Произвести расчет стоимости койко-дня и законченного случая лечения в стационаре
Вариант 1
В кардиологическом отделении многопрофильной больницы, где развернуто 60 коек, занято 4 врача, 14 среднего медицинского персонала, 12 младшего медицинского персонала с основной среднемесячной зарплатой 23000, 12200, 6270 руб. соответственно. Стимулирующие выплаты взять в размере 30% от основной заработной платы. Начисление на заработную плату 30% от фонда оплаты труда. Затраты на питание на к/день составили 283,88 руб., а на медикаменты 480,65 руб. На приобретение оборудования в целом по учреждению выделено 25 500 000 руб., стоимость наличного оборудования по учреждению 48 000 000 руб., в кардиологическом отделении - 8 200 000 руб. Норматив на мягкий инвентарь составил 1700руб. на 1 койку в год. Накладные расходы учреждения в течение календарного года составили 27 600 000 руб., основная заработная плата по учреждению (без основной з/п АХЧ) - 29 300 000 руб.
Стоимость зданий, сооружений составляет 250 000 000 руб. Учитывая, что в течение года оборот койки составил 25 раз, а число проведенных к/дней. - 19550, необходимо рассчитать затраты на одного пролеченного больного.
Вариант 2
В неврологическом отделении многопрофильной больницы, где развернуто 60 коек, занято 5 врачей, 14 среднего медицинского персонала, 12 младшего медицинского персонала с основной среднемесячной зарплатой 24500, 13300, 7300 руб. соответственно. Стимулирующие выплаты взять в размере 30% от основной заработной платы. Начисление на заработную плату 30% от фонда оплаты труда. Затраты на питание на к/день составили 285 руб., а на медикаменты 425 руб. На приобретение оборудования в целом по учреждению выделено 27 000 000 руб., стоимость наличного оборудования по учреждению 49 000 000 руб., а в неврологическом отделении 8 700 000 руб. Норматив на мягкий инвентарь составил 1800руб. на 1 койку в год.
Накладные расходы учреждения в течение календарного года составили 25 100 000 руб., а основная заработная плата по учреждению (без основной з/п АХЧ) 29 800 000 руб.
Стоимость зданий, сооружений составляет 240 000 000 руб. Учитывая, что в течение года оборот койки составил 25 раз, а число проведенных к/дней - 21000, необходимо рассчитать затраты на одного пролеченного больного.
Вариант 3
В хирургическом отделении многопрофильной больницы, где развернуто 80 коек, занято 5 врачей, 14 среднего медицинского персонала, 13 младшего медицинского персонала с основной среднемесячной зарплатой 29800, 13600, 7250 руб. соответственно. Стимулирующие выплаты взять в размере 30% от основной заработной платы. Начисление на заработную плату 30% от фонда оплаты труда. Затраты на питание на к/день составили 253,0 руб., а на медикаменты 400 руб. На приобретение оборудования в целом по учреждению выделено 26 200 000 руб., стоимость наличного оборудования по учреждению 48 000 000 руб., а в хирургическом отделении 8 900 000 руб. Норматив на мягкий инвентарь составил 1700руб. на 1 койку в год.
Накладные расходы учреждения в течение календарного года составили 25 900 000 руб., а основная заработная плата по учреждению (без основной з/п АХЧ) 29 100 000 руб.
Стоимость зданий, сооружений составляет 260 000 000 руб. Учитывая, что в течение года оборот койки составил 25 раз, а число проведенных к/дней - 27100, необходимо рассчитать затраты на одного пролеченного больного.
Вариант 4
В гематологическом отделении многопрофильной больницы, где развернуто 60 коек, занято 4 врача, 13 среднего медицинского персонала, 13 младшего медицинского персонала с основной среднемесячной зарплатой 22200, 11450, 6250 руб. соответственно. Стимулирующие выплаты взять в размере 30% от основной заработной платы. Начисление на заработную плату 30% от фонда оплаты труда. Затраты на питание на к/день составили 228 руб., а на медикаменты 510 руб. На приобретение оборудования в целом по учреждению выделено 27 700 000 руб., стоимость наличного оборудования по учреждению 45 000 000 руб., а в гематологическом отделении 8 800 000 руб. Норматив на мягкий инвентарь составил 1600руб. на 1 койку в год.
Накладные расходы учреждения в течение календарного года составили 25 700 000 руб., а основная заработная плата по учреждению (без основной з/п АХЧ) 29 100 000 руб.
Стоимость зданий, сооружений составляет 260 000 000 руб. Учитывая, что в течение года оборот койки составил 25 раз, а число проведенных к/дней - 20400, необходимо рассчитать затраты на одного пролеченного больного.
Вариант 5
В гастроэнтерологическом отделении многопрофильной больницы, где развернуто 60 коек, занято 5 врачей, 14 среднего медицинского персонала, 12младшего медицинского персонала с основной среднемесячной зарплатой 24850, 13150, 5220 руб. соответственно. Начисление на заработную плату 30% от фонда оплаты труда. Начисление на заработную плату 30% от фонда оплаты труда. Затраты на питание на к/день составили 221 руб., а на медикаменты 350,00 руб. На приобретение оборудования в целом по учреждению выделено 28 600 тыс. руб., стоимость наличного оборудования по учреждению 47 000 000 руб., а в гастроэнтерологическом отделении 8 600 000 руб. Норматив на мягкий инвентарь составил 1600руб. на 1 койку в год.
Накладные расходы учреждения в течение календарного года составили 32 700 000 руб., а основная заработная плата по учреждению (без основной з/п АХЧ) 29 300 000 руб.
Стоимость зданий, сооружений составляет 260 000000 руб. Учитывая, что в течение года оборот койки составил 22 раза, а число проведенных к/день - 19000, необходимо рассчитать затраты на одного пролеченного больного.
Вариант 6
В ревматологическом отделении многопрофильной больницы, где развернуто 65 коек, занято 5 врачей, 15 среднего медицинского персонала, 11младшего медицинского персонала с основной среднемесячной зарплатой 26000, 13800, 6300 руб. соответственно. Стимулирующие выплаты взять в размере 30% от основной заработной платы. Начисление на заработную плату 30% от фонда оплаты труда. Затраты на питание на к/день составили 243,0руб., а на медикаменты 360,55 руб. На приобретение оборудования в целом по учреждению выделено 27 500 000 руб., стоимость наличного оборудования по учреждению 46 00 0000 руб., а в ревматологическом отделении 8 700 000 руб. Норматив на мягкий инвентарь составил 1600руб. на 1 койку в год.
Накладные расходы учреждения в течение календарного года составили 28 800 000 руб., а основная заработная плата по учреждению (без основной з/п АХЧ) 29 300000 руб.
Стоимость зданий, сооружений составляет 270 000000 руб. Учитывая, что в течение года оборот койки составил 23 раза, а число проведенных к / день - 20050, необходимо рассчитать затраты на одного пролеченного больного.
Вариант 7
В нефрологическом отделении многопрофильной больницы, где развернуто 60 коек, занято 5 врачей, 13 среднего медицинского персонала, 12младшего медицинского персонала с основной среднемесячной зарплатой 24190, 12000, 11400 руб. соответственно. Стимулирующие выплаты взять в размере 30% от основной заработной платы. Начисление на заработную плату 30% от фонда оплаты труда. Затраты на питание на к / день составили 254 руб., а на медикаменты 398 руб. На приобретение оборудования в целом по учреждению выделено 28 000 000 руб., стоимость наличного оборудования по учреждению 49 000 000 руб., в нефрологическом отделении 8 500 000 руб. Норматив на мягкий инвентарь составил 1650руб. на 1 койку в год.
Накладные расходы учреждения в течение календарного года составили 30 500 000 руб., а основная заработная плата по учреждению (без основной з/пл. АХЧ) - 29 500 000 руб.
Стоимость зданий, сооружений составляет 240 000 000 руб. Учитывая, что в течение года оборот койки составил 24 раза, а число проведенных к/дней - 20000, необходимо рассчитать затраты на одного пролеченного больного.
Тестовые задания для контроля конечного уровня знаний
Выберите один или несколько правильных ответов
1. ЧТО ТАКОЕ МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ?
1) медицинское страхование – это страхование затрат на медицинское обслуживание населения за счет общественных фондов и средств прибыли предпринимателей;
2) медицинское страхование – форма социальной защиты интересов населения, гарантирующая гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансирующая профилактические мероприятия в области охраны здоровья
3) медицинское страхование – это компенсация затрат на случай потери дохода при нетрудоспособности по предварительному согласованию цен и объемов услуг для различных групп пациентов
2. ВИДЫ МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
1) обязательное
2) добровольное
3) коллективное
4) индивидуальное
5) профессиональное
3. ЧТО ТАКОЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ?
1) обязательное медицинское страхование является составной частью государственной страховой социальной политики и обеспечивает всем гражданам Российской Федерации равные возможности на получение медицинской и лекарственной помощи за счет средств обязательного медицинского страхования.
2) это страхование неблагоприятных факторов воздействия на здоровье граждан за счет взносов работодателей;
3) это медицинское страхование граждан страны, находящихся за рубежом, а также лиц без гражданства на территории РФ.
4. ДЕЙСТВИТЕЛЕН ЛИ ПОЛИС ОМС, ВЫДАННЫЙ В РЕСПУБЛИКЕ БАШКОРТОСТАН, НА ТЕРРИТОРИИ ДРУГИХ РЕГИОНОВ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ?
1) полис действителен в пределах населенного пункта проживания гражданина;
2) полис действителен на всей территории РФ;
3) полис действителен в населенном пункте, где расположено предприятие и где работает гражданин;
4) полис ОМС действует только в пределах субъекта РФ, где он выдан;
5) полис действителен в пределах населенного пункта, где работает и проживает гражданин;
5. В СООТВЕТСТВИИ С ФЕДЕРАЛЬНЫМ ЗАКОНОМ «ОБ ОБЯЗАТЕЛЬНОМ МЕДИЦИНСКОМ СТРАХОВАНИИ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ» ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ (ОМС) ЯВЛЯЕТСЯ:
1) вид обязательного социального страхования
2) негосударственным социальным страхованием
3) частным страхованием
4) личным страхованием
6.СТРАХОВАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ ОСУЩЕСТВЛЯЕТ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ В СФЕРЕ ОМС
1) на основании договора о финансовом обеспечении ОМС
2) на основании установленных размеров страховых взносов по добровольному медицинскому страхованию (ДМС)
3) на основании иска медицинскому учреждению в судебном порядке
4) на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.
7.СТРАХОВАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ ИМЕЕТ ПРАВО:
1) осуществлять деятельность по ОМС на коммерческой основе
2) заключать договоры с медицинскими организациями на оказание медицинской помощи, застрахованным по ОМС
3) с момента заключения договора медицинского страхования выдать страхователю или застрахованному полисы ОМС
4) контролировать объем, сроки и качество медицинской помощи в соответствии с условиями договора между СМО и МО
5) защищать интересы застрахованных граждан
6) осуществлять деятельность по ОМС и ДМС
8.МЕЖДУ КАКИМИ СТОРОНАМИ ЗАКЛЮЧАЕТСЯ ДОГОВОР НА ОКАЗАНИЕ И ОПЛАТУ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПО ОМС:
1) территориальным фондом и СМО
2) гражданином и МО
3) страхователем и МО
4) СМО и МО
9. ДМС ЯВЛЯЕТСЯ:
1) индивидуальным
2) групповым
3) всеобщим
4) коллективным
10. СОВЕРШИВШЕЕСЯ СОБЫТИЕ, ПРИ НАСТУПЛЕНИИ КОТОРОГО ЗАСТРАХОВАННОМУ ЛИЦУ ПРЕДОСТАВЛЯЕТСЯ СТРАХОВОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ПО ОМС:
1) страховой случай
2) типовой случай
3) рисковый случай
4) страховой риск
11.ПРЕДПОЛАГАЕМОЕ СОБЫТИЕ, НА СЛУЧАЙ НАСТУПЛЕНИЯ КОТОРОГО, ОСУЩЕСТВЛЯЮТСЯ РАСХОДЫ НА ОПЛАТУ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ:
1) страховой случай
2) страховой риск
3) рисковый случай
4) страховая услуга
12. СТРАХОВЫЕ ВЗНОСЫ НА ОМС РАБОТАЮЩЕГО НАСЕЛЕНИЯ ИСЧИСЛЯЮТСЯ:
1) от фонда оплаты труда предприятия
2) от прибыли предприятия
3) от балансового дохода предприятия
13.РАЗМЕРЫ СТРАХОВЫХ ВЗНОСОВ ПО ОМС УСТАНАВЛИВАЕТСЯ ОТ ФОНДА ОПЛАТЫ ТРУДА:
1) 2,9%
2) 3,1 %
3) 5,1%
4) 20 %
5) устанавливаются самостоятельно
14.РАЗМЕРЫ СТРАХОВЫХ ВЗНОСОВ ПО ДМС УСТАНАВЛИВАЕТСЯ В РАЗМЕРЕ:
1) 2,9%
2) 3,1 %
3) 5,2%
4) 20 %
5) устанавливаются согласно
тарифов на медицинские услуги и договора
15.ОСНОВНЫЕ ФИНАНСОВЫЕ СРЕДСТВА ОМС ФОРМИРУЮТСЯ ЗА СЧЕТ:
1) доходов от уплаты:
2) страховых взносов
3) недоимок по взносам, налоговым платежам
4) начисленных пени и штрафов
5) средств Федерального бюджета, передаваемых в бюджет Федерального фонда
6) средств бюджетов субъектов РФ, передаваемых в территориальные фонды
7) доходы от размещения временно свободных средств
8) иных источников, предусмотренных законодательством РФ
16.В СЛУЧАЕ НАРУШЕНИЯ ПРАВ ЗАСТРАХОВАННОГО ЛИЦА ПРИ ОКАЗАНИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПО ОМС ПАЦИЕНТ МОЖЕТ ОБРАТИТЬСЯ С ЖАЛОБОЙ:
1) к лечащему врачу
2) к руководителю МО
3) в орган управления здравоохранением
4) в СМО
5) в общество по защите прав потребителей ( Роспотребнадзор)
6) в территориальное управление Росздравнадзора
7) в суд
17.БАЗОВАЯ ПРОГРАММА ОМС СОСТОИТ:
1) из набора платных услуг населению
2) в соотношении платных и бесплатных услуг населению
3) составная часть программы государственный гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утвержденных Правительством РФ
18.КАКИМ ПУТЕМ ОСУЩЕСТВЛЯЕТСЯ КОНТРОЛЬ ОБЪЕМОВ, СРОКОВ, КАЧЕСТВА И УСЛОВИЙ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ МО?
1) путем проведения медико-экономического контроля
2) путем медико-экономической экспертизы
3) проведения экспертизы качества медицинской помощи
4) путем проведения анализа финансово-хозяйственной деятельности
19. ОЦЕНИВАЕТСЯ ЛИ ПРИ ЛИЦЕНЗИРОВАНИИ СТРУКТУРНЫЙ КОМПОНЕНТ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ?
1) да
2) нет
20. КАКИМ ДОКУМЕНТОМ УТВЕРЖДЕН ПОРЯДОК ОБ ОРГАНИЗАЦИИ И ПРОВЕДЕНИИ КОНТРОЛЯ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В СИСТЕМЕ ОМС?
1) приказом Федерального фонда ОМС;
2) постановлением Правительства РБ;
3) совместным приказом МЗ РБ и РФОМС РБ
21. НА КОГО ВОЗЛОЖЕНО ПРОВЕДЕНИЕ ВЕДОМСТВЕННОГО КОНТРОЛЯ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ?
1) должностные лица органов управления здравоохранением и медицинских учреждений, главные штатные и внештатные специалисты всех уровней системы здравоохранения, врачебная комиссия медицинского учреждения;
2) врачебная комиссия ЛПУ, бюро МСЭ, бюро судебно-медицинской экспертизы;
3) профессиональные медицинские ассоциации, бюро судебно-медицинской экспертизы
22. КАКОЙ ПРОЦЕНТ ОТ ЗАКОНЧЕННЫХ СЛУЧАЕВ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ В СТАЦИОНАРЕ ПОДЛЕЖИТ ПЛАНОВОЙ МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЕ?
1) до 1%;
2) до 8%;
3) до 5%
23. КАКИЕ ТРЕБОВАНИЯ ПРЕДЪЯВЛЯЮТСЯ К ЭКСПЕРТУ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ?
1) высшее медицинское образование;
2) высшая квалификационная категория или ученая степень;
3) стаж работы по соответствующей врачебной специальности не менее 10 лет;
4) сертификат специалиста;
5) подготовка по экспертизе качества медицинской помощи;
6)сертификат по специальности общественное здоровье и организация здравоохранения
7) сотрудник клинических кафедр БГМУ
8) состоит в реестре экспертов качества медицинской помощи.
24.КОНТРОЛЬ ЗА ВЫПОЛНЕНИЕМ ПЛАТНЫХ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ ОСУЩЕСТВЛЯЕТ 1. росздравнадзор, 2. органы управления здравоохранением, 3 профессиональная медицинская ассоциация
1) верно 1
2) верно 1,2
3) верно 3
4) верно все перечисленное
25. В ЛИЦЕНЗИРУЮЩИЙ ОРГАН ОБЯЗАТЕЛЬНО ДОЛЖЕН ПРЕДСТАВИТЬ ЗАЯВИТЕЛЬ (ЮРИДИЧЕСКОЕ ЛИЦО) СЛЕДУЮЩИЙ ИЗ ПЕРЕЧИСЛЕННЫХ ДОКУМЕНТОВ 1. заявление 2. копии учредительных документов, 3. копии регистрационных удостоверений и сертификатов соответствия на используемую медицинскую технику, 4. отчеты о работе учреждения за 3 года
1) верно 1,2,3
2) верно 1,3
3) верно 2,4
4) верно все перечисленное
26. ЛИЦЕНЗИРОВАНИЕ МЕДИЦИНСКОГО УЧРЕЖДЕНИЯ ВКЛЮЧАЕТ 1. выдачу документов на право заниматься определенными видами медицинской деятельности, 2. определение соответствия качества медицинской помощи установленным стандартам, 3. оценку квалификации медицинского персонала
1) верно 1
2) верно 1,2
3) верно 2,3
4) верно 3
27. ПЕРЕЧЕНЬ РАБОТ ПО ПОДГОТОВКЕ МЕДИЦИНСКОГО УЧРЕЖДЕНИЯ К ЛИЦЕНЗИРОВАНИЮ ВКЛЮЧАЕТ 1. сбор и оформление документов, направляемых в лицензирующий орган, 2. расчет стоимости медицинских услуг, 3. определение видов и объема работ, выполняемых медицинским учреждением, 4. создание компьютерной базы для взаимодействия со страховой компанией
1) верно 1,2,3
2) верно 1,3
3) верно 2,4
4) верно все перечисленное
28. ПЕРЕЧЕНЬ ОСНОВНЫХ ДОКУМЕНТОВ, ПРЕДСТАВЛЯЕМЫХ МЕДИЦИНСКИМ УЧРЕЖДЕНИЕМ ДЛЯ ЛИЦЕНЗИРОВАНИЯ, ВКЛЮЧАЕТ 1. документы, подтверждающие государственную регистрацию, право владения помещением и оборудованием, 2. годовой отчет учреждения и бухгалтерский отчет за 3 года, 3. заключение органов Роспотребнадзора о пригодности помещения для медицинской деятельности, 4. заключение органа управления здравоохранением
1) верно 1,2,3
2) верно 1,3
3) верно 2,4
4) верно все перечисленное
29. ЦЕЛЬ ВЕДОМСТВЕННОГО КОНТРОЛЯ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ВЛЮЧАЕТ 1. повышение профессионального уровня специалистов, 2. обеспечение прав пациентов на получение медицинской помощи необходимого объема и качества, 3 укрепление материально технической базы медицинской организации
1) верно 1,2,3
2) верно 1
3) верно 2
30. ОБЪЕКТОМ ВЕДОМСТВЕННОГО КОНТРОЛЯ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ЯВЛЯЕТСЯ 1. медицинская помощь как комплекс профилактических, лечебно диагностических и реабилитационных мероприятий, проводимых по определенной технологии с целью достижения конкретного результата, 2. больной, в оказании медицинской помощи которому выявлен дефект, 3 врач, допустивший дефект в оказании медицинской помощи больному
1) верно 2
2) верно 1
3) верно 3
31. В ОБЯЗАННОСТИ ЭКСПЕРТА СТРАХОВОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ НЕ ВХОДИТ 1. выявление дефектов в процессе оказания медицинской помощи застрахованным, 2. обоснование необходимости экспертной оценки, 3. оценка результатов ведомственной и дополнительной экспертизы, 4. организация ведомственной экспертизы
1) верно 1,2,3
2) верно 1,3
3) верно 4
4) верно все перечисленное
32. НАЦИОНАЛЬНАЯ СИСТЕМА СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ НАСЕЛЕНИЯ ВКЛЮЧАЕТ СЛЕДУЮЩИЕ ЭЛЕМЕНТЫ 1. социальное обеспечение в случае стойкой и временной утраты трудоспособности, 2. доступную медицинскую помощь, 3. обязательное медицинское страхование 4. благотворительность
1) верно 1,2,3
2) верно 1,3
3) верно 2,4
4) верно все перечисленное
33. ЭКСПЕРТ СТРАХОВОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ НЕСЕТ ОТВЕТСТВЕННОСТЬ 1. за организацию экспертизы, 2. за качество лицензирования лечебных учреждений, 3. за уровень профессиональной подготовки лиц, осуществляющих ведомственную экспертизу
1) верно 2
2) верно 1
3) верно 3
4) верно все перечисленное
Литература:
Основная
- Общественное здоровье и здравоохранение. Медик В.А., Юрьев В.К. 2-е издание, исправленное и дополненное.- М. «ГЭОТАР-Медиа», 2013. – 607с.
- Общественное здоровье и здравоохранение. Под ред. проф.В.А.Миняева, проф. Н.И.Вишнякова – М. «МЕДпресс-информ», 2012. – 655с.
3. Руководство к практическим занятиям по общественному здоровью и здравоохранению. И.Н. Денисов, Д.И. Кича, В.И. Чернов. – М, 2009. – С. 9-23.
4. Общественное здоровье и здравоохранение [Электронный ресурс]: учебник для студентов учреждений высш. проф. образования /Ю. П. Лисицын, Г. Э. Улумбекова М.: ГЭОТАР-МЕДИА, 2011. - 544 с. Режим доступа: http:// www. studmedlib.ru/ book/ ISBN9785970419977. html
Дополнительная
1. Федеральный закон от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».
2. Приказ ФФОМС от 01.12.2010 №230 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию"
3. Экономика здравоохранения [Электронный ресурс] : учебное пособие для студ. мед. вузов. /А. В. Решетников [и др.]/ М.: ГЭОТАР-МЕДИА, 2010. - 272с.: Режим доступа http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970416044.html
ИНФОРМАЦИОННЫЙ БЛОК
I. Медицинское страхование
Обязательное медицинское страхование- вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств и в пределах программ ОМС;
Добровольное медицинское страхование -осуществляется на основе программ добровольного медицинского страхования и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программами обязательного медицинского страхования. Добровольное медицинское страхование может быть коллективным и индивидуальным.
Объект ОМС - страховой риск, связанный с возникновением страхового случая.
Страховой риск - предполагаемое событие, при наступлении которого возникает необходимость осуществления расходов на оплату оказываемой застрахованному лицу медицинской помощи.
Страховой случай - совершившееся событие (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по ОМС.
Страховые взносы на ОМС - обязательные платежи, которые уплачиваются страхователями, обладают обезличенным характером и целевым назначением которых является обеспечение прав застрахованного лица на получение страхового обеспечения.
Базовая программа ОМС - составная часть программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, определяющая права застрахованных лиц на бесплатное оказание им за счет средств ОМС на всей территории Российской Федерации медицинской помощи и устанавливающая единые требования к территориальным программам ОМС.
Территориальная программа ОМС - составная часть территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, определяющая права застрахованных лиц на бесплатное оказание им медицинской помощи на территории субъекта Российской Федерации и соответствующая единым требованиям базовой программы ОМС.
Субъекты ОМС и участники ОМС
1. Субъектами ОМС являются:
1) застрахованные лица;
2) страхователи;
3) Федеральный фонд ОМС (страховщик).
2. Участниками ОМС являются:
1) территориальные фонды ОМС;
2) страховые медицинские организации;
3) медицинские организации.
Субъекты ОМС
1.Застрахованные лица
Застрахованными лицами являются граждане Российской Федерации, постоянно или временно проживающие в Российской Федерации иностранные граждане, лица без гражданства, а также лица, имеющие право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом "О беженцах":
1) работающие по трудовому договору или гражданско-правовому договору
2) самостоятельно обеспечивающие себя работой (индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной практикой нотариусы, адвокаты);
3) являющиеся членами крестьянских (фермерских) хозяйств;
4) неработающие граждане:
а) дети со дня рождения до достижения ими возраста 18 лет;
б) неработающие пенсионеры независимо от основания назначения пенсии;
в) граждане, обучающиеся по очной форме в образовательных учреждениях начального профессионального, среднего профессионального и высшего профессионального образования;
г) безработные граждане, зарегистрированные в соответствии с законодательством о занятости;
д) один из родителей или опекун, занятые уходом за ребенком до достижения им возраста трех лет;
е) трудоспособные граждане, занятые уходом за детьми-инвалидами, инвалидами I группы, лицами, достигшими возраста 80 лет;
ж) иные не работающие по трудовому договору и не указанные в подпунктах "а" - "е" настоящего пункта граждане, за исключением военнослужащих и приравненных к ним в организации оказания медицинской помощи лиц.
2. Страхователи
1. Страхователями для работающих граждан являются:
1) лица, производящие выплаты и иные вознаграждения физическим лицам:
а) организации;
б) индивидуальные предприниматели;
в) физические лица, не признаваемые индивидуальными предпринимателями;
2) индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной практикой нотариусы, адвокаты.
2.Страхователями для неработающих граждан, являются органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации.
3. Страховщик
1. Страховщиком по ОМС является Федеральный фонд ОМС в рамках реализации базовой программы ОМС.
2. Федеральный фонд ОМС - некоммерческая организация, созданная Российской Федерацией в соответствии с настоящим Федеральным законом для реализации государственной политики в сфере ОМС.
Участники ОМС
1. Территориальные фонды ОМС
а).Территориальные фонды ОМС -некоммерческие организации, созданные субъектами Российской Федерации в соответствии с настоящим Федеральным законом для реализации государственной политики в сфере ОМС на территориях субъектов Российской Федерации.
б) Территориальные фонды ОМС осуществляют отдельные полномочия страховщика в части реализации территориальных программ ОМС в пределах базовой программы ОМС в соответствии с настоящим Федеральным законом.
в). Территориальные фонды ОМС осуществляют полномочия страховщика в части установленных территориальными программами ОМС дополнительных объемов страхового обеспечения по страховым случаям, установленным базовой программой ОМС, а также дополнительных оснований, перечней страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой ОМС.
2. Страховая медицинская организация, осуществляющая деятельность в сфере ОМС
а). Страховая медицинская организация - страховая организация, имеющая лицензию, выданную федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по контролю и надзору в сфере страховой деятельности.
б). Страховые медицинские организации не вправе осуществлять иную, за исключением деятельности по ОМС и добровольному медицинскому страхованию, деятельность.
в). Страховые медицинские организации ведут раздельный учет по операциям со средствами ОМС и средствами добровольного медицинского страхования
г). Страховые медицинские организации ведут раздельный учет собственных средств и средств ОМС, предназначенных для оплаты медицинской помощи.
д). Средства, предназначенные для оплаты медицинской помощи и поступающие в страховую медицинскую организацию, являются средствами целевого финансирования (далее - целевые средства).
е). Страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере ОМС на основании договора о финансовом обеспечении ОМС, договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией.
3. Медицинские организации в сфере ОМС
К медицинским организациям в сфере ОМС (далее - медицинские организации) относятся имеющие право на осуществление медицинской деятельности и включенные в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС в соответствии Федеральным законом:
а) организации любой предусмотренной законодательством Российской Федерации организационно-правовой формы;
б) индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной медицинской практикой.
в). Медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере ОМС на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой ОМС.
г). Медицинские организации ведут раздельный учет по операциям со средствами ОМС.
д). Медицинские организации, созданные в соответствии с законодательством Российской Федерации и находящиеся за пределами территории Российской Федерации, вправе оказывать виды медицинской помощи застрахованным лицам, установленные базовой программой ОМС, за счет средств ОМС в порядке, установленном правилами ОМС.
Права и обязанности застрахованных лиц
1. Застрахованные лица имеют право на:
1) бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая:
2) выбор страховой медицинской организации путем подачи заявления в порядке, установленном правилами ОМС;
3) замену страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин, один раз в течение календарного года не позднее 1 ноября либо чаще в случае изменения места жительства или прекращения действия договора о финансовом обеспечении ОМС в порядке, установленном правилами ОМС.
4) выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы ОМС в соответствии с законодательством Российской Федерации;
5) выбор врача путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации в соответствии с законодательством Российской Федерации;
6) получение от территориального фонда ОМС, страховой медицинской организации и медицинских организаций достоверной информации о видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи;
7) защиту персональных данных, необходимых для ведения персонифицированного учета в сфере ОМС;
8) возмещение страховой медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации предоставления медицинской помощи, в соответствии с законодательством Российской Федерации;
9) возмещение медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации и оказанию медицинской помощи, в соответствии с законодательством Российской Федерации;
10) защиту прав и законных интересов в сфере ОМС.
2. Застрахованные лица обязаны:
1) предъявить полис ОМС при обращении за медицинской помощью, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи;
2) подать в страховую медицинскую организацию лично или через своего представителя заявление о выборе страховой медицинской организации в соответствии с правилами ОМС;
3) уведомить страховую медицинскую организацию об изменении фамилии, имени, отчества, места жительства в течение одного месяца со дня, когда эти изменения произошли;
4) осуществить выбор страховой медицинской организации по новому месту жительства в течение одного месяца в случае изменения места жительства и отсутствия страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин.
Страховые медицинские организации
1) в течение трех рабочих дней с момента получения сведений из территориального фонда ОМС информируют застрахованное лицо в письменной форме о факте страхования и необходимости получения полиса ОМС;
2) обеспечивают выдачу застрахованному лицу полиса ОМС в порядке, установленном статьей 46 настоящего Федерального закона;
3) предоставляют застрахованному лицу информацию о его правах и обязанностях.
3.Права и обязанности страхователей:
1. Страхователь имеет право получать информацию от Федерального фонда ОМС и территориальных фондов ОМС, связанную с регистрацией страхователей и уплатой им страховых взносов на ОМС.
2. Страхователь обязан:
1) регистрироваться и сниматься с регистрационного учета в целях ОМС;
2) своевременно и в полном объеме осуществлять уплату страховых взносов на ОМС.
3. Страхователи обязаны представлять в территориальные фонды ОМС расчеты по начисленным и уплаченным страховым взносам на ОМС неработающего населения.
4. Регистрация и снятие с регистрационного учета страхователей работающего населения осуществляются в территориальных органах Пенсионного фонда Российской Федерации.
4.Права и обязанности страховых медицинских организаций.
Права и обязанности страховых медицинских организаций определяются в соответствии с договорами:
1) о финансовом обеспечении ОМС;
2) на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.
5.Права и обязанности медицинских организаций
1. Медицинские организации (МО) имеют право:
1) получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по ОМС;
2) обжаловать заключения страховой медицинской организации и территориального фонда ОМС по оценке объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.
2. Медицинские организацииобязаны:
1) бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ ОМС;
2) вести в соответствии с настоящим Федеральным законом персонифицированный учет сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам;
3) предоставлять страховым медицинским организациям и территориальному фонду ОМС сведения о застрахованном лице и об оказанной ему медицинской помощи, необходимые для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи;
4) предоставлять отчетность о деятельности в сфере ОМС в порядке и по формам, которые установлены Федеральным фондом ОМС;
5) использовать средства ОМС, полученные за оказанную медицинскую помощь, в соответствии с программами ОМС;