Проблема коморбидной патологии ваддиктологии

Под термином «коморбидность» в медицине подразумевают понятие соболезнен-ности, сосуществования двух или более заболеваний у одного и того же пациента. В психиатрии, в отличие от соматической медицины, возможность сочетания нескольких заболеваний, имеющих самостоятельные механизмы, вызывает больше вопросов, неже­ли ответов (Калинин, 2002).

В связи с этим понятие коморбидности в области психиатрии и аддиктологии может рассматриваться в двух аспектах: во-первых, в традиционном — соболезненности, соче­тании признаков нескольких заболеваний у одного и того же пациента; во-вторых, в аспекте сходных, взаимовлияющих этиопатогенетических механизмов различных психи­ческих и поведенческих расстройств у одного и того же больного или аддикта. Первый аспект можно назвать количественным, второй — качественным. В рамках второго, в отличие от первого, можно ставить и изучать вопрос о патогенетических и патопласти-ческих факторах возникновения психопатологической продукции, что, несомненно, бо­лее значимо на современном этапе развития науки.

В предыдущих главах был представлен анализ и приведены результаты исследований по проблеме коморбидности (сочетаемости на основании этиопатогенетического един­ства) наркозависимости с иными формами зависимого поведения. В данной главе ана­лизируется проблема коморбидности наркозависимости и иных форм зависимостей и психических расстройств (на уровне симптомов и синдромов) и заболеваний.

По данным S. Т. Cohen, R. Weiss (1996), распространенность психических заболева­ний у пациентов, употребляющих наркотические вещества, статистически больше, чем у остального населения. Установлено, что более чем 50% людей, имевших проблемы в связи с употреблением наркотических веществ, имело по крайней мере еще одну психи­ческую проблему, в том числе у 26% отмечалась лабильность настроения, у 28% — страх, у 18% — антисоциальные изменения личности и у 7% — шизофрения.

По мнению тех же авторов, злоупотребление наркотическими веществами и психо­патология могут иметь несколько осей связей: 1) психопатология может служить факто­ром риска развития расстройств, связанных с наркоманией; 2) психические расстрой­ства могут возникать вследствие злоупотребления наркотическими веществами и сохра­няться во время ремиссии; 3) психопатология может влиять на развитие патологии, связанной с наркоманией, в частности изменять результативность лечения, выражен­ность симптомов и на отдаленные последствия; 4) симптомы психического заболевания и проявления наркотической зависимости со временем могут стать схожими; 5) упо­требление наркотических веществ и психические нарушения могут встречаться у одного и того же человека, но не быть связанными друг с другом.

В центре нашего внимания — патогенетическая связь между психопатологией и наркозависимостью в случаях, когда симптомы и синдромы психических расстройств и заболеваний служат базой для формирования зависимости. Это связано с устойчивой и

716 Проблема коморбидной патологии в аддиктологии

широко распространенной точкой зрения, представленной в мировой психиатрической литературе, о том, что «истинной причиной влечения к психоактивным веществам мо­жет быть первичное психическое расстройство» (Moussaoui, 2001).

Отмечается коморбидность игровой зависимости (гемблинга) с периодическим воз­никающими расстройствами настроения, алкоголизацией, наркотизацией, тревожными, обсессивно-компульсивными, шизоидными и параноидными расстройствами личнос­ти (Black, Moyers, 1998).

Зависимости в структуре психопатологических симптомов

И синдромов

Расстройства различных сфер психической деятельности, как следует и из данных отечественных и зарубежных авторов, и из результатов наших исследований, могут слу­жить базой для формирования зависимого поведения, в том числе наркомании. Наибо­лее значимой считается связь между психопатологическими симптомами и патологи­ческим влечением к наркотику, алкоголю, никотину, игровой деятельности, сексуальным действиям и т. д.

Вопрос о связи депрессии с наркотической или иной зависимостью в форме патоло­гического влечения в настоящее время наиболее широко разработан (Rogers, Korten, Jorn, 2000; Crocq, 2001; Sullivan, Kendler, 2001; Надеждин, 1995). Считается, что в основе патологического влечения лежат депрессивные расстройства, отличающиеся полиморф-ностью, нечеткостью синдромального оформления и носящие нередко ларвированный характер. При этом указывается на тот факт, что здесь практически не встречается клас­сическая депрессивная триада, отсутствует витальность симптоматики.

Наши исследования наркозависимых показали, что феноменология депрессивного синдрома, провоцировавшего у них патологическое влечение к употреблению психоак­тивного вещества, представлена следующими клиническими вариантами: 1) депрессив­ными переживаниями с оттенком понижения настроения и тревожностью: 2) депрес­сивными переживаниями с оттенком понижения настроения и тоскливостью; 3) депрес­сивными переживаниями с оттенком понижения настроения и гневливостью; 4) депрессивными переживаниями с пониженным настроением и чувством субъектив­ного внутреннего дискомфорта; 5) эмоциональными состояниями с оттенком снижения уровня эмоционального реагирования; 6) переживаниями со склонностью к смене (ко­лебаниям) настроения и противоречивости.

Переживания пациентов с оттенком понижения настроения и тоскливостью ха­рактеризовались эмоциональной фиксацией человека на прошлом, тягостным пережи­ванием безвозвратности утраченного, повышенной ответственностью за происшедшие события, сопровождались угнетенностью, заторможенностью и снижением активнос­ти. У больных можно было отметить наличие таких феноменов, как безотрадность, безу­тешность, вина, горе, горечь, грусть, жалость, меланхолия, мука, обида, огорчение, ото­ропь, отчаяние, печаль, ностальгия, разочарование, раскаяние, скорбь, скука, сожале­ние, стыд, терзание, тоска, угнетение, угрызения совести, уныние, хандра.

Переживания с оттенком понижения настроения и тревожностью проявлялись доминированием ожидания какой-то трагедии, неприятностей, двигательным беспокой­ством и повышенной активностью, невозможностью сосредоточиться на какой-либо деятельности, избеганием ситуаций, способных вызвать подобные эмоциональные пе­реживания. Синонимический ряд переживаний был представлен такими феноменами, как ажитация, беспокойство, боязнь, взволнованность, волнение, замешательство, испуг.

Зависимости в структуре психопатологических симптомов и синдромов

исступление, напряженность, настороженность, недоумение, растерянность, смущение, тревога, паника, страх, ужас.

Переживания с оттенком понижения настроения и гневливостью характеризова­лись антипатией, недовольством поведением окружающих, нетерпеливостью, раздра­женностью, непереносимостью внешнего социального давления, указаний и замечаний в сочетании с чувством внутреннего дискомфорта, требующим эмоциональной разряд­ки. Феноменологически здесь отмечались такие переживания, как антипатия, брюзгли­вость, возбуждение, возмущение, вражда, вспыльчивость, гнев, горячность, ехидство, злоба, злорадство, злость, злопыхательство, ирония, мизантропия, негодование, нена­висть, неприязнь, раздражение, сарказм, скептицизм, ярость.

В переживаниях с пониженным настроением и чувством субъективного внутрен­него дискомфорта доминировали повышенная чувствительность, ранимость, внутрен­няя неудовлетворенность окружающими и собой чаще без повышения активности и без необходимости внешней эмоциональной разрядки. Синонимический ряд представлен такими феноменами, как брезгливость, впечатлительность, досада, гадливость, зависть, изнуренность, любовь, ревность, сентиментальность, сопереживание, сочувствие, сен-ситивность, эмотивность.

К переживаниям со склонностью к смене (колебаниям) настроения и противоре­чивости относились состояния с основополагающим признаком — неустойчивостью эмоционального реагирования или противоречивостью эмоций, что проявлялось эмо­циональной лабильностью, слабодушием, амбивалентностью, аффективной инконти-ненцией, недержанием аффекта, паратимией, циклотимией.

Эмоциональные состояния с оттенком снижения уровня эмоционального реаги­рования характеризовались собственно снижением уровня эмоционального реагирова­ния, безразличием. Синонимический ряд был представлен такими феноменами, как без­различие, безучастность, равнодушие, апатия.

При эмоциональных состояниях с оттенком нейтрального эмоционального реаги­рования преобладали эмоционально-нейтральные феномены, не сопровождавшиеся ни повышением, ни понижением настроения, ни субъективными переживаниями, ни сни­жением уровня эмоционального реагирования. Синонимический ряд включал безза­ботность, беззлобность, безмятежность, безрадостность, беспечность, беспристраст­ность, бесстрастие, бесстрашие, бестрепетность, бесчувственность, индифферентность, интерес, невозмутимость, недоумение, ошеломление, резонанс аффективный, синтон-ность, спокойствие, сопереживание, удивление, успокоенность, алекситимию, ангедо-нию, аноргазмию.

Формирование патологического влечения происходило при каждом из перечислен­ных депрессивных переживаниях. Однако наиболее типичным для различных форма за­висимостей был спектр аффективных расстройств с доминированием скуки.

Анализ патогенетически значимых для становления наркозависимости аффектив­ных расстройств обнаруживает некий парадокс, заключающийся в том, что основой патологического влечения большинство специалистов называют депрессивные пережи­вания, тогда как базой наркозависимости — гипертимную акцентуацию характера с пре­обладанием маниакального спектра эмоциональных феноменов (Пятницкая, 1994). Переживания с оттенком повышения настроения характеризуются уровнем эмоцио­нального реагирования, проявляющимся избыточной активностью, улыбчивостью, вос­торженностью, радостью, готовностью принимать окружающих такими, какие они есть, отказом от конфронтации, уживчивостью и демонстрацией расположения. У наркозави­симых это может выражаться в виде азарта, благоговения, благодушия, блаженства, вдох-

Проблема коморбидной патологии в аддиктологии

новения, веселья, воллюста, восторга, восхищения, воодушевления, гордости, доброду­шия, жизнерадостности, задора, истомы, наслаждения, нирваны, оргазма, радости, сим­патии, счастья, упоения, умиления, экстаза, экзальтации.

Одним из частых и значимых для формирования зависимого поведения (чаще нар­козависимости и пищевых зависимостей) аффективных симптомов называется алексити­мия. Термин «алекситимия» означает «недостаток слов для выражения чувств». Термин был предложен П. Сифнеосом для обозначения ведущего, по его мнению, психического расстройства, лежащего в основе психосоматических заболеваний, — ограниченной спо­собности индивида к восприятию собственных чувств и эмоций, их адекватной вербализа­ции и экспрессивной передаче. П. Сифнеос полагал, что эмоциональная невыразитель­ность создает конфликтную ситуацию в межличностной сфере, а эмоциональное напря­жение трансформируется в патологические физиологические реакции.

В современной интерпретации это понятие включает в себя трудности в описании собственных чувств, в дифференциации чувств и телесных ощущений, сужение аффек­тивного опыта, снижение способности к символизации, бедность фантазий и воображе­ния, предпочтение фокусированности внимания на внешних объектах (Эйдемиллер, Макарова, 2000).

«Алекситимики» бесконечно долго и детально описывают физические ощущения, часто напрямую не связанные с основным страданием или заболеванием, в то время как внутренние ощущения, характеризующие эмоциональную жизнь, излагаются ими в тер­минах раздражительности, скуки, пустоты, усталости, недифференцированного возбуж­дения или напряжения. Эмоциональная сфера личностей с чертами алекситимии слабо дифференцирована, аффекты неадекватны, воображение развито недостаточно, уро­вень абстрактно-логического мышления невысок. «Алекситимики» отличаются нераз­витой фантазией, тенденцией к импульсивности, бедностью межличностных связей. Ти­пичны для них также инфантилизм, чрезмерный прагматизм, дефицит рефлексии, эмо­циональная неустойчивость с частыми «срывами». Их преобладающий образ жизни — действие. Взаимодействие с такими людьми приносит ощущение скуки и бессмыслен­ности контакта. «Алекситимику» трудно работать со снами, поскольку он редко их вспо­минает и скупо описывает.

Для объяснения синдрома алекситимии J. S. Neman выделяет две модели: «отрица­ния» и «дефицита». Модель «отрицания» предполагает глобальное торможение аффек­тов, поэтому в данном случае можно говорить о «вторичной алекситимии» и рассмат­ривать ее как психологическую защиту, предполагая обратимость. Ряд авторов (Sifneos, 1973; Ересько, Исурина, Кайдановская, Карвасарский, 1994) считает, чтоу многих боль­ных алекситимические проявления необратимы, несмотря на длительную, интенсивную и искусную глубинную психотерапию. Такого рода алекситимия является первичной. Для ее объяснения используется модель «дефицита», вызванного биохимическими, ней­рофизиологическими или генетически обусловленными нарушениями (Эйдемиллер, Макарова, 2000).

Л. II. Урванцев (1998) выделяет несколько групп черт, характерных для страдающих алекситимией: расстройства аффективных функций, нарушения когнитивных процес­сов, нарушение самосознания и особое восприятие мира («специфическая картина мира» с недостаточностью его чувственного переживания).

Как социокультуральный феномен, алекситимия связана с низким социальным ста­тусом, с невысоким уровнем образования, с недостатком словесной культуры. В рамках психоанализа алекситимия рассматривается как защитный механизм, действующий про­тив невыносимых для личности аффектов. Действительно, личности с алекситимически-

Зависимости в структуре психопатологических симптомов и синдромов

ми чертами чаще высказывают жалобы соматического характера, что в ряде случаев является признаком соматизации аффекта.

Если подавление чувств, эмоциональных реакций, в том числе на ситуацию опасно­сти, жесткая регламентация эмоциональных проявлений становятся хроническими, пре­вращаясь в стиль жизни, то межличностные взаимоотношения становятся дистанциро­ванными, приобретают черты поверхностности и формальности. Нивелирование эмо­циональных проявлений придает поведению нейтральность и безучастность, а текущим эмоциональным реакциям — оттенок безразличия.

Алекситимия как проявление дефекта развития представляет собой, по мнению Л. П. Урванцева (1998), неспецифическим расстройством в переживании и протекании эмоций, «досимволическим стилем психики», характерным для лиц с низким уровнем дифференцированности психических структур. Такую психику можно отнести к пре-невротическому уровню. Алекситимики используют незрелые механизмы психологи­ческой защиты, такие как отреагирование, отрицание, проективную идентификацию. Непосредственной причиной подобного дефекта развития может быть расстройство ранних отношений «мать—ребенок», негативно влияющее на становление представле­ний о мире и о собственной личности.

В. В. Николаева устанавливает связь феномена алекситимии с особенностями психи­ческой саморегуляции, основываясь на концепции смысловых образований личности (Б. С. Братусь, Ф. Е. Василюк). Важный источник устойчивости, свободы и саморазвития личности — это рефлексия, позволяющая осознать смысл собственной жизни и деятель­ности и являющаяся частным механизмом личностно-мотивационного уровня саморегу­ляции. Дефицит рефлексии выражен в том, что «алекситимик» неспособен управлять своими побуждениями, гибко перестраивать их в соответствии с изменяющимися услови­ями текущей жизненной ситуации, поскольку в процессе онтогенеза потребность в само­регуляции не была сформирована. Невозможность реализации актуальных потребностей ведет к хронизации эмоций и, как следствие, к стойким соматическим изменениям.

По мнению Н. Krystal (1982,1983), многие аддиктивные пациенты не способны рас­познавать и идентифицировать переживаемые ими внутренние чувства. J. McDouglass (1984) обозначил таких пациентов «диз-аффективными», т. е. лишенными аффектов, а L. Wurmser (1974), характеризуя эмоциональное обнищание, которое аддиктивные паци­енты ощущают в себе и в своих межличностных отношениях вследствие дефицита эмо­ций, использовал термин «гиперсимволизация». Кроме того, L. Wurmser (1974) обнару­жил, что, в отличие от проблем развития, затрудняющих аддиктивным больным доступ к собственным чувствам и их проявление, нарушения эмоционального развития так же часто заставляют таких пациентов страдать от прямо противоположной проблемы, когда аффекты переживаются как подавляющие и непереносимые. Именно этот факт позво­лил автору считать основой аддиктивных расстройств «дефект аффективной защиты».

С точки зрения Е. J. Khantzian (1990), один из мотивов использования наркотиков — это мотив преодоления пассивного, вызывающего смущение опыта переживания соб­ственной «безэмоциональности», алекситимичности и преобразования его в активный опыт контроля над собственными чувствами, даже если они и причиняют боль.

Наиболее часто зависимое поведение связывают с преморбидной патологией воле­вой деятельности — компульсивностью, что позволило L. Wurmser (1987,1996) отметить, что «понятие "аддиктивное поведение" синонимично понятию тяжелой компульсивно-сти». Под компульсивностью при этом понимается ненасытность, автоматичность и бес­конечная повторяемость. В психиатрии компульсивностью обозначается форма нару­шенного поведения, когда действия, поступки возникают в связи с непреодолимыми

Проблема коморбидной патологии в аддиктологии

влечениями, побуждениями и совершаются насильственно, хотя и осознаются как не­правильные. Данный психопатологический симптом может входить в структуру различ­ных синдромов и быть первичным по отношению к зависимому поведению.

По мнению А. С. Андреева, А. И. Ковалева, А. О. Бухановского и соавт. (2001), неза­висимо от конкретного содержания при т. н. болезни зависимого поведения прежде всего поражается мотивационная сфера, а ведущее расстройство адресовано к произ­вольной деятельности. Отмечается, что физическое влечение может приходить на смену обсессивному, но и возникать изначально.

Одним из психопатологических симптомов, на базе которых способно формиро­ваться зависимое поведение в детском возрасте, является акайрия — расстройство, ха­рактеризующееся назойливостью, «прилипчивостью» пациентов, склонностью к повто­рению одних и тех же вопросов, просьб, стереотипных обращений.