Биологические особенности организма больной

В выборе способа лечения, прогнозе заболевания важ­ное значение имеют возраст больной и индивидуальны особенности организма.

Возраст. Многие исследователи указывают на то, рак молочной железы более агрессивно протекает в молодом возрасте (до 30 лет) в сравнении со «старческими формами (65 лет и старше). У молодых чаще встречаются диффузные и инфламматорные формы рака, а также первичная множественность.

В пожилом возрасте необходимо учитывать сопутствующие заболевания, которые могут вносить существенные коррективы в план лечения.

С возрастом больных тесно связаны клинико-патогенетические формы рака молочной железы (В.Ф.Семиглазов, 1980).

Гипотиреоидная форма, или рак молодых. Возраст 15—32 года. Особенности: гипотиреоз, раннее ожирение часты фолликулярные кисты яичников. Частота — около 4 % от общего числа заболевших. Прогноз чаще неблагоприятный из-за более стремительного течения и быстрого появления метастазов. Гормональное лечение, как правило, неэффективно.

Яичниковая форма. Специфические патогенетически влияния для этой категории больных связаны с функцией яичников (роды, половая жизнь, мастопатия и т. д.). Возрастные границы — 28—50 лет. Главная патогенетическая особенность данной формы — предшествующий фиброаденоматоз (мастопатия). Частота — около 45 % больных для них характерны поздние первые роды, сексуальные нарушения, кистозные изменения яичников, раннее ожирение.

Надпочечниковая форма. Возрастные границы — 45—65 лет. Больные, как правило, страдают ожирением, имеют повышенный уровень холестерина, многие страдают гипертонической болезнью (90 %). Характерны фибромиомы матки, диабет. Частота формы — около 40 % больных.

Старческая форма. Встречается у женщин в глубокой менопаузе, при сочетании раннего начала менструации и поздней менопаузы (после 50 лет). Характерны поздние первые и последние роды.

Возрастные границы — 60-84 года. Частота — 10—11 % больных. Прогноз более благоприятный в сравнении с остальными формами.

Конституциональные особенности и нарушения обмена.Раком молочной железы чаще болеют рослые женщины с большой массой тела. Причем, если до 50 лет избыточная полнота практически не сказывается на частоте заболева­ния, то у женщин более пожилого возраста риск появле­ния рака молочной железы повышается более чем на 80%. Ряд авторов указывает на то, что гипертензионный синдром, сахарный диабет ухудшают отдаленные резуль­таты на 10—15 %.

Сопутствующие заболевания. Наличие таких заболева­ний требует корректировки лечения. Так, при заболева­ниях печени (гепатит), почек (нефрит) рискованно прове­дение химиотерапии. Легочно-сердечная недостаточность, перенесенные инфаркты, инсульты могут быть фактором риска при проведении операционного вмешательства. Нарушения в системе свертываемости крови (тромбозы, тромбофлебиты) являются препятствием для назначения тамоксифена, который дополнительно повышает сверты­ваемость крови. Перенесенный инфаркт миокарда, нару­шение ритма сердца могут явиться препятствием или ог­раничить применение лучевой терапии при раке левой молочной железы.

Иммунологический статус. Иммунологическая депрес­сия нарастает пропорционально степени распространения опухолевого процесса и исчезает при благоприятном отве­те на лечение. Следует помнить, что иммунитет угнетают и все виды проводимого лечения (операция, лучевая и химиотерапия), поэтому в процессе лечения необходима его коррекция (тимолин, Т-активин, витамины и т. Д.).

ЛЕЧЕНИЕ.

Лечение больных раком молочной железы представляет собой сложную задачу. Пожалуй, нет другого заболевания при котором бы существовало такое множество мнений и суждений об эффективности того или иного метода лечения. По подсчетам А. И. Гнатышака (1978), для первич­ного рака молочной железы может быть использован 64141 вариант лечебных мероприятий. А ведь с тех пор прошло 20 лет и предложено много нового... Но при всем разнообразии методов в последние годы все отчетливее просматривается необходимость индивидуализации тактики лечения в зависимости от клинических и биологиче­ских факторов, характеризующих развитие опухолевого процесса в каждом наблюдении.

Хирургический метод

Хирургическое вмешательство является ведущим среди известных методов радикального лечения рака молочной железы. Оно базируется на следующих принципах:

Радикализм — удаление опухоли в пределах здоровых тканей с зонами возможного регионарного метастазирования.

Абластика — профилактика рассеивания раковых клеток по ране и за ее пределами:

- разрез кожи и тканей за пределами края опухоли;

- смена во время операции инструментов, перчаток;

- однократное использование тампонов, салфеток для высушивания раны во время операции (с последующим выбрасыванием);

- промывание раны в конце операции;

- эвакуация раневого содержимого в конце операции;

- бережное отношение к молочной железе на дооперационном этапе и во время операции (недопустимы грубая пальпация опухоли на всех этапах, многократная пункционная биопсия, особенно задолго до лечения, неаккуратные манипуляции в процессе оперативного вмешательст­ва);

- Электрохирургический и лазерный метод оперирова­ния.

Антибластика — повреждение или нарушение рако­вых клеток, которые могут остаться в ране и привести к рецидиву (в 20 % наблюдений и даже более в смывах из раны были обнаружены опухолевые клетки):

- предоперационная и послеоперационная лучевая и химиотерапия;

- лазерный метод оперирования, в том числе обработ­ка послеоперационной раны расфокусированным лазер­ным пучком (л. А. Путырский и соавт., 1989);

- интраоперационное облучение раны (л. А. Путыр­ский и соавт., 1991);

- обработка раны 70 % этиловым спиртом в конце операции; — фотодинамическая терапия; - гормонотерапия.

Асептика и антисептика.

Следует сказать о незыблемом принципе, высказанном W. Handley еще в 1906 г. относительно хирургического вмешательства при раке: «Удаление должно быть выпол­нено единым блоком первичной опухоли с окружающими ее лимфатическими сосудами и узлами...». Ныне этот принцип при раке молочной железы не является незыб­лемым. Имея современные дополнительные методы тера­пии (лучевую, химиогормональную и др.), Допустимо в ряде случаев выполнение операции из двух разрезов, ко­гда речь идет об органосохранном (консервативном) ме­тоде лечения.

Радикальная мастэктомия по Холстеду. Вклю­чает удаление единым блоком молочной железы, большой и малой грудных мышц с подмышечными, подключичными, подлопаточными лимфоузлами. До начала 90-х годов данная операция была основным видом оперативного вмешательства, однако в последние годы показания к ней резко ограничились. Она уступила

Место более щадящим операциям (по Пейти, Малдену). Так, в НИИ онкологии МЗ РФ их за год выполняется лишь 5—7 %, а за рубежом и того меньше.

Показания: рак молочной железы с прорастанием большой грудной мышцы, с инфильтрацией и отеком мышцы.

Операция калечащая, нарушающая функцию руки и затрудняющая в последующем эндопротезирование.

Расширенная радикальная мастэктомия по Урбану — Ходдину. В дополнение к объему операции Холстеда производится удаление парастернальных лимфоузлов. В настоящее время операция практически не выполняется. Современная медицина позволяет воздействовать достаточно эффективно на загрудинные лимфоузлы (лучевая терапия, химиотерапия и т. д.).

Радикальная модифицированная мастэктомия по Пейти. Это модифицированная операция Холстеда, в которой основным является сохранение большой грудной мышцы.

Показания: все случаи рака молочной железы, когда не планируется органосохранное лечение и нет показаний для мастэктомии по Холстеду.

Преимущества:

Меньшая травматичность;

- меньше осложненных заживлений ран-

- относительно быстрое и полное восстановление функций конечности

- меньший косметический дефект - снижение числа постмастэктомических отеков конечности

- лучшие возможности для эндопротезирования. Отдаленные результаты терапии больных после операций Холстеда и Пейти (при комбинированном методе лечения) одинаковы (пятилетняя выживаемость).

Радикальная мастэктомия по маддену (по Пирогову). Отличается от операции Пейти тем, что не удаляется и малая грудная мышца, т. е. Опера­ция еще более функционально щадящая. В классическом варианте мадден предложил удалять лимфоузлы только I и II уровней, однако и при удалении III уровня (но с сохранением малой грудной мышцы) во многих клиниках операцию называют его именем.

Показания: те же, что и для мастэктомии по Пейти. Выполняют ее тогда, когда все три уровня доступны для работы хирурга, малая грудная мышца легко отводится вниз (выделяются лимфоузлы III уровня), а затем вверх (клетчатка iii уровня достается из-под мышцы и удаляет­ся с другими уровнями).

Однако, если имеются множественные метастатиче­ские лимфоузлы, уходящие цепочкой под малую грудную мышцу, целесообразно все же ее удалить для лучшего обзора в III уровне (т. е. выполнить операцию по Пейти).

В НИИ онкологии мастэктомия по Маддену — основной вид операций в настоящее время.

Простая мастэктомия. Операция предусматривает удадение молочной железы с фасцией большой грудной мышцы. С онкологических позиций она не может быть расценена как радикальное хирургическое вмешательство, поскольку не удаляется регионарный лимфоколлектор.

Показания: наличие тяжелых сопутствующих заболева­ний; распадающаяся опухоль при непальпируемых подмышечных лимфоузлах в преклонном возрасте; выражен­ный фиброаденоматоз с пролиферацией и высокий риск рака молочной железы (двусторонняя подкожная простая мастэктомия с одномоментным эндопротезированием выполняется с профилактической целью),

Радикальная резекция молочной железы (название предложено Н. Н. Блохиным). Это сохранное оперативное вмешательство, при котором удаляются часть молочной железы с опухолью и подмышечно-подлопаточно-под­ключичный коллектор. Чаще всего операция применяется:

— при отсутствии опухолевого узла в молочной железе (только микрокальцинаты);

— при раке молочной железы I—II стадий (при отсут­ствии пальпируемых подмышечных лимфоузлов или на личии единичных узлов до 2 см в диаметре);

— при достаточном размере молочной железы для выполнения указанного вмешательства.

В настоящее время локализация опухоли не имеет столь важного значения для показания или противопоказания к выполнению сохранной операции, т. е. Она может быть запланирована и при медиальной локализации (в послеоперационном периоде проводится дополнительное лечение — лучевое, химиогормональное).

Во многих зарубежных клиниках широко проводятся исследования по выполнению сохранного лечения и при опухолях от 4 до 7 см и подмышечных узлах не более 2 см. В данном случае на первом этапе назначается не­сколько (как правило, четыре) курсов химиотерапии (или химиогормонотерапии), и если отмечается значительная регрессия опухоли, то возможно выполнение радикальной резекции (частичной мастэктомии).

При медиальной локализации опухоли в ряде случаев оперативное вмешательство может быть выполнено из двух разрезов (из одного разреза удаляется опухоль в пре­делах здоровых тканей, из другого — регионарный лимфоколлектор). Как правило, данное вмешательство до­полняется лучевой терапией.

При микрокальцинатах (рак без опухолевого узла) и небольших размерах опухоли в наружных квадрантах в некоторых случаях допустимо удаление регионарных лимфоузлов только I или I—II уровней (при отсутствии пальпируемых подмышечных лимфоузлов) с последующей лучевой терапией.

Планируя кожный разрез, всегда необходимо помнить о цели сохранного лечения — хорошем косметическом результате. Поэтому разрез выбирается в зависимости от локализации опухоли, а иногда необхо­димо и перемещение ареолы с соском.

Как правило, радикальная резекция молочной железы выполняется в том случае, если нет противопоказаний к ней и возражений со стороны больной.

Абсолютные противопоказания к сохранному, лече­нию рака молочной железы: первый или второй триместр беременности; две или более большие опухоли в разных квадрантах молочной железы; невозможность определить край опухоли (диффузное распространение) или наличие множественных микрокальцификатов (верифицирован­ных) в разных отделах железы; значительная лучевая на­грузка на область молочной железы в анамнезе.

Относительные противопоказания к сохранному лечению рака молочной железы: большой размер опухоли относительно молочной железы; коллагеновые болезни сосудов в анамнезе (коллагенозы); очень большой размер молочной железы; локализация опухоли под ареолой.

Радикальная резекция молочной железы не ухудшает отдаленных результатов лечения, однако местные рецидивы после нее появляются несколько чаще, чем после мастэктомий (4—12 % и 2—4 % соответственно).

Было также показано (Kurtz, 1989), что местные рецидивы после сохранного лечения возникали: через 5 лет — в 7 % случаев, через 10 лет — в 14%, через 20 лет — у 20 % больных, что контрастирует с данными поcле мастэктомий, когда местные рецидивы появляются чаще в первые 3 года.

Какие причины влияют на частоту рецидивирования?

Молодой возраст (менее 35 лет) — неблагоприятный прогностический фактор, но в целом он не должен влиять на выбор метода сохранного лечения.

Размер опухоли не является главным фактором, влияю­щим на рецидивирование. Количество рецидивов при Т1 и Т2 (радикальная резекция + лучевая терапия) в наших наблюдениях составило 13 и 12% соответственно (91 месяц наблюдения).

Вовлечение аксиллярных лимфоузлов — также не главный фактор рецидивирования (после сохранной операции и лучевой терапии). Однако данное исследование затрудне­но, так как при N+ гораздо чаще появляются отдаленные

Метастазы и назначается общее лечение (при N — оно не назначается), что влияет и на местные рецидивы.

Гистологические характеристики опухоли (общий внутрипротоковый компонент) повышают риск местного рецидивирования. Но при этом снижается риск отдален­ного метастазирования (т. е. опухоль не является биоло­гически агрессивной). Мультифокальный рост также по­вышает риск рецидива, как и инвазия лимфатических сосудов. Лишь тогда, когда очаги расположены в одном квадранте (рядом) и нет роста в краях отсечения, можно выполнить консервативное (сохранное) лечение.

Исследование краев отсечения — обязательный компо­нент морфологического исследования. Морфолог должен взять края отсечения для исследования на предмет нали­чия опухолевого роста.

При инцизионной биопсии риск рецидива выше, чем при эксцизионной (обширной). Влияет на него также ха­рактер проведенного дополнительного (до- и послеопера­ционного) лечения.

Секторальная резекция молочной железы. Представляет собой щадящее оперативное вмешательство, заключаю­щееся в удалении сектора молочной железы.

Подобная операция может быть применена в исключи­тельных случаях (тяжелое состояние больной, преклон­ный возраст). При возможности дополняется лучевой терапией. Указанный объем может быть выполнен и при carcinoma in situ.

ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ

Лучевая терапия — метод локально-регионарного воз­действия на опухолевый процесс. При первичном раке молочной железы ее применяют как в предоперационном, так и в послеоперационном периодах. Следует отметить, что в ведущих зарубежных клиниках применяют, как пра­вило, послеоперационную терапию, у нас же широко используется и предоперационная.

ХИМИОТЕРАПИЯ

Цели химиотерапии:

1. Достижение регрессии опухоли. Успех лечения многом определяется чувствительностью опухоли к химиопрепаратам, а также массой опухоли. Чем меньше опухолевых клеток, тем больше вероятность излечения. Это важно помнить при неоперабельных формах рака, когда паллиативные операции усиливают эффект полихимиоте­рапии.

Химиотерапию до операции принято называть неоадьювантной.

1. Предотвращение рецидивов и метастазов после хи­рургического или лучевого лечения (адъювантная, или дополнительная, химиотерапия). Несомненно, что y многих больных даже в ранних стадиях уже до начала лечения имеются субклинические метастазы, которые могут проявиться в послеоперационном периоде в разные сроки.

3. Лечение выявленных рецидивов и метастазов (ле­чебная химиотерапия).

Принципы химиотерапии:

1. Лучше полихимиотерапия (ПХТ), чем монохимиоте­рапия (МХТ). При ПХТ эффект на 10—30 % выше, так как опухоль бывает резистентной к некоторым химиопрепаратам, кроме того, у них разный механизм действия.

2. Дозы, количество курсов. При адъювантной пхт до-зы несколько ниже, чем при лечебной. Следует различать дозу препарата на курс и суммарную дозу, рассчитанную для каждого лекарства. Превышать максимально переносимую суммарную дозу нежелательно, так как химиопрепараты весьма токсичны и могут вызвать серьезные ос­ложнения со стороны некоторых органов (почки, сердце печень, кроветворная ткань и т. д.).

Как правило, проводится не менее 5—6 курсов адъю­вантной ПХТ. При неоадъювантной ПХТ — по 3—4 курса до и после операции.

3. Интервалы между курсами. В настоящее время при­нято назначать курсы ПХТ с интервалом 1 месяц. В неко­торых клиниках они проводятся каждые 3 месяца.

4. Сочетание с гормонотерапией. При положительных гормонорецепторах лечение лучше начинать с гормоноте­рапии, при отрицательных - с полихимиотерапии.

Наиболее часто у нас применяются следующие комби­нации химиопрепаратов:

1. FАС: фторурацил — 500 мг/м² внутривенно в 1-й и 8-й дни; адриамицин — 50 мг/м² внутривенно в 1-й день; циклофосфан — 500 мг/м² внутривенно в 1-й день. Повторение курса каждые 3 недели.

2. FEC: фторурацил — 500 мг/м² внутривенно в 1-й день; фарморубицин (эпирубицин) — 50—100 мг/м² внут­ривенно в 1-й день; циклофосфан — 500 мг/м² внутри­венно в 1-й день. Повторение курса через 3 недели.

3. CAF: циклофосфан — 100 мг/м² внутрь или внут­ривенно с 1-го по 14-й день; адриамицин — 30 мг/м² внутривенно в 1-й и 8-й дни; фторурацил — 500 мг/м² внутривенно в 1-й и 8-й дни. Повторение курса каждые 4 недели.

4. CMF: циклофосфан — 100 мг/м² внутрь ежедневно с 1-го по 14-й день; метотрексат — 40 мг/м² внутривенно в 1-й и 8-й дни; фторурацил — 600 мг/м² внутривенно в 1-й и 8-й дни. Повторение курса каждые 4 недели.

ГОРМОНАЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Гормональное лечение основано на установленных фактах влияния некоторых желез внутренней секреции (яичников, щитовидной железы, надпочечников, гипофи­за) на течение рака молочной железы. В регуляции дея­тельности молочной железы участвуют более 10 гормонов, однако главную роль играют эстрогены, пролактин, ФСГ ;

Гипоталамусом вырабатываются либерины (рилизинг-факторы). Гипоталамические либерины по гипоталамо-гипофизной системе циркуляции попадают в гипофиз и вызывают освобождение или торможение выделения со­ответствующих гормонов гипофиза. Одним из таких ве­ществ является пролактин, стимулирующий лактацию, развитие альвеолярного аппарата молочных желез.

Гонадотропные гормоны гипофиза (ФСГ и ЛГ) влияют на функцию молочных желез через количественное изме­нение синтеза эстрогенов и прогестина в яичниках.

Предложено множество способов гормонотерапии рака молочной железы. При всех способах лечение направлено на снижение содержания, полное уничтожение или бло­кирование действия эстрогенов в организме.

Принципы гормонотерапии:

— обязательное исследование опухоли на наличие гормонорецепторов (гормонположительные опухоли встре­чаются в 33—50 % случаев); — сроки назначения гормонов (не менее 2 лет); — изучение гормоночувствительности (по результатам гормонотерапии): не все гормонопозитивные опухоли являются гормоночувствительными;

- контроль за другими гормоночувствительными орга­нами (яичники, матка);

- в менопаузе предпочтение на первом этапе антиэстрогенам;

- в пременопаузе назначение антиэстрогенов после кастрации (хирургической, лучевой, химиотерапевтической);

- последовательность назначения гормонов: антиэстрогены è ингибиторы ароматазы è прогестины è андрогены;

- последовательность лечения (гормональная терапия обычно предваряет ПХТ с целью проверки гормоночувст­вительности).

ИММУНОТЕРАПИЯ

Работы многих авторов свидетельствуют о том, что при течении рака молочной железы необходимо стремиться нормализовать иммунную систему больной. Иммунотера­пия нужна при нарушении реактивности организма в свя­зи с лечебными воздействиями (операция, лучевая тера­пия, химиотерапия) и с самой болезнью.

Применение иммунотерапии требует большой осто­рожности, так как резкая стимуляция иммунокомпетентной системы может вызвать не торможение, а усиление опухолевой прогрессии.

Известны различные методы иммуностимуляции — ак­тивная и пассивная, специфическая и неспецифическая.

При лечении рака молочной железы наиболее часто используется неспецифическая иммуностимуляция:

— левамизол (декарис) —по 150 мг 2 раза в неделю в течение 2—3 недель;

— Т-активин, тшюлин — по 1 мл внутримышечно ве­чером 2 недели;

— зимозан — по 0,002 г внутримышечно через день в течение 5—10 дней;

— настойка элеутерококка, по 30 капель 3 раза в день в течение 3—4 недель (после операции, во время химиолучевой терапии).

От применявшейся ранее вакцины БЦЖ отказались так как в некоторых исследованиях получили даже ухуд­шение результатов лечения.

На специфический иммунитет действует интерферон человеческий лейкоцитарный. В основе его противоопухо­левой активности лежит способность подавлять рост и мутацию опухолевых клеток, стимулировать противоопу­холевый иммунитет, повышая фагоцитарную активность макрофагов. Интерферон обладает слабой антигенностью и аллергенностью в отношении человека. В этом его уни­кальность и достоинство.

ЛИТЕРАТУРА

1.«Рак молочной железы» Л.А. Путырский

Минск, 1998.

2.«Онкология» Н.Н. Трапезников, А.А. Шайн.

3.Лекционный материал ОГМА.