Принципы построения индивидуальной программы арт-терапии

Общий план арт-терапевтической работы подчинен цели и задачам лечебно-реабилитационного процесса, с характерными для него тремя основными этапами - начальным («кризисным»), лечебным и реабилитационным (см. также стр.50).

Цель и задачи арт-терапевтического вмешательства могут варьироваться, в зависимости от контингента больных, их текущего состояния, организационных условий, стадии терапевтических изменений и других факторов. Сроки арт-терапевтической программы определяются, с учетом стационарных или амбулаторных условий ее применения, финансовых условий, а также реалистичности решения задач планируемого вмешательства. При этом арт-терапевтическая программа может состоять из нескольких блоков, рассчитанных на разные условия применения и решение разных задач на основе преемственности общего плана работы. Так, арт-терапевтическое вмешательство в условиях психиатрического стационара или психотерапевтического отделения, а также дневного стационара психоневрологического диспансера, с учетом ограниченности сроков лечения, может, например, состоять преимущественно из двух блоков, соответствующих этапам лечебно-реабилитационной программы. Последующие блоки могут быть также включены, в зависимости от ее сроков.

Задачи, предусмотренные в рамках первого блока арт-терапевтической программы, связаны главным образом с необходимостью симптоматической стабилизации и включают:

· Минимизацию эмоциональных, познавательных, поведенческих, соматических проявлений болезни (эмоциональная стабилизация, организация поведения и когнитивных функций и др.),

· Повышение мотивации пациента к психологической работе и получению лечебных процедур, его адаптацию к условиям учреждения,

· Начальное осознание причинных факторов и механизмов развития болезни,

· Активизацию внутренних и внешних ресурсов в интересах более успешной симптоматической стабилизации и адаптации.

Задачи, предусмотренные в рамках второго блока арт-терапевтической программы, связаны с необходимостью продолжения работы, направленной на решение задач первого блока (дальнейшей симптоматической стабилизации, мотивации пациента к получению комплекса лечебно-реабилитационных воздействий). При этом также повышается значимость задач, связанных с нейтрализацией причинных факторов и механизмов развития психического расстройства, а также вызванных им психогенных реакций, задач личностной реконструкции:

· перестройка неадекватных эмоциональных, когнитивных и поведенческих стереотипов,

· проработка и коррекция отношение пациента к себе, окружающей среде, образу жизни, своему заболеванию, лечению,

· укрепление отношений пациента с другими больными, медицинским персоналом,

· раскрытие и преодоление внутриличностных конфликтов,

· развитие более адаптивных моделей поведения.

· поддержка и генерализация терапевтических изменений,

· развитие комплекса жизненных навыков (коммуникации, саморегуляции, копинг-поведения и др.), творческих интересов и увлечений,

· достижения устойчивой психосоциальной адаптации (путем перестройки и гармонизации системы отношений больного),

· преодоление стигматизации,

· повышения качества жизни в разных сферах жизнедеятельности больного.

Перечень задач, естественно, определяется и нозологическими особенностями пациентов, а также их симптоматическим статусом. В целом арт-терапевтическое вмешательство может иметь преимущественно лечебную, реабилитационную или профилактическую направленность. В то же время, задачи лечебного и реабилитационного характера могут постепенно сменять друг друга, в зависимости от продвижения пациента с одного лечебно-реабилитационного этапа на другой (Кабанов М.М., 1998).

Возможна разработка программ арт-терапевтического вмешательства с определением их конкретных сроков, цели и задач, содержания основных блоков и даже отдельных занятий. В то же время, наличие таких программ не исключает изменения содержания блоков и занятий и корректировки сроков, с учетом текущих потребностей и состояния пациентов.

Общая логика построения такой программы заключается в постепенном, учитывающем исходные возможности участников занятий и динамику группового процесса, усложнении видов деятельности с повышением нагрузки на различные сферы их личностного функционирования. Возрастание нагрузки может рассматриваться в качестве одного из факторов, стимулирующих личностное самораскрытие, развитие навыков и проявление терапевтического потенциала группы.

На форму и содержание арт-терапевтической программы влияют следующие факторы:

· клинический диагноз пациента (характер имеющегося психического расстройства);

· этап лечебно-реабилитационного процесса

· условия проведения лечебно-реабилитационных мероприятий (тип лечебного подразделения, режим пребывания);

· предполагаемые сроки лечения;

Кроме того, программа организуется в соответствии с этапами арт-терапевтического процесса, каждый из которых связан с решением определенных процессуальных задач. Независимо от общей продолжительности курса занятий, программы включают следующие три этапа:

- этап подготовительных организационных процедур;

- основной (коррекционный) этап;

- этап завершения работы.

На этапе подготовительных организационных процедур решаются следующие задачи:

· подготовка необходимых расходных материалов и средств арт-терапевтической деятельности;

· проведение предварительных собеседований, отбор и подготовка кандидатов для участия в программе;

· исходная диагностика с определением показаний для участия в программе и конкретизацией общих процессуальных и технологических особенностей применения САТ;

· знакомство, формирование терапевтического альянса и начального взаимного доверия участников группы;

· вовлечение прошедших исходную диагностику кандидатов в арт-терапевтический процесс, освоения ими пространства арт-терапевтического кабинета;

· стабилизация психоэмоционального состояния участников занятий, необходимая для продуктивной творческой деятельности и общения со специалистом и другими участниками группы.

Наосновном (коррекционном) этапе программы решаются такие задачи, как:

· поддержание атмосферы высокой взаимной терпимости и психологической безопасности участников арт-терапевтического процесса;

· раскрытие индивидуальных потребностей, чувств и проблем участников арт-терапевтического процесса в изобразительной и иной творческой деятельности и обсуждениях;

· организация поведения и опыта участников арт-терапевтического процесса, удерживание их внимания на деятельности и терапевтических (групповых) отношениях;

· укрепление и развитие терапевтического альянса и групповых отношений;

· преодоление препятствующих самораскрытию тревоги и сопротивления;

· постепенная коррекция имеющихся у участников программы нарушений поведения, эмоций и познавательной деятельности;

· развитие у пациентов более адаптивных моделей поведения и здоровых потребностей, совершенствование навыков, активизация и раскрытие ресурсов личности и группы, раскрытие и разрешение внутриличностного конфликта, коррекция отношения к себе и другим;

· текущий мониторинг и оценка промежуточных эффектов арт-терапевтической программы и, в случае необходимости, ее корректировка.

Данный этап делится на две стадии – переходную и рабочую стадию.

Задачи завершающего этапа работы следующие:

· открытая и всесторонняя проработка связанных с завершением арт-терапевтической программы чувств;

· закрепление полученного положительного опыта;

· планирование участниками конкретных шагов по применению полученного опыта в повседневной жизни;

· консолидация механизмов психологической самопомощи;

· подведение участниками программы личных итогов;

· оценка результатов программы;

· в случае необходимости, планирование дальнейшей работы.

В большинстве случаев арт-терапевтические занятия имеют трехчастную структуру и включают:

1. вводную часть, предполагающую оценку состояния и запросов участников занятия на текущий момент времени, их «разогрев» и настрой на работу;

2. основную часть, связанную с выбором характера деятельности и темы или ее корректировкой, индивидуальной или совместной творческой работой с использованием определенных изобразительных материалов, завершающейся обсуждением произведений и процесса их создания;

3. заключительную часть, связанную с подведением итогов занятия и, в некоторых случаях, определением плана последующей работы или формулировкой «домашних заданий».

В некоторых случаях структура занятий может быть более сложной. Например, основная часть может предполагать смену видов деятельности, что может быть связанно не только с используемыми материалами, но и модальностями творческого самовыражения (изобразительная деятельность, движение и танец, работа с повествованиями и др.). В ходе занятия в некоторых случаях участники могут то погружаться в процесс индивидуального творчества, то переходить к более активному вербальному и невербальному взаимодействию друг с другом, выполняя, например, совместные творческие проекты.

Выбор и комбинирование конкретных арт-терапевтических техник и видов деятельности, а также тем для творческой работы определяется не только текущим состоянием и запросами участников занятий, но и тактическими и стратегическими задачами вмешательства. С целью большего удобства многообразие арт-терапевтических техник и видов деятельности может быть разделено на несколько категорий. Критериями для деления техник и видов деятельности на категории могут являться:

· сферы личного опыта или системы отношений (например, темы «Я и моя болезнь», «Мои жизненные приоритеты», «Значимые воспоминания», «Автопортрет» и др.);

· количество пациентов, необходимое для их выполнения (индивидуальные, парные, микрогрупповые, общегрупповые техники и виды деятельности);

· направленность внимания (на события «там-и-тогда» или «здесь-и-теперь»; на внешние предметы, находящиеся в пространстве арт-терапевтического кабинета или «внутренние» объекты – фантазии – с их передачей на рисунке);

· ориентация на процесс изобразительного творчества и свойства материала (создание серии каракулей) или конечный продукт, воплощающий определенные представления;

· психические процессы и аспекты личностного функционирования, активизирующиеся в связи с выполнением той или иной техники или вида деятельности (сенсорные, эмоциональные, когнитивные, поведенческие);

· степень физической активности и общие затраты энергии, связанные с работой;

· изобразительные материалы, различающиеся по своим физическим и экспрессивным свойствам;

· способы работы с изобразительными материалами;

· применение тех или иных специальных технических средств (например, компьютерная графика, фотография, художественная анимация, создание мультимедийных клипов) и другие критерии.

· состав средств выразительности (помимо изобразительных средств), используемых в процессе работы над темой.

Примеры арт-терапевтических техник, игр и упражнений разных категорий приводятся в Приложении.

Хотя в деятельности профессиональных арт-терапевтов за рубежом используются в основном или исключительно изобразительные средства, иногда в ходе занятий допускается применение иных форм (модальностей) творческого самовыражения – музыки, движения и танца, ролевой игры, литературного творчества. Дополнение изобразительных средств иными формами творческого самовыражения в арт-терапевтическом процессе позволяет:

· в наибольшей степени мобилизовать творческий потенциал пациента (группы);

· предоставить пациенту (группе) дополнительные возможности для получения полисенсорного опыта, выражения чувств и представлений и их проработки;

· активизировать и сделать более богатой и разносторонней коммуникацию между специалистом и пациентом, а также участниками группы;

· достичь интеграции и более согласованного взаимодействия между эмоциональными, когнитивными, поведенческими и физическими аспектами личностного функционирования.

Активное применение (по инициативе самих участников занятий, либо по предложению ведущего) широкого набора различных средств творческого самовыражения на определенных этапах группового процесса более характерно для интерактивных арт-терапевтических групп и указывает на самоорганизацию группы и раскрытие ее терапевтических ресурсов в момент наиболее активной проработки сложного материала.

В то же время, полимодальность, связанная с использованием многообразия форм творческого самовыражения, отличает группы, состоящие преимущественно из пациентов с пограничными психическими расстройствами. Это может быть обусловлено более выраженной групповой динамикой и высоким уровнем межличностного взаимодействия в таких группах, по сравнению с группами, состоящими из пациентов с психозами и признаками нарастающего слабоумия. Полимодальность также характеризует группы, состоящие из пациентов с аддиктивными расстройствами, но, как правило, с более длительными сроками участия в лечебно-реабилитационных арт-терапевтических программах, нежели больные с ППР.

В процессе занятий с интерактивными арт-терапевтическими группами ведущий может не только оценивать особенности групповой коммуникации, но и в определенной мере на нее влиять. Используя арт-терапевтические средства, он может расширить диапазон коммуникативных и экспрессивных возможностей членов группы, например, предлагая им разные упражнения и техники изобразительного, телесноориентированного, драматерапевтического характера, связанные, например, с использованием грима, костюмов, масок, танца, голоса, перформанса. Он также может в той или иной степени активизировать внутриличностные или общегрупповые ресурсы, а также ресурсы подгрупп, предлагая группе индивидуальные, парные или коллективные варианты работы. Кроме того, варьируя техниками и видами работы, ведущий может способствовать консолидации психического опыта и границ членов группы, либо, напротив, преодолению личных границ и более активному, порой связанному с элементами провокации взаимодействию участников. Он может влиять на групповую динамику, фокусируя внимание членов группы на общегрупповых процессах, применяя для этого соответствующие техники и виды работы, а также способствовать регрессу членов группы на онтогенетически более ранние уровни опыта либо, напротив, актуализации и обогащению их текущего социального опыта.

Системная клиническая арт-терапия допускает использование техник, связанных с разными системами психотерапии и призванных оптимизировать процессы терапевтических изменений. Они могут применяться наряду с творческими техниками и базовыми арт-терапевтическими процедурами (связанными с обсуждением продуктов творческой деятельности пациентов и обратной связью на основе созданных работ) на различных этапах занятия и включать методы вербальной и телесно-ориентированной психотерапии, аутогенную тренировку, релаксацию и другие специальные психотерапевтические приемы. В то же время, принципиальное значение имеет их конгруэнтность методам арт-терапии, задачам и общему плану работы.

Что касается стиля ведения арт-терапевтических занятий, то он может различаться по таким критериям, как степень директивности ведущего и его психологической открытости для пациентов, уровень их поддержки или фрустрации. Наряду с личностными особенностями ведущего, стиль ведения занятий может быть обусловлен спецификой контингента больных, этапом лечебно-реабилитационного процесса, стадией и уровнем терапевтических изменений, этапом групповой динамики.