страхования;
• изучает и обобщает практику применения нормативных правовых актов по вопросам обязательного медицинского страхования;
• обеспечивает в порядке, установленном Правительством Российской Федерации, организацию научно-исследовательских работ в области обязательного медицинского страхования;
• участвует в порядке, установленном Правительством Российской Федерации, в международном сотрудничестве по вопросам обязательного медицинского страхования;
• ежегодно в установленном порядке представляет в Правительство Российской Федерации проекты федеральных законов об утверждении бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования на соответствующий год и о его исполнении.
Расходование средств ФОМС осуществляется исключительно на цели, определённые законодательством, регламентирующим его деятельность, в соответствии с бюджетом, утверждённым федеральным законом.
Объекты и субъекты медицинского страхования.В качестве субъектов медицинского страхования выступают: гражданин, страхователь, страховая медицинская организация (страховщик), медицинское учреждение.
Страховщик – это специальная организация (государственная или негосударственная), ведающая созданием и использованием денежного фонда. В медицинском страховании – это страховые медицинские организации – юридические лица, осуществляющие медицинское страхование и имеющие право заниматься медицинским страхованием.
Страхователь – юридическое или физическое лицо, вносящее в на- званный фонд установленные платежи. В добровольном и обязательном медицинском страховании страхователи отличаются. Страхователями при обязательном медицинском страховании являются: для неработающего на- селения – органы государственного управления республик, краёв, областей, городов, местная администрация; для работающего населения – предприятия, учреждения, лица, занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью. Страхователями при добровольном медицинском страховании вы- ступают отдельные граждане, обладающие гражданской дееспособностью, или предприятия и организации, представляющие интересы граждан.
Медицинскими учреждениями в системе медицинского страхования являются имеющие лицензии лечебно-профилактические учреждения (ЛПУ), научно-исследовательские и медицинские институты, другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также лица, осуществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно.
Объектом обязательного медицинского страхования являются медицинские услуги, предусмотренные программами ОМС. Объектом добровольного медицинского страхования является страховой риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая.