Трихотилломания (ТХМ) как «эндогенная» форма расстройств привычек и влечений

По уточненным анамнестическим данным, ТХМ в форме развернутого и стойкого синдрома либо преходящих и рудиментарных манипуляций с волосами лишь в 38 из 80 случаев была единственным видом специфического поведения, относящегося к ППД или их физиологическим прообразам. В остальных 42 наблюдениях в анамнезе пациен­тов отмечались и другие варианты стереотипного поведения в виде ППД или их непато­логических аналогов, которые предшествовали, сочетались с ТХМ либо оставались пос­ле привычного манипулирования с волосами. Это подтверждает близость ТХМ и других привычных действий и особую тропность ее онихофагическому поведению. Из 62 до­полнительных радикалов специфической активности у 42 детей с ТХМ на онихофагию приходятся 29, на сосание пальца и дерматотлазию — по 13, на яктацию и мастурба­цию — поЗ.

Окончательные диагнозы в этой группе распределились следующим образом. Соб­ственно трихотилломания (как синдром-болезнь) в соответствии с критериями МКБ-10 (шифр F63.3) диагностирована у 28 больных. В остальных случаях синдром трихотилло-мании, в соответствии с нозологическими принципами отечественной психиатрии, рас­ценен как ведущее или факультативное проявление более общего заболевания, патоло­гического состояния либо аномалии развития.

554 Инстинкт—привычка—влечение: патологические привычные действия

В 23 случаях определен диагноз психогенного заболевания. В 7 наблюдениях трихо-тилломания расценена как вариант системного (моносимптомного) невроза, определя­емого по тем же принципам, что и невротические формы заикания, энуреза (Симеон, 1958; Сухарева, 1959; Буянов, 1995; Ковалев, 1979) и психогенные психосоматические расстройства — «органные неврозы» (Карвасарский, 1990; Исаев, 1996).

К общим неврозам отнесены 8 наблюдений. У 5 пациентов трихотилломания наблю­далась в рамках невроза навязчивых состояний, у двоих — истерии и у одного — невра­стении. Реактивная депрессия и депрессивный невроз диагностирован у 4 пациентов и недифференцированные невротические реакции — у двоих.

Еще двум пациентам поставлен диагноз депрессивного (невротического) развития личности в связи с вторичными реакциями на длительно существующую трихотиллома-нию, осложненную тяжелым косметическим дефектом и социально-психологической дезадаптацией. Эти два случая, с одной стороны, иллюстрируют неблагоприятную дина­мику ТХМ как синдрома-болезни и в этом смысле могут рассматриваться в качестве ее отдаленного этапа, а с другой — подтверждают известную мысль П. Б. Ганнушкина (1933) об условности границы в малой психиатрии.

Группу ТХМ в рамках врожденных аномалий развития составили 7 человек: 2 детей с психофизическим и органическим дисгармоническим инфантилизмом, 2 — задерж­кой психического развития и 3 — с олигофренией (2 — в степени дебильности и 1 — имбецильности).

ТХМ в рамках резидуально-органических состояний диагностирована у 11 детей. У 3 детей патологическое состояние определялось психоорганическим синдромом, у 5 — неврозоподобным и/или психопатоподобным синдромами вследствие остаточ­ных явлений раннего органического поражения головного мозга, в том числе т. н. «орга­нической» невропатией (по Мнухину, 1968). У 3 детей привычное манипулирование волосами, сопровождающееся их экстирпацией, отмечалось в рамках синдрома двига­тельной расторможенности (гиперактивности с дефицитом внимания) на почве мини­мальной мозговой дисфункции.

В рамках психических заболеваний синдром трихотилломании наблюдался у 10 па­циентов. У двух установлен диагноз атипичной (маскированной) эндогенной депрессии и 8 — шизофрении. В последней подгруппе трихотилломаническое поведение осуще­ствлялось на фоне ведущего депрессивного, депрессивно-параноидного (по 2 наблюде­ния) и депрессивно-обсессивного (1 наблюдение) синдромов, а также синдрома патоло­гического фантазирования (2 наблюдения) и смешанного неврозоподобного-психопато-подобного симптомокомплекса (1 наблюдение).

Следует отметить, что при анализе всех выделенных диагностических групп почти в каждом наблюдении обнаружено присутствие в клинической картине сочетания при­знаков психогенных, дизонтогенетических и энцефалопатических механизмов патогене­за. Лишь у 3 из 80 пациентов с ТХМ отсутствовали клинические (не говоря уже о пара­клинических) признаки органической церебральной недостаточности, и только у 15 из 70 пациентов с неэндогенной патологией не обнаруживались те или иные психогенные образования. При этом последние не обязательно носили вторично-реактивный харак­тер по отношению к патологической привычке и ее физическим проявлениям.

Первым этапом динамики трихотилломании является, как правило, реактивное воз­никновение усиленных манипуляций с волосами, спровоцированное эмоциональным и/или физическим дискомфортом. Поводом для появления специфического поведения могут быть самые различные дестабилизирующие моменты: нарушения режима, рез­кая смена жизненного стереотипа, разлука с близкими, поступление в дошкольное или

Трихотилломания (ТХМ) как «эндогенная» форма расстройств привычек и влечений

школьное учреждение, госпитализация, смена детского коллектива, соматическая асте-низация, повышение учебной нагрузки, семейный или школьный конфликт, развод ро­дителей или рождение сибса, бурное начало пубертатного криза, местное раздражение кожи, острый испуг, физические и психологические проявления той или иной болезни, например, педикулеза и прочее.

Кстати, на модели педикулеза, следствием которого явилась ТХМ у трех наших паци­ентов, наглядно видно комплексное взаимодействие эмоционального стресса (осозна­ние факта заразного паразитарного заболевания), физического дискомфорта (обработка волос жидкостями, вызывающими зуд кожи головы) и связанного с ними целенаправ­ленного груминг-поведения (поиск гнид, «проверочные» экстирпации), что в последу­ющем фиксируется и преобразуется в патологическую привычку, потерявшую смысло­вую связь с вызвавшими ее моментами. Тот же механизм проверочных экстирпаций отмечен у больных идиопатической и симптоматической алопецией, психосоматиче­скими заболеваниями, сопровождающимися кожным зудом. Рефлекторное почесыва­ние головы, кручение и подергивание волос в ряде случаев возникали в связи с головной болью.

Усиленное внимание к собственным волосам может быть обусловлено их восхища­ющей всех окружающих пышностью и красотой, что делает волосы уязвимым объектом для прямого и символического самонаказания. У одной из наших пациенток интерес к волосам как первый этап ТХМ возник после ритуального отрезания пряди «на память бабушке».

Как проявление эмоционального напряжения, волнения при затруднениях в учебе, неразрешимых конфликтных переживаниях, подавляемой агрессии, недовольстве собой или отчаянии, трихоманическое поведение возникало непроизвольно, в качестве регрес­сивной этологической реакции в форме усиленного груминга по механизму смешен­ной активности (Tinbergen. 1951).

Суть последнего заключается в том, что в стрессовой ситуации, когда ни один из конфликтующих мотивов поведения не в состоянии возобладать или уступить, двига­тельное выражение эмоционального напряжения проявляется в, казалось бы, не связан­ной с ситуационным контекстом активности. У взрослых людей это поправление при­чески, галстука, манжет, стряхивание несуществующих пылинок с одежды, неуместное закуривание, причесывание и другие достаточно элементарные и высокоавтоматизиро­ванные навыки. Поскольку они воспроизводятся не по «прямому назначению», а для разрядки напряжения, то нередко осуществляются с усиленной энергией. Чем младше ребенок и беднее его репертуар благоприобретенных, воспитанных навыков, тем чаще в качестве смещенной (выражающей «смещение») активности выступают навыки врож­денные, входящие в инстинктивные модели пищевого, полового, территориального, гру­минг-поведения. J. L. Rapoport(1988) приводит указанный механизм в качестве биологи­ческой основы навязчивых действий и трихотилломании.

Другой этологической предпосылкой трихотилломанических реакций может быть механизм переадресованной агрессии (Lorenz, 1965), способный направлять подавляе­мую злобу и раздражение по отношению к обидчику на нейтральных лиц, случайные объекты, а также на собственное тело.

В ряде наблюдений привычка крутить волосы, подергивать их, играть с ними, выщи­пывать ворс, подбирать и сосать все пушистое и другие проявления трихоманического поведения (как непатологическая или условно-патологическая привычка) отмечаются с грудного возраста, сочетаясь, как правило, с другими врожденными поведенческими стереотипами, и сохраняются в течение ряда лет, так и не дополняясь экстирпацией соб-

556 Инстинкт—привычка—влечение: патологические привычные действия

ственных волос, т. е. не переходя в первично-дизонтогенетическую (по Ковалеву, 1979) трихотилломанию.

В других случаях такая трансформация происходит и бывает спровоцирована психо-или соматогенной вредностью. В возрасте 2-3 лет провокацией для такого перерожде­ния индивидуальной привычки может служить затрудненная адаптация к детскому уч­реждению, постгриппозная астения и т. п.

Возникает вопрос о критериях трансформации индивидуальной непатологической привычки в патологическую. На первый взгляд ответ на него в случае трихоманического поведения более прост, чем при других вариантах ППД. Разграничительным признаком можно считать факт экстирпации волос во время повторяющихся манипуляций с ними.

В то же время данный признак при всей его убедительности нельзя считать ни един­ственным, ни бесспорным. Человек в норме ежедневно теряет определенное количество волос, которые затем регенерируют. Уход за волосами, расчесывание их, приглаживания и даже выщипывание входят в привычный гигиенический и косметический ритуал чело­века. Количественный критерий потери волос от манипуляций с ними, ощупывания го­ловы, потирания век практически невозможен, а ориентация на возникновение участков облысения вследствие таких манипуляций столь же малоэффективна и запоздала, как ориентация на нарушение роста зубов и уплощение пальца при его привычном со­сании.

Другая сторона данного вопроса — можно ли считать непатологическим любое привычное манипулирование волосами, если оно не сопровождается их выдергивани­ем. Данные настоящего исследования показали, что в отдельных случаях длительно су­ществующая привычка крутить и потягивать волосы настолько нарушала трофику кожи головы, что приводила к истинному облысению — травматической алопеции.

Результаты проведенного исследования свидетельствуют о необходимости исполь­зовать группу количественных и качественных критериев, позволяющих своевременно обнаруживать трансформацию непатологических поведенческих моделей в ППД.

Этап первичной поведенческой реакции (длительность которого колебалась от не­скольких дней до 2-3 месяцев) в одних случаях заканчивался полным выздоровлением в результате нормализации соматического состояния и своевременной ликвидации субъек­тивно значимых источников психического и/или физического стресса, в других случаях сменялся этапом автоматизированного поведенческого стереотипа — вторым этапом динамики ТХМ.

На данном этапе динамики синдрома стереотипные реакции манипулирования с волосами выходили за границу условий их первоначального осуществления и приобре­тали характер универсального ответа на различные источники эмоционального или фи­зического дискомфорта и в конечном счете теряли в значительной степени свой компен­саторный, адаптивный характер.

На этапе поведенческого автоматизма привычка приобретала качества сложного фиксированного поведенческого ритуала. Из определенного участка головы (чаще ма­кушки или боковой поверхности) пальцами ведущей руки (иногда волосы выдергивают­ся как одной, так и другой рукой) выбирается волос (обычно один), который чем-то отличается от других в перебираемой пряди (слишком жесткий, неровный, вьющийся или наоборот — ровный) и выдергивается сразу либо после потягиваний, накручиваний на палец и других действий с ним. Затем обычно волос рассматривается, сосется, обню­хивается, жуется, иногда поедается, разрывается или скручивается. Особое внимание нередко придается луковице, которая обкусывается, разжевывается («они вкусные, кис­ленькие»), глотается либо выплевывается. В тех случаях, когда луковица ошибочно при-

Трихотилломания (ТХМ) как «эндогенная» форма расстройств привычек и влечений 557

нимается за гниду, она раздавливается между ногтей. Особое удовольствие доставляет щекотание влажным концом волоса губ, кожи носогубного треугольника. После серии описанных выше манипуляций волос выбрасывается, складывается в кучу или карман либо вместе с другими вырванными волосами скатывается в клубок.

Чем дольше существует привычка, тем более автоматизированным становится сло­жившийся поведенческий навык, ведь его осуществление не требует активного внима­ния и происходит как бы само по себе наряду с основным занятием (чтение книги, подготовка уроков, просмотр телепрограмм, разговор по телефону и прочее). Харак­терно, что дети, даже заболевшие в школьном возрасте, как правило, затрудняются в детальном описании своей привычки, несмотря на то что она сформировалась из произ­вольных и вполне осознанных процедур, например из проверочных манипуляций, дей­ствий, связанных с приметой (загадывание желания по выпавшей, а затем специально вырываемой реснице).

Поведенческий стереотип, возникший в грудном и раннем возрасте и, как правило, первоначально осуществлявшийся при засыпании или на фоне недовольства, тревоги, эмоционального напряжения, долгое время не осознавался ребенком и начинал воспри­ниматься им как произвольные действия порой лишь в дошкольном возрасте после об­разования заметного косметического дефекта.

Затруднено получение от пациентов и сведений о продолжительности эпизодов вы­дергивания волос, их частоте, количестве аутодепиляций в течение одного эпизода.

Это наводит на мысль о значительной автоматизированное™ ППД, присутствии в их основе большого числа условно-рефлекторных механизмов.

В целом можно говорить о большой вариабельности количественных характеристик синдрома ТХМ на этапе поведенческого стереотипа. Сессии выдергивания волос длятся от 2-3 и более часов. В течение этого времени удаляется до несколько сотен волос. Иногда выдергивание происходит во время повторяющихся коротких эпизодов, когда каждый раз экстирпируется только несколько штук.

Характерно, что параллельно автоматизации вторично-психогенной или вторично-энцефалопатической (возникших после 3-летнего возраста) поведенческой модели бо­лезненность в момент вырывания волоса исчезала практически у всех пациентов. При первично-дизонтогенетической(развившейся в раннем возрасте) ТХМ болезненность, по-видимому, не ощущалась с самого начала. Восстановление чувствительности при выдергивании волос происходило параллельно редукции патологической привычки.

У одних детей манипуляции характеризовались строго определенной локализацией и после образования ограниченного участка облысения в виде дорожки или проплеши­ны неправильной формы соседние участки не подвергались депиляции. После отраста­ния волос выдергивание возобновлялось в тех же местах. Другие дети распространяли экстирпацию по всей поверхности головы, что приводило к общему разрежению воло­сяного покрова либо к почти тотальному облысению.

У этих детей постоянное беспокойство рук сочеталось с тягой ко всему пушистому, ворсистому. Они с раннего возраста постоянно что-то теребили в руках, выдергивали шерсть из одеяла, кофты, медвежьей шкуры. При попытках родителей помешать их ма­нипуляциям с собственными волосами дети начинали тянуться к заменяющему их объекту, пытались выдергивать волосы у своих близких. В отдельных случаях имели место попыт­ки выдергивать волосы у сибса или других детей.

Таким образом, в одних случаях в структуре рассматриваемой поведенческой сис­темы у одних детей доминировало сенсомоторное звено пальцев рук, а у других — сенсорное звено кожи волосистой части головы. Центральным звеном поведенческой

558 Инстинкт—привычка—влечение: патологические привычные действия

системы является ее эмоциогенный эффект, компенсирующий те или иные эмоциональ­ные нарушения, обязательно присутствующие в клинической картине патологического состояния, в рамках которого развивается синдром ТХМ. Это относится не только к психогенным, но и непсихогенным состояниям, таким как невропатия, психоорганиче­ский синдром, эндогенная депрессия и т. д.

Системная поведенческая модель в форме ТХМ на втором этапе своей динамики приобретала универсальный полифункциональный характер и, частично оторвавшись от вызвавших ее первичных этио-патогенетических механизмов, осуществлялась в раз­нообразных ситуациях и при различных функциональных состояниях организма.

Так, у большинства пациентов патологические манипуляции с волосами производи­лись в состоянии активного бодрствования, однако только у 45 из 74 обследованных это была единственная характеристика сознания, связанная с ТХМ. Многие дети совершали свои манипуляции при засыпании, во время поверхностного сна или в период пробуж­дения, на фоне сниженного уровня активности. В четырех случаях патологическое пове­дение возникало на фоне аффективно суженного сознания.

По своей эмоциогенной значимости ситуации, провоцирующие актуализацию по­требности в совершении привычных действий в период бодрствования, распределились следующим образом (152 насчитанные ситуации приняты за 100%). Чаще всего (в 18,5% случаев) ППД в форме ТХМ возникали в ситуациях, вызывающих у детей эмоциональ­ное напряжение, волнение, недовольство. В 14,4% случаев привычка реализовывалась в ситуациях, провоцирующих у ребенка тревогу, страх. По 12,5% приходится на ситуации скуки или заинтересованности на фоне двигательной пассивности (чтение, просмотр теле- и видеопрограмм и т. п.). 7,9% провоцирующих ситуаций связано с переживанием грусти, тоски, а 5,9% — чувства гнева. В 5,3% случаев привычка возникала в состоянии усталости, физического или психического утомления. По 3,9% приходится на состояния растерянности, недоумения или переживания физического дискомфорта, зуда, боли. В 2,8% случаев трихотилломаническое поведение возникало на фоне задумчивости, по­груженности в собственные мысли, мечты, образные фантазии. Лишь в 8,7% часто воз­никающие в течение дня эпизоды ТХМ трудно было связать с той или иной типичной ситуацией. Таким образом, в подавляющем большинстве случаев привычные действия, несмотря на их патологический характер, и на втором этапе своей динамики сохраняли в большей или меньшей степени компенсаторно-приспособительный смысл и служили своеобразным психотехническим приемом саморегуляции, специфическим ответом на неспецифический стресс.

Наибольшая клиническая предпочтительность провоцирующих стрессогенных си­туаций отмечалась в группе психогенных ППД. ТХМ в рамках системного или общих неврозов, невротической депрессии и невротических реакций проявлялась в ситуациях, вызывающих тревогу и страх, а также эмоциональное напряжение (волнение в связи с предстоящими экзаменами, ответом у доски, выполнением контрольной работы и т. п.).

У детей, отнесенных к группе с признаком «патологические привычные действия (без дополнительных указаний)» и, в данном случае, шифруемых как пациентов с соб­ственно «трихотилломанией», т. е. с рассмотрением их патологии в качестве синдрома-болезни, манипуляции возникали обычно в тех же ситуациях, а также были связаны с заинтересованностью каким-либо занятием.

Дети из группы с резидуально-органическими состояниями (вторично-энцефало-патическая форма ТХМ) чаще всего начинали манипулировать с волосами на фоне эмоционального напряжения, а также на фоне усталости, тоскливого или гневливого настроения.

Трихотилломания (ТХМ) как «эндогенная» форма расстройств привычек и влечений

У детей с интеллектуальной недостаточностью ТХМ проявлялась чаще на фоне ску­ки, реже это было выражением грусти или радостного возбуждения.

У больных шизофренией и эндогенной депрессией ТХМ часто не была связана с какой-либо типичной ситуацией или же возникала на фоне углубления депрессивного аффекта, а также — в состоянии эмоциональной заинтересованности, задумчивости.

При сравнении смысла компенсаторного эффекта трихотилломанического поведе­ния с тем же значением яктации и сосания пальца можно отметить, что, как онтогенети­чески более поздний вариант ППД, синдромально привязанный к аффективному и эмо-ционально-идеаторному уровням нервно-психического реагирования (по Ковалеву, 1979), ТХМ в меньшей степени обладает сомато-вегетативными эффектами (в частно­сти, усыпляющим действием поведенческого стереотипа) и в большей степени приоб­ретает характер психотехнического приема эмоционально-аффективной саморегуляции.

В то же время, как и при других видах ППД, тот или иной компенсаторный результиру­ющий эффект рассматриваемой привычки имеет свою клиническую предпочтительность. Это имеет значение как для выработки психотерапевтической стратегии (в частности, ори­ентации ее на конкретные психогенетические механизмы ТХМ), так и выбора конкретной тактики в отношении самого синдрома (подавление «пустой», полностью потерявшей адаптивный смысл привычки, ее социализация либо альтернативная замена).

Если знание ситуаций, провоцирующих нежелательную активность, служит осно­вой для бихевиоральной работы над болезненным поведением, то понимание компенса­торного психотехнического эффекта условно или явно патологической привычки позво­ляет направить лечебные усилия по клинико-патогенетическому руслу, а данные о лич­ностных особенностях больных с тем или иным вариантом ТХМ позволяют дополнить лечебные усилия психокоррекционными и воспитательными мероприятиями.

Сопоставим характеристику преморбидных личностных особенностей обследован­ных детей (выявленных на основе углубленных анамнестических сведений) с результиру­ющим эффектом привычных манипуляций (уточненным благодаря самоотчетам паци­ентов и наблюдениям за ними до и после трихотилломанических эксцессов).

В достаточно широком спектре преморбидных характерологических особенностей детей с ТХМ, включающем как тормозимые, так и возбудимые радикалы, наиболее час­то отмечались такие, как эмоциональная лабильность, истероидность, тревожность, вы­ступающие в одних случаях в качестве ядра соответствующей акцентуации (Личко, 1983; Leonhard, 1976), в других — как один из компонентов достаточно гармоничной личност­ной структуры.

В диагностической подгруппе ТХМ как синдрома-болезни ППД (б.д.у.) у 11 из 28 об­следованных имело место своеобразное сочетание акцентированных эмоционально-лабильных и истероидных черт, что придавало характерологическому портрету детей дисгармонические особенности и выражалось в их поведении контрастными проявле­ниями. Один и тот же ребенок мог быть и очень ласковым, и весьма требовательным, добрым и эгоцентричным, неуверенным и упрямым, сенситивным и стеничным, тор­мозимым и гиперактивным, восторженным и пессимистичным, «артистичным» и «до­машним», «оккупантом» дома и «паинькой» в школе. У 5 обследованных сочетались в характере черты гипертимности, эмоциональной живости, импульсивности, стремле­ния к лидерству с тревожностью, неуверенностью и ранимостью. Еще у 5 наблюдаемых сенситивность сочеталась с эмоциональной лабильностью (3 случая) или шизоидно-стью, 3 ребенка отличались с детства упрямством и своеволием, в 2 случаях можно было говорить о явной акцентуации по истероидному типу, 2 детей характеризовались тормо-зимостью, пассивностью и зависимостью.

560 Инстинкт—привычка—влечение: патологические привычные действия

Среди детей с ТХМ в рамках психогенных состояний контрастные черты характера, преобладающие в предыдущей группе, отмечались у 5 пациентов. Еще у 5 детей домини­ровали истероидные черты, при этом у 1 ребенка они сочетались с тревожно-мнитель­ными радикалами. Характер 4 детей соответствовал акцентуации эмоционально-лабиль­ного типа, а 2 — астено-невротической акцентуации. 4 детей характеризовались в пре-морбиде тревожной мнительностью, робостью и застенчивостью (на этой почве под влиянием затяжного депрессивно-невротического состояния сформировались псевдо-аутистические радикалы. У 2 девочек нормостенический преморбид определялся эмо­циональной живостью, стеничностью, активностью, лидерскими тенденциями, «маль­чишеским» поведением.

Из 12 детей с энцефалопатическими формами ТХМ черты психоорганической пси­хики в 3 случаях сочетались с контрастными характерологическими радикалами. У 1 ре­бенка имела место эпилептоидная, у 2 — истеро-эпилептоидная акцентуация. 5 детей отличались вялостью, медлительностью, тормозимостью в сочетании с эмоциональной лабильностью и склонностью к дисфориям. Личностный склад 1 ребенка определялся дисгармоническим инфантилизмом.

2 детей с задержкой психического развития и 1 с олигофренией отличались вяло­стью, пассивностью, эмоциональной невыразительностью, 2 других олигофренов име­ли в своем характере аффективно-возбудимые и неустойчивые радикалы, так же как 1 ребенок с невропатией и 1 ребенок с психическим инфантилизмом.

Эффект от реагирования психического напряжения в процессе манипуляций с во­лосами был выражен во всех клинических рубриках, за исключением 1 больного с психо­физическим инфантилизмом. В то же время если в группе психогенных состояний он был преобладающим по сравнению с эффектом самоудовлетворения, получения удо­вольствия, то в группе ППД (б.д.у.) соотношение этих двух характеристик было противо­положным.

При энцефалопатических формах ТХМ был, кроме того, выражен релаксирующий и убаюкивающий эффект привычных действий.

Для дизонтогенетических форм ТХМ характерен самостимулирующий результат стереотипной процедуры. Сочетание ее с образным воображением отмечалось у боль­ных эндогенной и реактивной депрессией.

Таким образом, возникшая под влиянием психогенной, соматогенной или цереб­рально-органической вредности в качестве регрессивной приспособительной реакции либо трансформировавшись из первично-дизонтогенетических инстинктивных форм поведения, существующих с раннего возраста, ТХМ на втором этапе своего развития становится «полифункциональным» («многозначительным») гиперкомпенсаторным феноменом, реже — («пустым») двигательным стереотипом, само осуществление кото­рого при определенных условиях сделалось потребностью.

Характерная особенность ТХМ вне зависимости от того, в рамках какого заболевания формируется синдром, — то, что, и на 1-м, и на 2-м этапах его динамики отношение ребенка к своим манипуляциям остается анозогнозическим. Дети долгое время не тяго­тятся своей привычкой и не придают ей никакого значения. Даже когда появляются участки облысения, они не сразу допускают мысль об их самоиндуцированном характере. Ребе­нок может в течение двух лет лечиться у дерматолога, но так и не сказать, что сам выдерги­вает волосы. Лишь при настойчивом целенаправленном расспросе специалиста, знакомо­го с данной патологией, либо после того, как родители случайно становятся свидетелями процедуры аутодепиляции, устанавливается истинная причина облысения. В отдельных случаях подростки и после этого упорно отрицают факт выдергивания волос.

Трихотилломания (ТХМ) как «эндогенная» форма расстройств привычек и влечений 561

Отмеченная особенность внутренней картины болезни может иметь несколько объяс­нений. Это и инстинктивная природа манипуляций с волосами, возникшими в раннем возрасте и включившимися в единый компенсаторный поведенческий феномен с соса­нием пальца и яктацией, что облегчает засыпание невропатичного ребенка и фиксиру­ется в качестве автоматизированного малоосознаваемого навыка. Это и не связанное с первопричиной манипуляций их подсознательное культивирование по механизму услов­ной желательности, поскольку реакция близких на возникший косметический дефект меняет семейный психологический климат в желательную для ребенка сторону.

Для подростков трудность признания природы облысения может быть связана с чувством стыда за свое «чудовищное» поведение, а также с тем, что попытки самостоя­тельно отказаться от привычки оказались неожиданно безрезультатными. Кроме того, отмеченная выше эмоциональная насыщенность ТХМ, субъективное удовольствие при осуществлении привычных манипуляций и тягостное чувство напряжения, возникаю­щее при их сдерживании (одна наша пациентка образно сравнивала его с состоянием «ломки» при абстиненции у наркоманов), определяет двойственное отношение детей к расстройству. Пациенты предпочли бы сохранить свою привычку, если бы она не приво­дила к заметному косметическому дефекту. Такая позиция обусловливает пассивность в лечении, отказ от госпитализации, недобросовестное выполнение врачебных назначе­ний, сокрытие от родителей сохраняющейся привычки.

Так или иначе, довольно часто возникает необходимость в дерматологической диа­гностике ТХМ. В первую очередь трихотилломанию приходится дифференцировать с первичной алопецией.

В отличие от ТХМ, когда очаги облысения напоминают плохо вырубленный лес, где участки, лишенные покрова с четко обозначенными устьями фолликул соседствуют с пеньками отрастающих волос на неизмененной коже, при алопеции они представляют собой сплошные оголенные зоны бледной, блестящей и гладкой кожи с едва заметными фолликулярными отверстиями. В прогрессирующей стадии заболевания волосы по пе­риферии очагов облысения легко удаляются. Патогистологическая картина при ТХМ характеризуется отсутствием воспалительных и атрофических изменений в эпидермисе и сальных железах, наличием роговых пробок в устьях волосяных фолликулов, инволю­цией корневого влагалища и матрикса волоса. Многие из вновь выросших волос истон­чены и имеют суживающиеся гипопигментированные окончания (Архангельская, 1985).

У отдельных наших пациентов волосы, отросшие на местах экстирпации, отличались иным цветом и структурой по сравнению с вырванными. По этому поводу одна из вылеченных пациенток даже выразила сожаление, что полностью не вырвала их в свое время, поскольку отросшие волосы ей больше нравятся.

При гнездной алопеции в нижних слоях дермы, главным образом вокруг глубоких отделов волосяных фолликулов, наблюдается воспалительный инфильтрат, являющийся причиной их атрофии. Отмечаются дистрофические изменения нейрорецепторного ап­парата в области фолликулов. В тех случаях, когда пациенты скрывают свои манипуля­ции, используется тест Орентрейха (Orentreich, цит. по: Greenberg, Sarner, 1965). Он зак­лючается в том, что участок облысения 5 х 5 см покрывается слоем коллодия в эфире, после чего наносятся еще четыре слоя. Пациенту рекомендуется не трогать этот участок. Первый контроль проводится через неделю. Через 2-3 недели под пленкой обнаружива­ются выросшие волосы длиной от 0,5 см. С той же лечебно-диагностической целью используют лейкопластырную повязку.

Помимо отграничения от гнездной, тотальной и тракционной алопеции, ТХМ в ряде случаев приходится дифференцировать с сифилитическим облысением, стригущим ли-

562 Инстинкт—привычка—влечение: патологические привычные действия

шаем, фолликулярным муцинозом и другими кожными заболеваниями. С этой целью применяется биопсия, флюоресцентное микроскопирование, посев на грибки. В ряде случаев подростки признают факт выдергивания собственных волос только по предъяв­лению результатов биопсии (Swedo, Rapoport, 1991).

Кроме дифференциально-диагностического аспекта, дерматологическое изучение ТХМ важно и с точки зрения раскрытия соматогенных факторов в возникновении рас­стройства, т. к. известно, что нередко прослеживается его связь с кожным зудом, травмой волосистой части головы, себореей и т. п.

В контексте рассматриваемой проблемы важно помнить, что алопеция иногда раз­вивается на местах постоянного давления на те или иные участки волосистой части голо­вы, в частности у грудных детей при постоянном лежании на спине или привычном кручении головой. Известна т. н. гренландская, или травматическая, алопеция как ре­зультат постоянного натяжения волос, вызываемого традиционной прической, а также облысение невротической природы.

Вопрос о возможном сочетании ТХМ и алопеции ставился уже давно (Greenberg, Sarner, 1965). Наше обследование подтверждает возможность такого сочетания.

В 3 случаях ТХМ развивалась на почве алопеции из проверочных манипуляций. С другой стороны, дерматологические последствия повторяющейся экстирпации волос при ТХМ и даже просто привычки потягивать их, аналогичны таковым при травматическом облысении. Вполне вероятно, что местное нарушение трофики вследствие усиленной гру-минг-реакции на первом этапе динамики синдрома обусловливает в последующем осо­бую легкость и безболезненность аутодепиляции. Иными словами, есть основание счи­тать, что в ряде случаев не усиление интенсивности манипуляций, а травматические по­следствия их длительного осуществления служат основной причиной потери волос.

Устойчивый автоматизированный поведенческий стереотип, характеризовавший 2-й этап динамики синдрома ТХМ, мог сохраняться в течение нескольких лет, отмечаясь непрерывно либо колеблясь в своей интенсивности, периодически редуцируя и вновь возвращаясь. Динамика привычки зависела от ряда внешних и внутренних факторов. Так, в ряде случаев имели место сезонные колебания в динамике ТХМ. При этом, если усиление привычки в марте-—апреле и ослабление ее в летний сезон было характерно для большинства больных школьного возраста, то начало нового обострения коррелиро­вало с клинической представленностью синдрома. Неврозоподобные (вторично-энце-фалопатические и первично-дизонтогенетические) формы данного вида ППД усилива­лись, как правило, к концу учебного полугодия в связи с нарастанием астенических и церебрастенических расстройств, тогда как невротическая ТХМ могла рецидивировать уже к самому началу нового учебного года, в особенности у детей с проблемами успе­ваемости и взаимоотношений со сверстниками.

Патологические привычки в рамках эндогенных заболеваний отличались отчетли­вой связью с колебаниями настроения. Их обострение происходило на фоне углубления депрессии. Иногда у невропатичных детей раннего и дошкольного возраста отмечалась определенная зависимость состояния от смены погоды и времени суток. Энцефалопа-тические и дизонтогенетические формы ТХМ усиливались при снижении общей актив­ности, самоконтроля, внешнего контроля со стороны окружающих, а невротические провоцировались ситуациями, вызывающими тревогу и волнение.

Ослабление учебной нагрузки, требований к успеваемости и ограничивающей опеки со стороны родителей, расширение сферы общения и увлечений, окончание школы, пере­ход в профессиональное училище способствовали редукции ППД, тогда как возвращение в рутинную обстановку после лечения, по окончании каникул вызывало их рецидив.

Трихотилломания (ТХМ) как «эндогенная» форма расстройств привычек и влечений

Таким образом, 2-й этап динамики ТХМ характеризовался превращением инстинк­тивных и ситуационных поведенческих реакций в автоматизированный стереотипный навык, возникающий по условно-