Выявление ранней онкологической патологии молочных желез

Актуальной и во многом не решенной проблемой представляется активное выявление рака молочной железы на ранних стадиях.

Следует различать:

1. Ранний рак — неинфильтрирующие варианты рака (т. е. In suti). Это внутриэпителиальный рак.

2. Минимальный рак — рак с минимальной инвазией (не более 5 мм). Сюда же входит и ранний рак.

Оптимальной и к тому же выполнимой можно было бы считать задачу выявления минимального рака и рака I-II стадии у большинства заболевших. А для этого необходи­ма реализацияцелевой государственной программы, кото­рая должна включать следующее:

Обучение девочек старших классов: — методы самообследования молочных желез;

- половое созревание здоровых девочек, физиология менструального цикла;

- воспалительные заболевания женских половых орга­нов и их профилактика, дисфункция яичников, болезнен­ные менструации;

- контрацепция для подростков; — нарушение полового созревания.

Обучение и лекции для студенток вузов, техникумов и других учебных заведений:

- заболевания молочных желез и методики самообсле­дования;

- выборочное обследование (по обращаемости);

- современные методы контрацепции;

- нарушения менструального цикла;

- воспалительные заболевания женских половых орга­нов.

Обучение учителей школ, преподавателей вузов:

- методы самообследования молочных желез;

- профилактический осмотр женщин на предмет раннего выявления заболеваний молочных желез;

- современные методы контрацепции; — нарушения менструального цикла;

- воспалительные заболевания женских половых органов.

Обучение школьных врачей, врачей ПТУ и ВУЗов по вопросам первичной профилактики заболеваний молочной железы и их ранней диагностики, включая три ступени:

- теоретическое обучение (лекции);

- круглый стол— дискуссия;

- практическое обучение с осмотром больных.

- факультативные занятия со студентами 6-го курса — будущими школьными врачами.

Обучение врачей-стажеров первичной и вторичной профилактике заболеваний молочных желез, методикам самообследования и обследования молочных желез; уча­стие в аттестации врачей-стажеров (прием экзаменов) специалиста-маммолога.

Издание специальной литературы (памятки для жен­щин, терминологический словарь, рекламка для выпуск­ников школ, для невест, рекламные листовки для разме­щения в транспорте и т. д.), Создание видеофильма по самообследованию, рекламного клипа для показа по теле­видению и др.

Обучение врачей, акушерок общей лечебной сети профилактике заболеваний молочных желез.

Массовое обучение женщин методике самообследова­ния молочных желез и тактике при выявлении изменений.

Оснащение онкологических диспансеров современ­ной аппаратурой для обследования молочных желез.

Открытие межрайонных маммологических кабинетов, областных маммологических центров.

Лечение больных раком молочной железы в России по единым протоколам, разработанным в НИИ онкологии.

Создание и внедрение в практику единой для России системы реабилитации больных раком мо­лочной железы:

- на доклиническом этапе (своевременная диагности­ка своевременное обращение больных за медпомощью, доступность первичной помощи, современные возможно­сти диагностики и т. д.);

- на этапе лечения (разработка и внедрение функцио­нально щадящих и органосохраняющих методов лечения, пластических операций и т. д.);

- в послеоперационном периоде (разработка и внедре­ние в практику рациональной гимнастики для руки, при­менение для улучшения функции руки лазеротерапии, КВЧ-терапии и т. д., Создание клуба женщин, опериро­ванных на молочной железе и др.).

Выполнение указанной программы уже начато, и есть определенные надежды на то, что все больше случаев заболевания будут выявляться на стадии, когда лечение дает хорошие результаты. Этому служит также и своевре­менное обнаружение и лечение предраковых патологиче­ских изменений. К ним можно отнести некоторые формы узловой мастопатии, фиброаденомы, цистаденопапилломы. Важно знать, что риск малигнизации дисплазий находится в прямой зависимости от степени протоковой и внутридольковой пролиферации эпителия. Так, при непролиферативной форме мастопатии малигнизация на­ступает в 0,87 % случаев, при мастопатии с умеренной пролиферацией — в 2,34 %, а при резко выраженной — в 31,4% случаев (по данным K.Puchte, O.Gehm, 1975). Следовательно, доброкачественные пролиферативные из­менения в молочной железе нужно расценивать как ран­нюю онкологическую патологию и относиться к ним со­ответственно. Поэтому при обращении больных с жало­бами на патологические изменения в молочных железах необходимаправильная тактика.

Во-первых, врач любой специальности обязан осмот­реть молочные железы женщины, если в этом году боль­ную еще не смотрел другой врач.

Во-вторых, при появлении жалоб и обращении к врачу больная должна быть в обязательном порядке осмотрена, даже если она в этом году уже обследовалась.

В-третьих, при выявлении любых очаговых изменений в молочных железах врач обязан направить больную на консультацию к онкологу, который и определит дальней­шую тактику.

В-четвертых, врач любой специальности должен пе­риодически напоминать женщинам о важности и необходимости самообследования молочных желез и своевре­менного обращения к специалисту.

В-пятых, женщинам старше 50 лет врач любой специ­альности должен объяснять необходимость выполнения профилактической маммографии раз в 2—3 года.

Диффузные формы мастопатии могут лечиться врачами консервативно; при этом за женщинами должно осущест­вляться динамическое наблюдение.

В остальных случаях (очаговые мастопатии, фиброаденомы, цистаденопапилломы) больные подлежат хирурги­ческому лечению с проведением гистологического иссле­дования. По существу, только гистологическое исследова­ние удаленного препарата позволяет диагностировать рак in situ.

Наиболее эффективным средством выявления непаль­пируемого рака молочной железы является маммографическое исследование. В большинстве зарубежных стран при­нято выполнять указанное исследование женщинам старше 50 лет с профилактической целью 1 раз в 1,5—3 года.

Учитывая то, что 80—90 % всех случаев рака молочной железы в России женщины обнаруживают у себя сами, на данном этапе очень важно добиться ситуации, когда бы большинство женщин знало о методе самообследова­ния и регулярно использовало его. Нужно помочь жен­щинам преодолеть страх перед раком молочной железы, угрозой ее потерять, широко информируя население о консервативном, сохранном лечении. Консервативное лечение (с сохранением молочной железы) выполнимо только на ранних стадиях. Вот почему больные должны обращаться за лечением сразу же после выявления у себя патологического очага.

Только совместные усилия онкологов, врачей всех специальностей и самих женщин приведут к улучшению ситуации в республике в плане своевременной диагности-ки рака молочной железы.

Клиническая классификация опухолей молочной же­лезы. Возможна лишь после детального клинического обследования больной. Необходимо точное описание ха­рактера первичной опухоли, состояния регионарных лим­фатических узлов и установление отсутствия или наличия отдаленных метастазов.

Классификация рака по распространенности необхо­дима для составления рационального плана лечения, а также для проведения единообразного учета и оценки отдаленных результатов, обмена информацией с другими лечебными учреждениями.

Окончательное суждение о распространенности про­цесса возможно только после морфологического заключе­ния (после операции).

В настоящее время практически все учреждения поль­зуютсямеждународной классификацией опухолей по сис­теме TNM (1992 г.). Стадия рака устанавливается при первичном обследовании больной, а затем уточняется после операции (PTNM). Под символами TNM подразумевают:

Т — первичная опухоль:

Т0 — опухоль в молочной железе не определяется.

Tis — прединвазивная карцинома (carcinoma in situ), неинфильтрирующая внутрипротоковая или дольковая карцинома, болезнь Педжета соска без определяемой опу­холи.

Примечание: сочетание болезни Педжета с определяемой опухо­лью классифицируется по размерам последней.

Т1 — опухоль не более 2 см в наибольшем измерении.

Т2 — опухоль от 2 до 5 см в наибольшем измерении.

Т3 —опухоль более 5 см в наибольшем измерении.

Т4 — опухоль любого размера с прямым распростра­нением на грудную стенку или кожу.

Примечание: грудная стенка включает ребра, межреберные мышцы и переднюю зубчатую мышцу, но не грудную мышцу.

Т4а — с фиксацией к грудной стенке.

Т4b — с отеком, инфильтрацией или изъязвлением кожи молочной железы или сателлитами на коже той же железы.

Т4c — сочетание обоих вышеуказанных признаков.

Т4d — воспалительная форма рака молочной железы.

Тx — недостаточно данных для оценки первичной опухоли.

N — регионарные лимфатические узлы:

No — подмышечные лимфоузлы на стороне пораже­ния расцениваются как неметастатические.

N1 — метастазы в смещаемых подмышечных лимфо­узлах на стороне поражения.

N2 — метастатические подмышечные лимфоузлы спаяны друг с другом или с другими структурами (на сто­роне поражения).

N3 — метастазы в парастернальных лимфоузлах (на стороне поражения).

N4 ~ данных для оценки состояния регионарных лимфоузлов недостаточно.

М — отдаленные метастазы:

M0 — признаков отдаленных метастазов нет.

М1 — имеются отдаленные метастазы, в том числе поражение кожи за пределами железы.

Мх — данных для суждения о наличии отдаленных метастазов недостаточно.

Группировка по стадиям
Стадия 0	Tis	N0	M0
Стадия 1	T1	N0	M0
Стадия 2а	T0	N1	M0
T1	N1	M0
T2	N0	M0
Стадия 2в	Т2	N1	M0
Т3	N0	M0
Стадия 3а	T0	N2	М0
T1	N2	М0
Т2	N2	М0
Т3	N1,2	М0
Стадия 3б	Т4	Любая N	М0
Любая Т	N3	М0
Стадия 4	Любая Т	Любая N	При наличии M1

Гистологическая классификация опухолей молочной же­лезы. В настоящее время мы пользуемся гистологической классификацией ВОЗ (1984, 2-е издание).

A. Неинвазивный рак (in situ):

— внутрипротоковый (интраканаликулярный) рак in situ,

— дольковый (лобулярный) рак in situ.

В. Инвазивный рак (инфильтрирующая карцинома):

— протоковый;

— дольковый;

— слизистый (муцинозный);

— медуллярный (мозговидный);

— тубулярный;

— апокриновый;

— другие формы (папиллярный, плоскоклеточный, ювенильный, веретеноклеточный, псевдосаркоматозный и др.).

С. Особые (анатомо-клинические) формы:

— рак Педжета;

— воспалительный рак.

D. Филлоидная опухоль:

— доброкачественная филлоидная опухоль;

— доброкачественная филлоидная опухоль с участ­ком малигнизации;

— злокачественная филлоидная опухоль.

Чаще всего у больных встречается инвазивный прото­ковый рак (50—70 %), затем дольковый (20 %). Протоко­вый рак характеризуется более частым распространением по молочным ходам, а дольковый — первичной множест­венностью и двусторонностью.

Клиническая диагностика

Клиническая диагностика включает анамнез, осмотр молочных желез, пальпацию.

Анамнез. При изучении анамнеза необходимо обратить внимание на следующие моменты:

- сроки обнаружения первых признаков заболевания и темп их развития; наличие подобных признаков в про­шлом;

- болезненность опухоли;

- повышение общей температуры тела;

- операции на молочной железе в прошлом (маститы, доброкачественные опухоли);

- травмы молочной железы;

- замужество, семейное положение, сексуальная функ­ция;

- возраст при первой и последней беременностях, ко­личество абортов;

- кормление грудью, количество молока, выделения из соска после окончания кормления;

- возраст появления менструаций, наступления мено­паузы, сроки последней менструации (для менструирую­щих);

- гинекологические заболевания (первичное беспло­дие, воспаление придатков матки, нарушение менстру­ального цикла);

- прием гормональных противозачаточных препаратов с учетом возраста женщины и длительности приема;

- заболевания щитовидной железы, печени, наруше­ние обменных процессов.

Осмотр молочных желез. Путем осмотра определяют:

- симметричность расположения и форму молочных желез;

- уровень стояния сосков и их вид (втяжение, откло­нение в сторону);

- состояние кожи (гиперемия, отек, морщинистость, втяжения или выпячивания на ней, сужение ареолярного поля и т. д.);

- патологические выделения из соска (количество, цвет, длительность);

- наличие отека руки на стороне поражения

Пальпация молочных желез. Производится сначала в положении стоя, затем лежа на спине, а при необходимо­сти — на полубоку. В вертикальном положе­нии пальпируют молочные железы (особенно их верхние отделы), затем подмышечные впадины с обеих сторон и подключичные области. В горизонтальном положении пальпируют всю молочную железу — последовательно, по квадрантам, в том числе и за ареолой и соском, а также субмаммарную складку.

При обнаружении уплотнения необходимо дать его ха­рактеристику по схеме:

- размеры, четкость границ;

- локализация;

- форма;

- консистенция;

- смещаемость.

Для рака характерны отсутствие четких границ, постепенный переход в окружающие ткани, повышенная плотность (порой хрящевидная), нарастающая от периферии к центру.

При относительно больших раковых опухолях можно обнаружить следующие симптомы:

- симптом умбиликации (за счет укорочения куперовых связок, вовлеченных в опухоль)

- симптом площадки (генез тот же)

- симптом «морщинистости» (генез тот же)

- симптом «лимонной корки» (за счет вторичного внутрикожного лимфостаза вследствие блокады лимфати­ческих путей регионарных зон или вследствие эмболии опухолевыми клетками глубоких кожных лимфатических сосудов)

- гиперемию кожи над опухолью (проявление специ­фического лимфангита);

- симптом Краузе: утолщение складки ареолы (вслед­ствие отека из-за поражения опухолевыми клетками лим­фатического сплетения подареолярной зоны)

- симптом Прибрама (при потягивании за сосок опу­холь смещается за ним);

- симптом Кенига: при прижатии молочной железы ладонью плашмя опухоль не исчезает;

- симптом Пайра: при захватывании железы двумя пальцами слева и справа кожа не собирается в продольные складки, а образуется поперечная складчатость.

Пальпация регионарных лимфатических узлов. Как пра­вило, производится в вертикальном положении при этом важно установить:

— наличие или отсутствие увеличенных лимфоузлов;

— одиночные лимфоузлы или их конгломерат;

— связь узлов с окружающими тканями (подвижность);

— наличие или отсутствие отека руки.

Совокупность сведений, полученных при опросе, ос­мотре и пальпации, позволяет установить клиническую форму ракового процесса.