Промышленности российской федерации
ПРОМЫШЛЕННОСТИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ОМСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
КАФЕДРА ОНКОЛОГИИ
Заведующий кафедрой:
Д.м.н., профессор Д.И. Дёмин.
Руководитель группы:
Кандидат медицинских наук
ассистент В.И. Широкорад
РЕФЕРАТ
Рак молочных желез.
Классификация, диагностика, лечение.
Выполнила:
студентка 506 группы,
лечебно-профилактического факультета
Коломникова Мария Викторовна.
Г. Омск-2000 г.
Злокачественные опухоли, в том числе и рак молочной железы, являются одной из наиболее важных и сложных проблем современности. До сих пор остаются не вполне ясными конкретные причины, вызывающие опухолевый рост, не до конца изучены механизмы, определяющие биологические особенности новообразований. Во многих странах, в том числе и в России, заболеваемость РМЖ с каждым годом растет, а смертность остается высокой. В нашей республике к тому же сказываются и последствия аварии на Чернобыльской АЭС.
В проблеме злокачественных опухолей, и в частности РМЖ, важны как изучение этиологии и патогенеза, так и разработка новых методов лечения и реабилитации больных.
Успехи теоретической онкологии очевидны. Использование электронной микроскопии позволило получить много новых данных по морфологии и биохимии опухолевых клеток. Так, найдены ген рака молочной железы в длинном плече 17-й хромосомы и ген предрасположенности в длинном плече 13-й хромосомы, что, возможно, со временем найдет свое применение в клинической практике. Разработан ряд новых эффективных препаратов для лечения РМЖ, изучен механизм их действия.
В последние годы проводится широкая работа по изучению эпидемиологии РМЖ, а также по распространению санитарных знаний среди женского населения с целью снижения запущенности заболевания. Начато обучение женщин методикам самообследования начиная со старшеклассниц и студенток. С этой целью используются средства массовой информации, проводится специальное обучение врачей общей врачебной сети. Вот почему эти вопросы так важно уяснить и студентам — будущим докторам, ведь от этих знаний часто зависит жизнь женщины и счастье ее семьи.
При содействии Министерства Здравоохранения РФ и Министерства по Чрезвычайным ситуациям закупаются новые современные маммографы, которых катастрофически не хватает в России. С их появлением станет возможным проведение скрининга РМЖ, что позволит выявлять заболевание на доклинической стадии. А это не только снижение затрат на лечение, но, что самое важное, сотни спасенных жизней. В настоящее время разрабатывается скрининговая программа, которая будет апробирована в отдельных регионах РФ.
Достигнуты также успехи в клинической онкологии по диагностике и лечению РМЖ. Благодаря ранней диагностике стало возможным выполнение консервативного (органосохранного) лечения, что не только не ухудшает отдаленных результатов терапии больных, но способствует лучшей их реабилитации. К тому же возможность сохранения груди заставляет больных своевременно обращаться за помощью при выявлении новообразований.
Повышению результатов лечения способствует и разработка новых методов лучевой и химиогормональной терапии. В последние годы практически нет недостатка в современных химиотерапевтических и гормональных средствах.
Несомненно, успех в борьбе со злокачественными новообразованиями зависит от совместных усилий медиков всех уровней и самих больных: от акушерки и врача общей лечебной сети, от врача и лаборанта рентгено-диагностического отделения, от хирурга-онколога, от врача-морфолога и его лаборантов, от химиотерапевтов и врачей радиотерапевтического отделения, от пластических хирургов и сотрудников реабилитационных отделений..
Клиническая диагностика
Клиническая диагностика включает анамнез, осмотр молочных желез, пальпацию.
Анамнез. При изучении анамнеза необходимо обратить внимание на следующие моменты:
- сроки обнаружения первых признаков заболевания и темп их развития; наличие подобных признаков в прошлом;
- болезненность опухоли;
- повышение общей температуры тела;
- операции на молочной железе в прошлом (маститы, доброкачественные опухоли);
- травмы молочной железы;
- замужество, семейное положение, сексуальная функция;
- возраст при первой и последней беременностях, количество абортов;
- кормление грудью, количество молока, выделения из соска после окончания кормления;
- возраст появления менструаций, наступления менопаузы, сроки последней менструации (для менструирующих);
- гинекологические заболевания (первичное бесплодие, воспаление придатков матки, нарушение менструального цикла);
- прием гормональных противозачаточных препаратов с учетом возраста женщины и длительности приема;
- заболевания щитовидной железы, печени, нарушение обменных процессов.
Осмотр молочных желез. Путем осмотра определяют:
- симметричность расположения и форму молочных желез;
- уровень стояния сосков и их вид (втяжение, отклонение в сторону);
- состояние кожи (гиперемия, отек, морщинистость, втяжения или выпячивания на ней, сужение ареолярного поля и т. д.);
- патологические выделения из соска (количество, цвет, длительность);
- наличие отека руки на стороне поражения
Пальпация молочных желез. Производится сначала в положении стоя, затем лежа на спине, а при необходимости — на полубоку. В вертикальном положении пальпируют молочные железы (особенно их верхние отделы), затем подмышечные впадины с обеих сторон и подключичные области. В горизонтальном положении пальпируют всю молочную железу — последовательно, по квадрантам, в том числе и за ареолой и соском, а также субмаммарную складку.
При обнаружении уплотнения необходимо дать его характеристику по схеме:
- размеры, четкость границ;
- локализация;
- форма;
- консистенция;
- смещаемость.
Для рака характерны отсутствие четких границ, постепенный переход в окружающие ткани, повышенная плотность (порой хрящевидная), нарастающая от периферии к центру.
При относительно больших раковых опухолях можно обнаружить следующие симптомы:
- симптом умбиликации (за счет укорочения куперовых связок, вовлеченных в опухоль)
- симптом площадки (генез тот же)
- симптом «морщинистости» (генез тот же)
- симптом «лимонной корки» (за счет вторичного внутрикожного лимфостаза вследствие блокады лимфатических путей регионарных зон или вследствие эмболии опухолевыми клетками глубоких кожных лимфатических сосудов)
- гиперемию кожи над опухолью (проявление специфического лимфангита);
- симптом Краузе: утолщение складки ареолы (вследствие отека из-за поражения опухолевыми клетками лимфатического сплетения подареолярной зоны)
- симптом Прибрама (при потягивании за сосок опухоль смещается за ним);
- симптом Кенига: при прижатии молочной железы ладонью плашмя опухоль не исчезает;
- симптом Пайра: при захватывании железы двумя пальцами слева и справа кожа не собирается в продольные складки, а образуется поперечная складчатость.
Пальпация регионарных лимфатических узлов. Как правило, производится в вертикальном положении при этом важно установить:
— наличие или отсутствие увеличенных лимфоузлов;
— одиночные лимфоузлы или их конгломерат;
— связь узлов с окружающими тканями (подвижность);
— наличие или отсутствие отека руки.
Совокупность сведений, полученных при опросе, осмотре и пальпации, позволяет установить клиническую форму ракового процесса.
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИАГНОСТИКА
К сожалению, для скрининга УЗИ практически неприменимо, так как малые опухоли не выявляет. Даже использование цветного допплер-эффекта (исследование кровотока в сосудистом русле) не оправдало себя с целью скрининга, так как иногда и доброкачественные образования усиливают ток крови, а, с другой стороны, что более важно, значительное число раковых опухолей (особенно менее 1 см) не показывают повышения кровотока.
Таким образом, сонографические характеристики нормальных и ненормальных тканей таковы, что их можно использовать не более чем для различия между кистозной и солидной тканью и с целью отбора для инвазивных процедур.
По данным УЗИ можно выявить в молочной железе патологический очаг, его локализацию, форму и размеры. Однако эффективно УЗИ лишь у молодых женщин, у которых хорошо развита железистая ткань, молочные железы плотные. Как правило, УЗИ играет вспомогательную роль и используется вместе с маммографией.
Американцы (США) используют УЗИ при пальпируемых образованиях, при которых пункционно жидкость не получена, но которые все-таки подозреваются как кисты (либо толстая стенка, либо очень подвижная киста, в которую трудно попасть). Тогда используется пункционная биопсия под контролем УЗИ.
МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА
Цитологическая (пункционная) биопсия. Биопсия производится тонкой иглой. Из содержимого готовятся мазки на стекле для цитологического исследования. Достоверность метода при раке молочной железы — 80—96 %. Цитологическая диагностика используется также для исследования мазков-отпечатков отделяемого из соска, мазков-отпечатков с краев опухоли при эксцизионной биопсии, соскобов с эрозированной поверхности при болезни Педжета.
Иногда пункционная биопсия является одновременна и лечебным мероприятием, в частности при кисте.
Трепанобиопсия опухоли. Метод был разработан 1965 г. П. С. Палинкой. С помощью специальной иглы (их существует много модификаций) получают кусочек опухоли, пригодный для гистологического исследования разрешающая диагностическая способность метода в настоящее время приближается к 100%.
Метод важен не только для установления диагноза, но и для уточнения формы рака, степени злокачественности и наличия гормональных рецепторов, что особенно ценно, когда лечение начинается не с операции, а с общих воздействий (химиотерапия, гормонотерапия).
Эксцизионная биопсия. Конечный этап диагностики рака молочной железы наиболее информативный. Показания к нему:
- отсутствие цитологической верификации;
- неясные данные трепанобиопсии опухоли;
- наличие непальпируемых образований (в том числе микрокальцинатов), выявленных маммографически или с помощью УЗИ.
В последнем случае для установления локализации образования нужна его маркировка. В современных маммографах для этой цели существует стереотаксическая приставка, которая маркирует опухоль автоматически с точностью до 1 мм.
Эксцизионная биопсия должна выполняться в специализированных учреждениях. При наличии достаточного количества опухоли делают срочное гистологическое исследование. Его отрицательный результат не является окончательным. Необходимо плановое исследование, при котором может быть установлен рак. Дальнейшую тактику в каждом конкретном случае определяет специалист.
При выполнении эксцизионной биопсии необходимо заранее выбрать линию разреза кожи. Рассечение кожи по линиям Лангера (Langer) дает оптимальный косметический результат. Для больших размеров, когда кожа может быть иссечена, наилучший косметический результат дают радиальные разрезы в нижней половине железы и циркулярные разрезы по линиям Лангера.
ЛЕЧЕНИЕ.
Лечение больных раком молочной железы представляет собой сложную задачу. Пожалуй, нет другого заболевания при котором бы существовало такое множество мнений и суждений об эффективности того или иного метода лечения. По подсчетам А. И. Гнатышака (1978), для первичного рака молочной железы может быть использован 64141 вариант лечебных мероприятий. А ведь с тех пор прошло 20 лет и предложено много нового... Но при всем разнообразии методов в последние годы все отчетливее просматривается необходимость индивидуализации тактики лечения в зависимости от клинических и биологических факторов, характеризующих развитие опухолевого процесса в каждом наблюдении.
Хирургический метод
Хирургическое вмешательство является ведущим среди известных методов радикального лечения рака молочной железы. Оно базируется на следующих принципах:
Радикализм — удаление опухоли в пределах здоровых тканей с зонами возможного регионарного метастазирования.
Абластика — профилактика рассеивания раковых клеток по ране и за ее пределами:
- разрез кожи и тканей за пределами края опухоли;
- смена во время операции инструментов, перчаток;
- однократное использование тампонов, салфеток для высушивания раны во время операции (с последующим выбрасыванием);
- промывание раны в конце операции;
- эвакуация раневого содержимого в конце операции;
- бережное отношение к молочной железе на дооперационном этапе и во время операции (недопустимы грубая пальпация опухоли на всех этапах, многократная пункционная биопсия, особенно задолго до лечения, неаккуратные манипуляции в процессе оперативного вмешательства);
- Электрохирургический и лазерный метод оперирования.
Антибластика — повреждение или нарушение раковых клеток, которые могут остаться в ране и привести к рецидиву (в 20 % наблюдений и даже более в смывах из раны были обнаружены опухолевые клетки):
- предоперационная и послеоперационная лучевая и химиотерапия;
- лазерный метод оперирования, в том числе обработка послеоперационной раны расфокусированным лазерным пучком (л. А. Путырский и соавт., 1989);
- интраоперационное облучение раны (л. А. Путырский и соавт., 1991);
- обработка раны 70 % этиловым спиртом в конце операции; — фотодинамическая терапия; - гормонотерапия.
Асептика и антисептика.
Следует сказать о незыблемом принципе, высказанном W. Handley еще в 1906 г. относительно хирургического вмешательства при раке: «Удаление должно быть выполнено единым блоком первичной опухоли с окружающими ее лимфатическими сосудами и узлами...». Ныне этот принцип при раке молочной железы не является незыблемым. Имея современные дополнительные методы терапии (лучевую, химиогормональную и др.), Допустимо в ряде случаев выполнение операции из двух разрезов, когда речь идет об органосохранном (консервативном) методе лечения.
Радикальная мастэктомия по Холстеду. Включает удаление единым блоком молочной железы, большой и малой грудных мышц с подмышечными, подключичными, подлопаточными лимфоузлами. До начала 90-х годов данная операция была основным видом оперативного вмешательства, однако в последние годы показания к ней резко ограничились. Она уступила
Место более щадящим операциям (по Пейти, Малдену). Так, в НИИ онкологии МЗ РФ их за год выполняется лишь 5—7 %, а за рубежом и того меньше.
Показания: рак молочной железы с прорастанием большой грудной мышцы, с инфильтрацией и отеком мышцы.
Операция калечащая, нарушающая функцию руки и затрудняющая в последующем эндопротезирование.
Расширенная радикальная мастэктомия по Урбану — Ходдину. В дополнение к объему операции Холстеда производится удаление парастернальных лимфоузлов. В настоящее время операция практически не выполняется. Современная медицина позволяет воздействовать достаточно эффективно на загрудинные лимфоузлы (лучевая терапия, химиотерапия и т. д.).
Радикальная модифицированная мастэктомия по Пейти. Это модифицированная операция Холстеда, в которой основным является сохранение большой грудной мышцы.
Показания: все случаи рака молочной железы, когда не планируется органосохранное лечение и нет показаний для мастэктомии по Холстеду.
Преимущества:
Меньшая травматичность;
- меньше осложненных заживлений ран-
- относительно быстрое и полное восстановление функций конечности
- меньший косметический дефект - снижение числа постмастэктомических отеков конечности
- лучшие возможности для эндопротезирования. Отдаленные результаты терапии больных после операций Холстеда и Пейти (при комбинированном методе лечения) одинаковы (пятилетняя выживаемость).
Радикальная мастэктомия по маддену (по Пирогову). Отличается от операции Пейти тем, что не удаляется и малая грудная мышца, т. е. Операция еще более функционально щадящая. В классическом варианте мадден предложил удалять лимфоузлы только I и II уровней, однако и при удалении III уровня (но с сохранением малой грудной мышцы) во многих клиниках операцию называют его именем.
Показания: те же, что и для мастэктомии по Пейти. Выполняют ее тогда, когда все три уровня доступны для работы хирурга, малая грудная мышца легко отводится вниз (выделяются лимфоузлы III уровня), а затем вверх (клетчатка iii уровня достается из-под мышцы и удаляется с другими уровнями).
Однако, если имеются множественные метастатические лимфоузлы, уходящие цепочкой под малую грудную мышцу, целесообразно все же ее удалить для лучшего обзора в III уровне (т. е. выполнить операцию по Пейти).
В НИИ онкологии мастэктомия по Маддену — основной вид операций в настоящее время.
Простая мастэктомия. Операция предусматривает удадение молочной железы с фасцией большой грудной мышцы. С онкологических позиций она не может быть расценена как радикальное хирургическое вмешательство, поскольку не удаляется регионарный лимфоколлектор.
Показания: наличие тяжелых сопутствующих заболеваний; распадающаяся опухоль при непальпируемых подмышечных лимфоузлах в преклонном возрасте; выраженный фиброаденоматоз с пролиферацией и высокий риск рака молочной железы (двусторонняя подкожная простая мастэктомия с одномоментным эндопротезированием выполняется с профилактической целью),
Радикальная резекция молочной железы (название предложено Н. Н. Блохиным). Это сохранное оперативное вмешательство, при котором удаляются часть молочной железы с опухолью и подмышечно-подлопаточно-подключичный коллектор. Чаще всего операция применяется:
— при отсутствии опухолевого узла в молочной железе (только микрокальцинаты);
— при раке молочной железы I—II стадий (при отсутствии пальпируемых подмышечных лимфоузлов или на личии единичных узлов до 2 см в диаметре);
— при достаточном размере молочной железы для выполнения указанного вмешательства.
В настоящее время локализация опухоли не имеет столь важного значения для показания или противопоказания к выполнению сохранной операции, т. е. Она может быть запланирована и при медиальной локализации (в послеоперационном периоде проводится дополнительное лечение — лучевое, химиогормональное).
Во многих зарубежных клиниках широко проводятся исследования по выполнению сохранного лечения и при опухолях от 4 до 7 см и подмышечных узлах не более 2 см. В данном случае на первом этапе назначается несколько (как правило, четыре) курсов химиотерапии (или химиогормонотерапии), и если отмечается значительная регрессия опухоли, то возможно выполнение радикальной резекции (частичной мастэктомии).
При медиальной локализации опухоли в ряде случаев оперативное вмешательство может быть выполнено из двух разрезов (из одного разреза удаляется опухоль в пределах здоровых тканей, из другого — регионарный лимфоколлектор). Как правило, данное вмешательство дополняется лучевой терапией.
При микрокальцинатах (рак без опухолевого узла) и небольших размерах опухоли в наружных квадрантах в некоторых случаях допустимо удаление регионарных лимфоузлов только I или I—II уровней (при отсутствии пальпируемых подмышечных лимфоузлов) с последующей лучевой терапией.
Планируя кожный разрез, всегда необходимо помнить о цели сохранного лечения — хорошем косметическом результате. Поэтому разрез выбирается в зависимости от локализации опухоли, а иногда необходимо и перемещение ареолы с соском.
Как правило, радикальная резекция молочной железы выполняется в том случае, если нет противопоказаний к ней и возражений со стороны больной.
Абсолютные противопоказания к сохранному, лечению рака молочной железы: первый или второй триместр беременности; две или более большие опухоли в разных квадрантах молочной железы; невозможность определить край опухоли (диффузное распространение) или наличие множественных микрокальцификатов (верифицированных) в разных отделах железы; значительная лучевая нагрузка на область молочной железы в анамнезе.
Относительные противопоказания к сохранному лечению рака молочной железы: большой размер опухоли относительно молочной железы; коллагеновые болезни сосудов в анамнезе (коллагенозы); очень большой размер молочной железы; локализация опухоли под ареолой.
Радикальная резекция молочной железы не ухудшает отдаленных результатов лечения, однако местные рецидивы после нее появляются несколько чаще, чем после мастэктомий (4—12 % и 2—4 % соответственно).
Было также показано (Kurtz, 1989), что местные рецидивы после сохранного лечения возникали: через 5 лет — в 7 % случаев, через 10 лет — в 14%, через 20 лет — у 20 % больных, что контрастирует с данными поcле мастэктомий, когда местные рецидивы появляются чаще в первые 3 года.
Какие причины влияют на частоту рецидивирования?
Молодой возраст (менее 35 лет) — неблагоприятный прогностический фактор, но в целом он не должен влиять на выбор метода сохранного лечения.
Размер опухоли не является главным фактором, влияющим на рецидивирование. Количество рецидивов при Т1 и Т2 (радикальная резекция + лучевая терапия) в наших наблюдениях составило 13 и 12% соответственно (91 месяц наблюдения).
Вовлечение аксиллярных лимфоузлов — также не главный фактор рецидивирования (после сохранной операции и лучевой терапии). Однако данное исследование затруднено, так как при N+ гораздо чаще появляются отдаленные
Метастазы и назначается общее лечение (при N — оно не назначается), что влияет и на местные рецидивы.
Гистологические характеристики опухоли (общий внутрипротоковый компонент) повышают риск местного рецидивирования. Но при этом снижается риск отдаленного метастазирования (т. е. опухоль не является биологически агрессивной). Мультифокальный рост также повышает риск рецидива, как и инвазия лимфатических сосудов. Лишь тогда, когда очаги расположены в одном квадранте (рядом) и нет роста в краях отсечения, можно выполнить консервативное (сохранное) лечение.
Исследование краев отсечения — обязательный компонент морфологического исследования. Морфолог должен взять края отсечения для исследования на предмет наличия опухолевого роста.
При инцизионной биопсии риск рецидива выше, чем при эксцизионной (обширной). Влияет на него также характер проведенного дополнительного (до- и послеоперационного) лечения.
Секторальная резекция молочной железы. Представляет собой щадящее оперативное вмешательство, заключающееся в удалении сектора молочной железы.
Подобная операция может быть применена в исключительных случаях (тяжелое состояние больной, преклонный возраст). При возможности дополняется лучевой терапией. Указанный объем может быть выполнен и при carcinoma in situ.
ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ
Лучевая терапия — метод локально-регионарного воздействия на опухолевый процесс. При первичном раке молочной железы ее применяют как в предоперационном, так и в послеоперационном периодах. Следует отметить, что в ведущих зарубежных клиниках применяют, как правило, послеоперационную терапию, у нас же широко используется и предоперационная.
ХИМИОТЕРАПИЯ
Цели химиотерапии:
1. Достижение регрессии опухоли. Успех лечения многом определяется чувствительностью опухоли к химиопрепаратам, а также массой опухоли. Чем меньше опухолевых клеток, тем больше вероятность излечения. Это важно помнить при неоперабельных формах рака, когда паллиативные операции усиливают эффект полихимиотерапии.
Химиотерапию до операции принято называть неоадьювантной.
1. Предотвращение рецидивов и метастазов после хирургического или лучевого лечения (адъювантная, или дополнительная, химиотерапия). Несомненно, что y многих больных даже в ранних стадиях уже до начала лечения имеются субклинические метастазы, которые могут проявиться в послеоперационном периоде в разные сроки.
3. Лечение выявленных рецидивов и метастазов (лечебная химиотерапия).
Принципы химиотерапии:
1. Лучше полихимиотерапия (ПХТ), чем монохимиотерапия (МХТ). При ПХТ эффект на 10—30 % выше, так как опухоль бывает резистентной к некоторым химиопрепаратам, кроме того, у них разный механизм действия.
2. Дозы, количество курсов. При адъювантной пхт до-зы несколько ниже, чем при лечебной. Следует различать дозу препарата на курс и суммарную дозу, рассчитанную для каждого лекарства. Превышать максимально переносимую суммарную дозу нежелательно, так как химиопрепараты весьма токсичны и могут вызвать серьезные осложнения со стороны некоторых органов (почки, сердце печень, кроветворная ткань и т. д.).
Как правило, проводится не менее 5—6 курсов адъювантной ПХТ. При неоадъювантной ПХТ — по 3—4 курса до и после операции.
3. Интервалы между курсами. В настоящее время принято назначать курсы ПХТ с интервалом 1 месяц. В некоторых клиниках они проводятся каждые 3 месяца.
4. Сочетание с гормонотерапией. При положительных гормонорецепторах лечение лучше начинать с гормонотерапии, при отрицательных - с полихимиотерапии.
Наиболее часто у нас применяются следующие комбинации химиопрепаратов:
1. FАС: фторурацил — 500 мг/м2 внутривенно в 1-й и 8-й дни; адриамицин — 50 мг/м2 внутривенно в 1-й день; циклофосфан — 500 мг/м2 внутривенно в 1-й день. Повторение курса каждые 3 недели.
2. FEC: фторурацил — 500 мг/м2 внутривенно в 1-й день; фарморубицин (эпирубицин) — 50—100 мг/м2 внутривенно в 1-й день; циклофосфан — 500 мг/м2 внутривенно в 1-й день. Повторение курса через 3 недели.
3. CAF: циклофосфан — 100 мг/м2 внутрь или внутривенно с 1-го по 14-й день; адриамицин — 30 мг/м2 внутривенно в 1-й и 8-й дни; фторурацил — 500 мг/м2 внутривенно в 1-й и 8-й дни. Повторение курса каждые 4 недели.
4. CMF: циклофосфан — 100 мг/м2 внутрь ежедневно с 1-го по 14-й день; метотрексат — 40 мг/м2 внутривенно в 1-й и 8-й дни; фторурацил — 600 мг/м2 внутривенно в 1-й и 8-й дни. Повторение курса каждые 4 недели.
ГОРМОНАЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Гормональное лечение основано на установленных фактах влияния некоторых желез внутренней секреции (яичников, щитовидной железы, надпочечников, гипофиза) на течение рака молочной железы. В регуляции деятельности молочной железы участвуют более 10 гормонов, однако главную роль играют эстрогены, пролактин, ФСГ ;
Гипоталамусом вырабатываются либерины (рилизинг-факторы). Гипоталамические либерины по гипоталамо-гипофизной системе циркуляции попадают в гипофиз и вызывают освобождение или торможение выделения соответствующих гормонов гипофиза. Одним из таких веществ является пролактин, стимулирующий лактацию, развитие альвеолярного аппарата молочных желез.
Гонадотропные гормоны гипофиза (ФСГ и ЛГ) влияют на функцию молочных желез через количественное изменение синтеза эстрогенов и прогестина в яичниках.
Предложено множество способов гормонотерапии рака молочной железы. При всех способах лечение направлено на снижение содержания, полное уничтожение или блокирование действия эстрогенов в организме.
Принципы гормонотерапии:
— обязательное исследование опухоли на наличие гормонорецепторов (гормонположительные опухоли встречаются в 33—50 % случаев); — сроки назначения гормонов (не менее 2 лет); — изучение гормоночувствительности (по результатам гормонотерапии): не все гормонопозитивные опухоли являются гормоночувствительными;
- контроль за другими гормоночувствительными органами (яичники, матка);
- в менопаузе предпочтение на первом этапе антиэстрогенам;
- в пременопаузе назначение антиэстрогенов после кастрации (хирургической, лучевой, химиотерапевтической);
- последовательность назначения гормонов: антиэстрогены è ингибиторы ароматазы è прогестины è андрогены;
- последовательность лечения (гормональная терапия обычно предваряет ПХТ с целью проверки гормоночувствительности).
ИММУНОТЕРАПИЯ
Работы многих авторов свидетельствуют о том, что при течении рака молочной железы необходимо стремиться нормализовать иммунную систему больной. Иммунотерапия нужна при нарушении реактивности организма в связи с лечебными воздействиями (операция, лучевая терапия, химиотерапия) и с самой болезнью.
Применение иммунотерапии требует большой осторожности, так как резкая стимуляция иммунокомпетентной системы может вызвать не торможение, а усиление опухолевой прогрессии.
Известны различные методы иммуностимуляции — активная и пассивная, специфическая и неспецифическая.
При лечении рака молочной железы наиболее часто используется неспецифическая иммуностимуляция:
— левамизол (декарис) —по 150 мг 2 раза в неделю в течение 2—3 недель;
— Т-активин, тшюлин — по 1 мл внутримышечно вечером 2 недели;
— зимозан — по 0,002 г внутримышечно через день в течение 5—10 дней;
— настойка элеутерококка, по 30 капель 3 раза в день в течение 3—4 недель (после операции, во время химиолучевой терапии).
От применявшейся ранее вакцины БЦЖ отказались так как в некоторых исследованиях получили даже ухудшение результатов лечения.
На специфический иммунитет действует интерферон человеческий лейкоцитарный. В основе его противоопухолевой активности лежит способность подавлять рост и мутацию опухолевых клеток, стимулировать противоопухолевый иммунитет, повышая фагоцитарную активность макрофагов. Интерферон обладает слабой антигенностью и аллергенностью в отношении человека. В этом его уникальность и достоинство.
ЛИТЕРАТУРА
1.«Рак молочной железы» Л.А. Путырский
Минск, 1998.
2.«Онкология» Н.Н. Трапезников, А.А. Шайн.
3.Лекционный материал ОГМА.
ПРОМЫШЛЕННОСТИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ОМСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
КАФЕДРА ОНКОЛОГИИ
Заведующий кафедрой: