Заболевания молочных желёз

41) Воспалительные заболевания молочных желёз. Острый и хронический мастит. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение.

Различают острые и хронические маститы. Формы маститов: абсцедирующую, гнойно-инфильтративную, флегмонозную, гнойно-некротическую.

Интермаммарный, Ретромаммарный, Субареолярный, Антемаммарный.

Острые гнойные маститы чаще встречаются у женщин в послеродовом периоде (mastitis puerperalis) - у кормяших женшин (лактационный мастит).

Развитие острого мастита связано с внедрением инфекции, прони-кающей в молочную железу: из ссадин и трещин соска, околососковой области или кожи, покрывающей молочную железу. Инфекция может распространиться галактогенным путем (по молочным ходам), часто - по лимфатическим сосудам, иногда - гематогенным путем.

Гнойные маститы вызываются патоген-ным стафилококком, реже стрептококком, пневмококком и др.

В клинической картине абсцедирующего мастита преобладают местные признаки: пульсирующие или дергающие боли в железе, припухлость, краснота, невозможность кормить ребенка грудью. Положительный симптом флюктуации. Иногда возникают несколько абсцессов, которые сливаются в большую гнойную полость. У больных резко повышается температура тела, появляются ознобы, общая слабость, определяется высокий лейкоцитоз и ускоренная СОЭ.

Поверхностно расположенные маститы могут самопроизвольно вскрыться через истонченную кожу. Более глубокие иногда прорываются в молочные ходы с вытеканием гноя через сосок.

Ретромаммарные маститы вначале сопровождаются небольшими изменениями молочной железы, затем она отдавливается кпереди. Ско-пившийся гной может расплавить паренхиму и образовать двойную полость - в самой железе и позади нее. Нередко в подмышечной области обнаруживают плотные болезненные лимфатические узлы.

Для гнойно-инфильтративных маститов характерна тяжелая клиническая картина: высокая интермиттирующая температура тела, ознобы, имеются признаки прогрессирующей анемии и адинамии. Беспокоят сильные боли в области железы и в подмышечной впадине, где определяются увеличенные болезненные лимфатические узлы. В молочных железах обнаруживаются плотные инфильтраты значительных размеров.

При флегмонозных маститах отмечается бурное клиническое проявление заболевания: выраженная интоксикация, высокая температура тела, ознобы, резкие боли в груди. Железа увеличена в размерах, кожа отечна, гиперемирована с синюшным оттенком.

У больных с гнойно-некротическими маститами очень тяжелое клиническое течение, с преобладанием общих симптомов. Кроме лихорадки, прогрессирующей анемии, желтушности кожи, имеются изменения со стороны сердечно-сосудистой системы, почек, печени, обусловленные септическим состоянием, токсемией и бактериемией. Заболевание протекает волнообразно: резкие боли в молочной железе, высокая гектическая температура, ознобы, адинамия сменяются короткими ремиссиями. Процесс прогрессирует, нарастает истощение, выявляются участки расплавления и некроза железистой ткани, клетчатки и кожи с образованием раневых дефектов. Требуются большие усилия и энергичные лечебные мероприятия, включая пластику кожи, чтобы добиться выздоровления больных.

Дифференциальный диагноз в начальных стадиях острого гнойного мастита проводят с застойной молочной железой. При застойной железе в отличие от мастита не удается выявить инфильтратов и очагов размяг-чения. Принятые меры: сцеживание молока и более интенсивное корм-ление грудью устраняют застой молока.

Маститы приходится дифференцировать от рожистого воспаления молочной железы. Особую ответственность и значительные трудности представляют дифференциальный диагноз между маститом и воспали-тельной формой рака - карциноматозным маститом (маститоподобный рак). Микроскопическое исследование удаленных во время операции участков ткани поможет поставить правильный диагноз.

Профилактика: предохранение сосков от трещин и ссадин, ноше-ние соответствующего белья и др.), строгое соблюдение личной гигиены кормящими матерями. В начальных стадиях лечение острых маститов может быть успешным применением консервативной терапии: холод, сцеживание молока, антибиотикотерапия, отвлекающие средства - горчичные ванны и др. При отсутствии эффекта и прогрессировании процесса показано хирургическое лечение.

Радикальность операции обеспечивается: хорошим дренированием гнойных полостей, удалением некротических и, по возможности, инфильтрированных тканей. Производятся радиальные по направлению к соску разрезы по Ангереру. При этом ареола не рассекается.

У пациентов с периареолярной локализацией гнойного мастита операция сводится к вскрытию и дренированию гнойника. Производится периареолярный разрез по границе ареолы.

При ретромаммарных маститах или гнойниках, расположенных в нижней половине или задних отделах, показан разрез по нижней складке железы по Барденхауеру. При гнойно-инфильтративных формах мастита операцией выбора является полное иссечение пораженного участка в пределах здоровых тканей единым блоком.

Гнойно-некротические маститы характеризуются возникновением значительных гнойных очагов, сливающихся друг с другом, образовани-ем глубокой флегмоны железы. При столь обширном поражении приходится удалять большую часть железы.

Радикальная операция - первостепенное условие лечения лактационных маститов. Однако не следует недооценивать значимость консервативных мер в их комплексном лечении. Антибактериальная, дезинтоксикационная и иммунотерапия являются обязательными. Большой лечебный эффект оказывает эфферентная терапия: плазмаферез, гемосорбция и ультрафиолетовое облучение аутокрови.

Хронические маститыделятся на специфические и неспецифические. К специфическим относятся туберкулез, сифилис, актиномикоз. Хронический неспецифический мастит встречается редко и возникает после перенесенного острого воспаления.

Туберкулез встречается в виде двух форм - казеозной и продуктивной. При казеозной форме отмечается казеозный распад и образование множественных свищей. Продуктивная форма сопровождается развитием инфильтратов и разрастанием соединительной ткани, которая деформирует железу, втягивает сосок и напоминает рак.

Верификация диагноза базируется на пункционной и субоперационной биопсии. Сифилис молочной железы встречается исключительно редко. При I стадии сифилиса обнаруживается на соске или ареоле плотная, круглая безболезненная язва со скудным отделяемым и увеличение регионарных лимфатических узлов. В III стадии образуется гумма. Распознаванию по-могают серологические реакции.

При актиномикозе молочной железы выявляются деревянистой плотности болезненные инфильтраты, вовлекающие кожу и подлежащие ткани. Могут иметь место очаги размягчения и множественные гнойные свищи. В гною обнаруживают актиномикотические друзы.

Основная причина хронического мастита– нерадикальное и несвоевременное хирургическое лечение острого мастита. При этом образуется гнойный свищ, длительно незакрывающийся. При прекращении выделений наступает обострение процесса и прорыв гноя. Консервативная терапия малоэффективна. Приходится прибегать к секторальной резекции молочной железы.

42) Дисгормональные дистрофии и доброкачественные опухоли. Этиология, патогенез, пат анатомия, клиника, диагностика

Фиброзно-кистозная мастопатия. Дисгормональные гиперплазии молочной железы.

Этиология: Гестагенная недостаточность, гиперэстрогения, снижение или повышение уровня гонадотропинов, изменение соотношения ФСГ и ЛГ.

43) Классификация дисгормональных дистрофий и доброкачественных опухолей, основные принципы лечебных мероприятий. Оперативные методы лечения. Применение гормонов и лекарственных препаратов

1) Диффузная мастопатия: простая, с умеренной внутрипротоковой пролиферацией эпителия, с умеренно выраженной атипией эпителия.

2) Узловая мастопатия: с пролиферацией, с пролиферацией и атипией

3) Фиброаденома молочной железы: интраканаликулярная, периканаликулярная, листовидная (филлоидная), внутрипротоковая папиллома (кровоточащая молочная железа)

4) Аденома

44) Рак молочной железы. Частота и предрасполагающие причины. Пат анатомия, клиника, диагностика.

одна из частых форм злокачественных опухолей у женщин. По частоте занимают второе - третье место. Заболеваемость населения нашей страны раком молочной железы увеличилась за последние 15 лет более чем в два раза.

Рак молочной железы чаще встречается в возрасте 45-55 лет, когда возникают эндокринные сдвиги, связанные с инволюцией яичников. Незамужние женщины в 2 раза чаще болеют раком молочной железы, чем замужние тех же возрастов. Чаще рак возникает у нерожавших, малорожавших и некормящих, после длительного применения эстрогенных препаратов с лечебной целью.

Важное этиологическое значение имеет наследственное предрасположение. Предрасполагающими моментами для развития рака молочной железы считают ряд факторов:

− травмы железы,

− дисгормональные заболевания (узловатая форма),

− доброкачественные опухоли и др.

Особые гистологические варианты опухолей:

1) медулярная или мозговидная опухоль - с минимальным содержанием фиброзной ткани;

2) папиллярная опухоль - внутрипротоковая и внутрикистозные папиллярные карциномы;

3) решетчатая опухоль - аденоидная кистозная опухоль или цилиндрома;

4) слизистый рак;

5) лобулярная карцинома - дольковая форма рака - интралобулярное разрастание эпителия и инфильтрация стромы железы;

6) плоскоклеточный рак;

7) болезнь Педжета.

Чаще встречаются солидный рак, аденокарцинома, скирр, внутрипротоковые опухоли.

Макроскопически различают узловатые и диффузные формы. Узловатые формы могут быть небольших размеров, плотной, изредка хрящевой консистенции - скирозные формы. Опухоли иногда достигают значительных размеров, округлой формы, мягкой консистенции с распадом и кровоизлияниями - мозговидные раки. Они встречаются реже, преимущественно у молодых женщин.

Диффузные раки характеризуются быстрым прогрессированием, захватывают и инфильтрируют обширные участки железы, жировую клетчатку и подлежащие ткани. На разрезе - множественные тяжи среди сдавленной инфильтрированной ткани железы и клетчатки.

На почве длительно существующих папиллярных разрастаний и кистознорасширенных протоков развивается папиллярный рак, отличающийся относительно благоприятным течением.

В пожилом возрасте возникают слизистые раки, отличающиеся относительно медленным течением.

Существуют, кроме узловых и диффузных, другие клинические формы рака молочной железы:

• инфильтрирующие (поражение значительных участков железы без ощутимых границ);

• лимфангические (распространение опухоли сплошными тяжами вдоль лимфатических сосудов);

• отечные (отек кожи в результате блокады отводящих лимфатических путей);

• язвенные формы.

Реже встречаются тяжелые клинические формы рака:

• панцирный рак,

• рожеподобный рак,

• маститоподобный рак,

• рак Педжета.

Панцирный рак - распространение опухоли в толще кожи по лимфатическим сосудам и щелям с захватом кожи железы и соседних областей. Кожа уплотняется в виде толстого пласта, сковывает грудную клетку наподобие панциря.

Рожеподобный рак - сопровождается возникновением красных пятен с неровными, фестончатыми краями, из-за распространения раковых клеток по мелким капиллярам и периваскулярным щелям с резко выраженной сосудистой реакцией. Последняя проявляется рожеподобным покраснением кожи.

Маститоподобный рак начинается остро и протекает бурно, чаще возникает у молодых женщин во время беременности или кормления и вне связи с ними. Эту форму рака смешивают с острым маститом.

Рак Педжета или экземоподобный рак. При нем вначале возникает мокнутие в области ареолы и соска. Рак Педжета обусловлен поражением эпителия протоков соска. Отдельные участки изъязвляются и покрываются корками, напоминают экзему. Различают 3 формы: экземоподобную, псориатическую и язвенную.

В ткани молочной железы рак распространяется по протокам, перипротоковым лимфатическим сосудам, по соединительной ткани, межтканевым щелям и лимфатическим капиллярам.

Регионарные метастазы в лимфатические узлы развиваются через 3-6 месяцев от начала развития опухоли, распространяются по двум основным путям оттока лимфы - подмышечный и парастернальный. У ряда больных имеются переносы опухоли по лимфатическим путям, идущим на противоположную сторону к другой молочной железе, а также в лим-фоузлы, расположенные между большой и малой грудными мышцами. Отдаленные метастазы развиваются в печени, легких и в костях (позвоночник, таз, бедро и плечо), реже в яичники и надпочечники.

Клиническая картина в ранних стадиях рака молочной железы проте-кает бессимптомно. У многих больных опухоль обнаруживается случайно.

Частым признаком рака является изменение конфигурации и положения молочной железы. В результате сморщивания при скиррах происходит уменьшение и деформация железы. Наблюдается также изменение положения и ассиметрия желез.

При мозговидном раке железа увеличивается в размерах и отмечается выстояние опухоли над кожей. Смещаемость раковой опухоли постепенно ограничивается за счет прорастания окружающей ткани. Незначительные изменения наблюдаются со стороны кожи. Она теряет эластичность и смещаемость. Нередко кожа фиксируется к опухоли, сморщивается и образует складочки в виде «лимонной корки». Важным симптомом рака молочной железы следует считать изменение соска: его втяжение и фиксация. Иногда имеются выделения из соска: кровянистые, серозные или гнойные. Из-за прорастания молочной железы опухолью появляются симптомы «пупка».

Боли в области молочной железы постоянны, нередко иррадиируют в грудную стенку, руку, лопатку и сосок.

У ряда больных на первый план клинической картины выступают регионарные метастазы в виде плотных увеличенных подмышечных узлов при небольшой раковой первичной опухоли.

У подавляющего большинства больных без больших трудностей удается отличить рак молочной железы от доброкачественных опухолей. Раковая опухоль бугриста, плотной консистенции, связана с окружающими тканями. Рано выявляются регионарные метастазы. При сомнениях в диагнозе приходится прибегнуть к биопсии.

45) Клинические стадии рака молочной железы. Оперативные, комбинированные и сочетанные методы лечения. Отдаленные рез-ты лечения

Клинико-морфологическая классификация рака молочной железы:

I стадия. Опухоль до 2 см, располагается в молочной железе, не прорастает окружающие ткани, метастазов нет.

IIа стадия. Опухоль от 2 до 5 см, возможно прорастание жировой клетчатки и связок Купера. Иногда выявляются симптомы морщинистости кожи или «площадки». Метастазов нет.

IIб стадия. Опухоль не более 5 см. Возможны кожные симптомы и одиночные метастазы в подмышечные лимфатические узлы.

IIIа стадия. Опухоль более 5 см. Отмечаются симптомы вовлечения окружающих тканей: втяжение соска, втяжение кожи (симптом умбиликации), изъязвление кожи или инфильтрация, отека по типу «апельсин-ной корки». Метастазов в регионарных узлах нет.

IIIб стадия. Опухоль более 5 см при одиночных метастазах в 1-2 лимфатических узлах. Или опухоли любого размера с множественными подмышечными, подключичными, подлопаточными, парастернальными метастазами.

IIIв стадия. Независимо от состояния первичной опухоли и регионарных лимфатических метастазов первого этапа (подмышечных, подключичных, подлопаточных, парастернальных), определяются метастазы в зоне второго барьера - надключичных лимфатических узлах.

IV стадия. Опухоль любого размера. Доминирует местная и общая распространенность процесса: диссеминация рака по коже железы, изъязвление опухоли, прорастание передней грудной стенки, наличие регионарных и отдаленных метастазов.

В зависимости от эффективности лечения удобно разделить опухоли молочной железы на 4 стадии.

• Радикальное лечение в I стадии обеспечивает полное и длительное выздоровление.

• Во II стадии возможно радикальное излечение, но прогноз менее благоприятный.

• В III стадии радикальное излечение возможно.

• В IV стадии возможно лишь паллиативное или симптоматическое лечение.

1. Внутрипротоковая и внутридольковая неинфильтрирующая опухоль. Имеется неправильная атипичная пролиферация эпителия с гиперхроматозом ядер и фигурами митоза. Папиллярные разрастания со злокачественными изменениями в эпителиальных клетках – папиллярные раки.

2. Инфильтрирующий рак. В эту группу включены опухоли от четко дифференцированных аденокарцином до недифференцированных: инвазивные аденокарциномы, скирозные, солидные, смешанные, низкодифференцированные формыЛечение. Ведущий метод – хирургический.

При раке I и IIа стадии лечение может ограничиться хирургическим вмешательством.

При IIб стадии показана предоперационная лучевая терапия на первичный очаг и зоны регионарного лимфооттока с последующей радикальной мастэктомией.

Рак IIIа стадии подлежит комбинированному лечению. Пациентка вначале проходит предоперационную дистанционную гамматерапию, затем подвергается радикальной мастэктомии и проведению послеоперационной химиотерапии.

Рак IIIб и IIIв стадий требует комплексного лечения. До операции проводят лучевую терапию Затем радикальная мастэктомия. Одновременно с мастэктомией показана двусторонняя овариэктомия. Когда удается при биопсии выявить в опухоли эстрогенные рецепторы, то мастэктомия и овариоэтомия выполняются одновременно. После операции проводят курсы хи-миотерапии.

При раке IV стадии может применяться комплексная терапия и паллиативная консервативная терапия. У женщин с сохранной менструальной функцией целесообразно начинать лечение с овариэктомии, затем проводить гормонотерапию вместе с полихимиотерапией.

Радикальная операция при раке молочной железы сводится к экстир-пации железы с большим участком кожи и подкожной клетчатки. Кроме того, удаляются поверхностная и подлежащая фасции на большом протя-жении вместе с отводящими лимфатическими путями и регионарными лимфатическими узлами с подмышечно-подключично-подлопаточной клетчаткой. Эта задача осуществляется удалением большой и малой груд-ных мышц.

Предложены многочисленные виды разрезов. Выбор разреза зависит от расположения опухоли, ее размеров, формы роста (узловатая, диффузная), особенностей и величины молочной железы.

После отделения кожи пересекается поверхностная грудная фасция у краев отвернутой кожи. Затем отсекается большая грудная мышца в области сухожильной части, у места ее прикрепления к плечевой кости. Разъединяются волокна большой грудной мышцы, идущие к ключице и грудине, обнажается малая грудная мышца, которая пересекается у места прикрепления к клювовидному отростку. После пересечения большой и малой грудных мышц открывается доступ к лимфатическому аппарату подключичной и подмышечной областей, расположенному в рыхлой жировой клетчатке вдоль подключичной и подмышечной вен. Вся клетчатка вместе с лимфатическими узлами удаляется единым блоком вместе с молочной железой, фасциями и грудными мышцами. После тщательного гемостаза кожа зашивается с оставлением дренажей.

внеплеврально рассекаются хрящи II-IV ребер, обнажается внутренняя грудная артерия и вены. После перевязки сосуды резецируются и удаляют-ся вместе с клетчаткой и парастернальными лимфатическими узлами.

Виды радикальных операций на молочной железе:

1. Радикальная стандартная мастэктомия.

2. Сверхрадикальная мастэктомия. Удаление молочной железы вместе с подключичными, подмышечными, подлопаточными, медиастиналь-ными и надключичными лимфатическими узлами.

3. Расширенная радикальная мастэктомия. Молочную железу удаляют с подключично-подмышечной, подлопаточной клетчаткой единым бло-ком с парастерналъными лимфатическими узлами.

4. Радикальная модифицированная мастэктомия по Пэйти-Дайссону.

5. Секторальная резекция молочной железы с подмышечной или пара-стернальной лимфаденоктомией.

46) Профилактика рецедивов и метастазов рака молочной железы