Заместительная гормональная терапия и сердечно-сосудистые заболевания
Общебиологическая роль эстрогенных гормонов не ограничивается контролем формирования и регуляции репродуктивной сферы женского организма, а также антиандрогенной активностью, их влияние распространяется на все системы человека, включая сердечно-сосудистую. Вторая половина XX века характеризуется неоднократно предпринимаемыми попытками раскрыть концепцию кардиотропности как эндогенных эстрогенов, так и эстрогенных препаратов
Клинические наблюдения свидетельствуют о выраженных изменениях сердечно-сосудистой деятельности при физиологических и патологических колебаниях уровня женских половых гормонов. Отмечены значительные функционально-метаболические сдвиги в сердечной активности у женщин в климактерическом периоде, во время использования средств гормональной контрацепции (особенно "старых", с высоким содержанием эстрогенов), после овариэктомии, при воздействии радиоактивного облучения.
Эстрогены могут быстро оказывать влияние на тонус коронарных сосудов и миокардиальную активность путем прямого воздействия на электрические свойства биомембран и трансмембранную ионную проницаемость. В экспериментальных условиях эстрогены в микромолярных концентрациях обнаруживают свойства антагонистов кальция в отношении кардиомиоцитов и коронаромиоцитов.
Рис. 14
(Clanachan A.S., Fraser H., 2002)
В последние годы дискутируется вопрос о целесообразности использования эстрогенов не только для устранения негативных кардиальных и вазомоторных симптомов в менопаузе, но и для первичной и вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний у женщин, находящихся в климактерическом периоде. Концепция o кардиопротекторном влиянии эстрогенных лекарственных препаратов базируется на обширном клиническом материале, свидетельствующем о способности эстрогенов предотвращать и задерживать прогрессирование ИБС, артериальной гипертонии, пароксизмальных форм нарушения сердечного ритма, атеросклероза, главным образом у женщин с дефицитом эстрогенов. Однако следует отметить также скептическое отношение к возможности широкого использования в клинике кардиоактивных эффектов эстрогенов, что объясняется риском развития онкологических заболеваний, токсического повреждения печени, тромбоэмболических осложнений.
Препараты для заместительной гормональной терапии (ЗГТ) применяются женщинами уже несколько десятилетий. Однако, если в 1970 г. лишь небольшой процент женщин отваживался принимать гормональные препараты, то с 90-х годов прошлого столетия препараты ЗГТ стали широко использоваться женщинами во всем мире. Во многом это связано с появлением такого понятия, как качество жизни. Основной целью ЗГТ вначале являлось купирование климактерических симптомов, однако позднее исследования показали, что препараты ЗГТ могут оказывать и другие положительные эффекты. Поскольку было обращено внимание на то, что после менопаузы у женщин возрастает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний и быстро прогрессирует остеопороз, появилась гипотеза о протективном эффекте ЗГТ в отношении сердечно-сосудистых заболеваний и развития остеопороза.
Обнаружено, что эстрогенсодержащие препараты у женщин в постменопаузе положительно влияют на липидный профиль. Наблюдательные исследования в начале 80-х годов подтвердили гипотезу о кардиопротективном эффекте ЗГТ. Было отмечено значительное снижение частоты сердечно-сосудистых заболеваний и смертности от этих заболеваний. Однако, на фоне первых весьма обнадеживающих результатов неожиданным для многих исследователей оказалось то, что ЗГТ ассоциируется с повышенным риском тромбозов и тромбоэмболических осложнений.
При первом изучении побочных эффектов ЗГТ в 1974 г. было отмечено некоторое преобладание среди пациентов с венозными тромбозами женщин, получавших ЗГТ (14 и 8% соответственно). В исследованиях, проведенных позже, был выявлен более высокий (в 2-4 раза выше) риск развития венозных тромбозов у женщин получающих ЗГТ. Характерно, что наибольший риск развития венозных тромбозов отмечается в первый год приема ЗГТ. Увеличение частоты тромбозов было обнаружено как при пероральном, так и при трансдермальном пути введения ЗГТ; как при использовании конъюгированных эстрогенов, так и эстрадиола. Тот факт, что как при гормональной контрацепции, так и при ЗГТ частота тромбозов выше в течение первого года, свидетельствует в значительной степени о существовании дополнительных факторов риска, в частности скрытой генетической тромбофилии (мутация FV Leiden, мутация протромбина G20210A и др.) или антифосфолипидного синдрома (АФС). Что касается последнего, то следует отметить: часто АФС игнорируется, поскольку отягощенный акушерский анамнез (синдром потери плода, тяжелый гестоз, преждевременное отслоение нормально расположенной плаценты) не учитывается при назначении препаратов ЗГТ, не говоря уже о лабораторном выявлении антифосфолипидных антител. Результаты исследования HERS (The Heart and Estrogen/Progestin Study), кроме того, свидетельствуют и о повышении риска артериальных тромбозов у пациентов с генетически обусловленной и приобретенной (АФС) тромбофилией на фоне ЗГТ.
Таблица 15. Изменения в системе гемостаза, обусловленные ЗГТ и возрастом
| Показатель | Влияние возраста | Влияние ЗГТ |
| Фактор VII | + | + или N |
| Фактор X | + | N или + |
| Фактор Vill:C | + или N | + или N |
| Фибриноген | + | - |
| Антитромбин III | - | - или N |
| Протеин С | + | N или +? |
| Протеин S | N | - |
| ТАТ | + | N или + |
| F1+2 | + | N или + |
| Плазминоген | - | + или N |
| t-PA | - | + |
| PAI-1 | + | - |
| PAP | ? | + |
| Растворимый фибрин | ? | + |
| APC-R | + или N | + |
Обозначения: N - норма, — снижение, + - повышение, ? - влияние фактора окончательно не установлено.
(Макацария А.Д., Бицадзе В.О., 2003)
Весьма интересны в свете вышеизложенного результаты одного рандомизированного исследования (EVTET, 2000) по применению ЗГТ у женщин с венозными тромбозами в анамнезе. Исследование было прекращено досрочно на основании полученных результатов: частота рецидивов тромбозов составила 10,7% в группе пациенток с тромбозами в анамнезе на фоне ЗГТ и 2,3% - в группе плацебо.
ЗГТ обладает широким спектром биологических эффектов. Помимо указанных выше, на фоне ЗГТ отмечается снижение растворимого Е-селектина наряду с другим растворимым маркером воспаления, ICAM (молекулы межклеточной адгезии). Тем не менее, результаты клинического испытания PEPI (Postmenopausal Estrogen/Progestin Interventions) и других исследований свидетельствуют о повышении уровня С-реактивного белка, что усложняет интерпретацию заявленных ранее противовоспалительных эффектов ЗГТ.
Рассуждая об антиатерогенных эффектах ЗГТ, нельзя обойти стороной вопрос о влиянии на уровень гомоцистеина. В последние годы гипергомоцистеинемия рассматривается как независимый фактор риска и атеросклероза, и ИБС, и вено-окклюзионных заболеваний, поэтому влияние ЗГТ на уровень гомоцистеина представляет большой интерес. Согласно имеющимся на сегодняшний день, данным, ЗГТ снижает уровень гомоцистеина в плазме.
Рис. 15 Протективные эффекты эстрогенов
(Макацария А.Д., Бицадзе В.О., 2003)
В двойном слепом рандомизированном плацебоконтролируемом исследовании 390 здоровых женщин в постменопаузе, проведенном Walsh et al., после 8 мес. терапии конъюгированными эстрогенами (0,625 мг/сут. в сочетании с 2,5 мг/сут медроксипрогестерона ацетата) или применения селективного модулятора эстрогеновых рецепторов, ралоксифена отмечалось снижение уровня гомоцистеина (в среднем на 8% по сравнению с плацебо). Безусловно, это является положительным эффектом ЗГТ.
Ранее было отмечено кардиопротективное влияние ЗГТ вследствие благоприятного влияния на липидный профиль, функцию эндотелия (благодаря некоторым противовоспалительным эффектам). Последние данные (HERS и WHI) демонстрируют, что в первый год ЗГТ не только повышен риск венозных тромбозов (в 3,5-4 раза), но и наблюдается также незначительное повышение риска инфаркта миокарда. Исследования HERS и NHS (Nurses' Health Study) показали, что положительный эффект ЗГТ в профилактике заболеваний коронарных сосудов в значительной степени зависит от функционального состояния эндотелия коронарных сосудов. В связи с этим при назначении ЗГТ следует учитывать возраст пациентки и соответственно оценивать степень повреждения коронарных артерий. В условиях "сохранного", функционирующего эндотелия ЗГТ (как только эстрогенными препаратами, так и комбинированными) у здоровых женщин в постменопаузе значительно улучшает эндотелиальную функцию, вазодилататорный ответ, липидный профиль, в значительной степени тормозит экспрессию медиаторов воспаления.
Таким образом, кардиопротективный и эндотелиопротективный эффекты ЗГТ в настоящее время все больше рассматриваются в связи с концепцией так называемого "здорового" эндотелия. В связи с этим положительные эффекты ЗГТ отмечаются у относительно молодых женщин в постменопаузе без заболеваний коронарных сосудов или других коронарных факторов риска или инфаркта миокарда и/или тромбозов в анамнезе.
Более высокий риск артериального тромбоэмболизма связан с такими сопутствующими факторами риска, как возраст, курение, диабет, артериальная гипертензия, гиперлипидемия, гипергомоцистеинемия, мигрень и семейный анамнез артериальных тромбозов.
Результаты исследований HERS, NHS и WHI представлены в таблице 16:
Таблица 16. Основные характеристики и результаты исследований HERS, NHS и WHI
| Характеристики и результаты | HERS | NHS | WHI |
| Общая характеристика | Проспективное двойное слепое плацебоконтролируемое исследование по вторичной профилактике ИБС и повторных ИМ у женщин в постменопаузе с помощью ЗГТ | Наблюдательное исследование по первичной профилактике сердечно-сосудистых заболеваний женщин в постменопаузе с помощью ЗГТ и эффектами длительной ЗГТ | Рандомизированное плацебоконтролиру-емое исследование по первичной профилактике заболеваний коронарных сосудов и оценка риска/положительных эффектов ЗГТ у здоровых женщин в постменопаузе |
| Длительность, лет | 4,1 | 8,5 (плановая длительность) | |
| Количество женщин | |||
| Возраст, лет | 66,7 (средний) | 34-59 | 50-79 |
| Особенности популяции | С "интактной" маткой | ||
| Тип ЗГТ | Конъюгированные эстрогены (0,625 мг) + медроксипрогестерона ацетат (2,5 мг) | Чистые эстрогены или комбинированные препараты | Комбинированные препараты - конъюгированные эстрогены (0,625 мг) + медроксипрогестерона ацетат (2,5 мг) |
| Характеристики и результаты | HERS | NHS | WHI |
| Результаты | Риск нефатального ИМ и других проявлений ИБС на 50% выше в течение первого года приема ЗГТ; риск снижается после 3 лет приема ЗГТ; риск венозных тромбозов повышается в 2,7 раза | Риск развития сердечно-сосудистых заболеваний на 40% меньше при приеме ЗГТ чистыми эстрогенами и на 61% меньше при комбинированной ЗГТ по сравнению с женщинами, не получающими ЗГТ | Заболевания коронарных сосудов увеличились на 29%; инсульты увеличились на 41%; венозный тромбоэмболизм увеличился в 2 раза; инвазивный рак молочной железы увеличился на 26%; колоректальный рак снизился на 37%; остеопоротические поражения снизились на 23%, исследование досрочно прервано в связи с полученными данными и по заключению комитета по безопасности исследований через 5,2 лет |
| Выводы/рекомендации | На основании результатов HERS и других исследований по вторичной профилактике Американская ассоциация кардиологов не рекомендует ЗГТ женщинам в постменопаузе для вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний | Результаты WHI свидетельствуют, что постменопаузальные гормоны, содержащие 0,625 мг конъюгированного эстрадиола и 2,5 мг медроксипрогестерона ацетата, не должны использоваться для первичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний |
(цит. по Макацария А.Д., Бицадзе В.О., 2003)
Результаты исследования WHI (Women's Health Initiative) свидетельствуют о том, что постменопаузальные гормоны, содержащие 0,625 мг конъюгированного эстрадиола и 2,5 мг медроксипрогестерона ацетата, не должны использоваться для первичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний.
Что касается влияния заместительной гормональной терапии (ЗГТ) на частоту инсультов, то данные большинства исследований обнаруживают, по меньшей мере, отсутствие положительного эффекта в отношении предотвращения инсультов. Длительные наблюдения, подобные исследованию NHS (Nurses' Health Study), подтверждают умеренное повышение риска развития инсультов на фоне ЗГТ. При этом отмечается повышение относительного риска в зависимости от дозы эстрогена. Риск на фоне применения комбинированных препаратов почти на 40% больше, чем в отсутствие ЗГТ. Исследование NHS также отчетливо продемонстрировало дозозависимый эффект конъюгированных эстрогенов - дозы эстрогенов 0,625 и 1,25 мг достоверно повышали риск инсультов.
Результаты оценки ЗГТ:
· ЗГТ клинически демонстрирует улучшение состояния и самочувствия женщин в пери- и постменопаузе, включая уменьшение приливов, потливости, предотвращает прогрессирование остеопороза и уменьшает проявления атрофических изменений влагалища;
· ЗГТ, возможно, обладает эффектом только при условии "здорового" эндотелия, предотвращая развитие заболеваний коронарных сосудов, улучшая вазодилататорный ответ, липидный профиль и, возможно, снижая уровень гомоцистеина, а также снижая экспрессию многих медиаторов воспаления. В условиях атеросклеротического повреждения коронарных сосудов ЗГТ не оказывает кардиопротективный эффект, и риск тромбозов повышается;
· ЗГТ повышает риск развития венозной тромбоэмболии в 3,5-4 раза;
· влияние ЗГТ на систему гемостаза аналогично комбинированным оральным контрацептивам (КОК);
· с учетом возраста пациенток, принимающих ЗГТ, и наличия сопутствующих заболеваний риск развития тромбозов у них выше, чем у молодых пациенток, принимающих КОК;
· ЗГТ не снижает риск инсультов, а, по некоторым данным, повышает его на 40%, причем риск развития инсультов коррелирует с дозой эстрогенов.
Таблица 17. Эффекты заместительной гормональной терапии
| Отрицательные эффекты ЗГТ | Положительные эффекты ЗГТ |
| Здоровая женщина в пери- и постменопаузе | |
| Повышение уровня факторов свертывания, APC-R | Субъективное улучшение самочувствия |
| Повышение риска венозных и артериальных тромбозов | Уменьшение приливов/потливости Уменьшение прогрессирования атеросклероза Снижение в плазме ЛНП, гомоцистеина (?) Эндотелиопротективные эффекты Уменьшение урогенитальных нарушений, изменений кожи Кардиопротективный эффект Снижение в плазме ингибитора активатора плазминогена 1 (РАI-1) Снижение в плазме Lpa |
| Женщина в пери- и постменопаузе с эндотелиопатией и/или скрытой тромбофилией | |
| Повышение уровня факторов свертывания, резистентности к активированному протеину С (APC-R) | Уменьшение приливов/потливости Уменьшение прогрессирования остеопороза |
| Истощение естественных антикоагулянтов | Снижение в плазме ЛНП, гомоцистеина (?), Lpa |
| Повышение уровня ингибитора активатора плазминогена 1 (РАI-1) | Уменьшение урогенитальных нарушений |
| Повышение агрегационной активности тромбоцитов при исходном полиморфизме генов | |
| Повышение риска венозных и артериальных тромбозов | |
| Повышение риска инфаркта миокарда | |
| Повышение риска инсульта |
(цит. по Макацария А.Д., Бицадзе В.О., 2003)
Полученные в исследованиях результаты могут создать впечатление, что негативные эффекты ЗГТ перевешивают положительные. Избежать негативных эффектов ЗГТ можно, но только в том случае, если до назначения ЗГТ оценить возможные факторы риска. Тщательно должен исследоваться как семейный, так и личный тромботический анамнез, а также, что немаловажно, акушерский, поскольку известно, что до 70% осложнений беременности (синдром потери плода, тяжелые гестозы, преждевременное отслоение нормально расположенной плаценты) связаны с нарушениями в системе гемостаза - как приобретенными (АФС), так и генетически обусловленными. Чрезвычайно важно учитывать общесоматический анамнез (мигрени, артериальная гипертензия, болезни почек, неврологические проявления и пр.), так как клинические проявления АФС чрезвычайно разнообразны. Скрытая генетически обусловленная тромбофилия или АФС являются противопоказаниями к назначению ЗГТ.
Проведение скрининга с целью выявления генетической или приобретенной тромбофилии перед назначением ЗГТ оправдано, несмотря на дороговизну диагностических мероприятий, поскольку отсутствие личного или семейного тромботического анамнеза не исключает наличие тромбофилии. При этом, возможно, лечение и реабилитация больных с тромбоэмболическими осложнениями обойдется много дороже.
При назначении ЗГТ врачу необходимо тщательно взвешивать положительные и отрицательные эффекты с целью достичь, по меньшей мере, состояния равновесия либо перевешивания положительных эффектов, а это возможно только при тщательном анализе еще до назначения ЗГТ возможных причин отрицательных эффектов.
Как правило, женщины со скрытыми формами тромбофилии в молодом, репродуктивном возрасте в абсолютном большинстве случаев являются пациентками акушеров-гинекологов, так как скрытые дефекты гемостаза в молодом возрасте в основном проявляются в форме невынашивания беременности, тяжелых гестозов, преждевременных родов, отслойки плаценты, и реже - тромботическими осложнениями.
В то же время в пери- и постменопаузе эти женщины становятся пациентками широкого круга специалистов. Помимо гинекологов, это кардиологи, хирурги, невропатологи и пр., поскольку скрытая тромбофилия реализуется в форме венозных и артериальных тромбозов, инфарктов, инсультов (в том числе на фоне ЗГТ или вследствие появления сопутствующих заболеваний - сахарного диабета, атеросклероза, ожирения и пр.).
Следует заметить, что с общеметодологической точки зрения ЗГТ, безусловно, является не вполне корректным вмешательством в природный процесс старения. Если исходить из теории физиологической программы процесса старения, сопровождающегося усилением апоптоза, а следовательно, и повышением протромботических тенденций, то, возможно, угасание функции яичников и снижение уровня продуцируемых ими гормонов, которые, как известно, представляют собой факторы, повышающие коагуляционные свойства крови, является своеобразной защитной функцией стареющего организма. Так стоит ли искусственно вмешиваться в этот тысячелетиями отлаженный процесс? Возможно, в будущем положительные эффекты достигаемые ЗГТ, будут получены методами генетики и молекулярной биологии.
Обобщая имеющиеся данные о влиянии ЗГТ на течение и прогноз сердечно сосудистых заболеваний у женщин в постменопаузе, в октябре 2002 года экспертный комитет США (USPSTF) вынес следующее заключение:
1. Комбинированная ЗГТ имеет как достоверно положительное, так и отрицательное влияние на прогноз. ЗГТ, с одной стороны, обеспечивает повышение плотности костной ткани, снижает риск переломов, уменьшает риск колоректального рака, проводит профилактику деменции, улучшает когнитивные функции, а с другой стороны, увеличивает риск рака груди, венозных тромбозов, ИБС, инсультов, ЖКБ, рака яичников, смерти от рака груди, ИБС и общей смертности.
2. Неблагоприятные эффекты комбинированной ЗГТ преобладают над положительным влиянием у большинства женщин.
3. Не рекомендуется использовать комбинированную ЗГТ для лечения таких симптомов менопаузы, как вазомоторные реакции и урогенитальные расстройства.
4. Назначение комбинированной ЗГТ должно быть строго персонализировано с учетом индивидуального риска осложнений и выраженности симптомов менопаузы с обязательным информированием женщины о возможных последствиях (решение консилиума).
5. Соотношение уровня благоприятных и негативных эффектов влияния на прогноз при монотерапии эстрогенами по показаниям не определено.
На основании такого строгого вердикта можно ли сделать окончательный вывод и отказаться от применения ЗГТ у женщин для профилактики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний? Большинство исследователей и клиницистов отвечают однозначно: «Нет! Это только начало, все лучшее еще впереди!». Аргументами такого заявления могут быть следующие данные.
Во-первых, дополнительный анализ исследования HERS показал, что начиная с четвертого года приема ЗГТ число сердечно-сосудистых заболеваний у женщин с ИБС начинает снижаться достоверно на 9,4% (р<0,03).
Во-вторых, в особых группах женщин с ИБС отмечается достоверно благоприятное влияние ЗГТ на течение заболевания и частоту осложнений. Так, в исследовании CARS (1999) назначение ЗГТ в постинфарктном периоде у женщин в течение 1 года обеспечивало достоверное снижение риска повторного ИМ и сердечно-сосудистой смерти, хотя чаще наблюдались эпизоды нестабильной стенокардии. В исследовании J. Sullivan (1997) по применению ЗГТ после коронарного шунтирования у женщин было отмечено, что ЗГТ увеличивает выживаемость женщин после АКШ (через 5 лет - 98,8% против 82,3%; через 10 лет- 81,4% против 65,1 р=0,0001). Исследование (ретроспективное) J.O'Keefe (1997) продемонстрировало выживаемость женщин после ангиопластики через 7 лет на фоне ЗГТ - 93%, без ЗГТ - 75%, меньшую частоту сердечно-сосудистых осложнений без влияния ЗГТ на частоту рестенозов коронарных артерий.
В-третьих, на современном этапе продолжаются крупномасштабные исследования, определяющие роль и значение ЗГТ в качестве первичной профилактики ИБС у женщин: WHI (эффективность эстрогенов и комбинированной ЗГТ в течение 8,5 лет в первичной профилактике ИБС у 27 348 женщин в постменопаузе); WISDOM (первичная профилактика ИБС эстрогенами и ЗГТ в течение 10 лет у 34000 женщин в постменопаузе), а также в качестве вторичной профилактики ИБС: EAGAR (профилактика прогрессирования коронарного атеросклероза и рестенозов после АКШ и ангиопластики); WELL-HART (сравнение эффективности ловастатина и ЗГТ у женщин с ИБС и гиперлипидемией в снижении прогрессирования коронарного атеросклероза).
И самое главное. Во всех завершенных многоцентровых исследованиях по применению ЗГТ у женщин, которые повлияли на негативное решение вопроса об использовании половых гормонов в постменопаузе, использовались только «худшие» эстрогены и прогестагены в плане побочных эффектов и механизмов действия из всех имеющихся. Из эстрогенов в исследованиях назначались конъюгированные лошадиные эстрогены, которые обладают в три раза большей гепатотоксичностью, чем нативные эстрогены; из прогестагенов - левоноргестрел и медроксипрогестерона ацетат, которые обладают андрогенной активностью и снижают холестерин липопротеидов высокой плотности в сравнении с дидрогестероном - препаратом, не обладающим этими отрицательными эффектами. Поэтому для окончательного решения вопроса о значении ЗГТ в профилактике сердечно-сосудистых заболеваний у женщин в постменопаузе требуется проведение новых крупномасштабных исследований, где бы использовались «лучшие» препараты ЗГТ: 17β-эстрадиол или эстрадиола валериат в сочетании с дидрогестероном для комбинированной ЗГТ.
Перспективным направление применения ЗГТ у женщин в постменопаузе следует считать также использование селективных модуляторов рецепторов эстрогенов - тамоксифен, ралоксифен, дролоксифен. Как показали результаты недавно завершенного исследования MORE (ноябрь, 2002, AHA), где оценивалось влияние терапии ралоксифеном на течение остеопороза у 7705 женщин в постменопаузе в сравнении с плацебо, препарат достоверно снижает риск всех инсультов на 48% у 1035 женщин с высоким риском ИБС. Причем было отмечено: чем длительней терапия, тем выше положительное влияние на прогноз. Кроме этого, прием ралоксифена не увеличивал риск ИБС. В 2008 году ожидается окончание исследования RUTH, где будет оценено влияние ралоксифена на прогноз у 10101 женщины, как с верифицированным диагнозом ИБС, так и без него, но имеющих высокий риск ИБС. В настоящее время проходит этап клинических испытаний применения фитоэстрогенов (изофлавоны, находящиеся в соевых продуктах) у женщин в менопаузе. Получены первые обнадеживающие результаты: фитоэстрогены могут снижать риск остеопороза и, возможно, ИБС.
Таким образом, заболеваемость и смертность женщин от сердечно-сосудистых заболеваний возрастает и занимает существенное место в структуре общей заболеваемости и смертности. Поэтому лечение и профилактика ИБС, АГ и их осложнений у женщин - это важная задача для здравоохранения и мировой медицинской науки в целом. Место ЗГТ в профилактике и лечении сердечно-сосудистых заболеваний у женщин в пери- и постменопаузе в настоящее время нельзя считать определенным.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Возросшая продолжительность жизни женщин в развитых странах, в том числе и в России, сопровождается ростом сердечно-сосудистых заболеваний, связанных с дефицитом эстрогенов.
Биологический смысл климактерия для женщины сводится к прекращению репродуктивной функции и, в то же время, это период серьезной возрастной перестройки центральной нервной системы, функциональных нарушений эндокринных органов, изменений метаболизма, состояния свертывающей системы крови и т.д. Возникающие сдвиги на неблагоприятном фоне: у женщин, имеющих другие факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний, как правило, ведут к тяжелым последствиям. Артериальная гипертензия, поражение сердца (ИБС, сердечная недостаточность, климактерическая кардиомиопатия), нарушение мозгового кровотока требуют рационального подхода в определении тактики ведения пациентки с учетом выявленных изменений.
Учет всех имеющихся на момент обращения отклонений в организме женщины дает возможность вовремя предотвратить прогрессирование нередко скрыто (или атипично) протекающих заболеваний, в том числе и сердечно-сосудистых.
Тщательный сбор анамнестических данных (включая семейный анамнез), внимательный осмотр, использование всестороннего лабораторного (липидный, углеводный, минеральный обмен, гормональный профиль, состояние свертывающей системы крови и т.д.) инструментального и других методов исследования являются мощной основой современной диагностики.
Подбор методов лечения в соответствии с полученными результатами требует коллегиального решения с привлечением специалистов смежных специальностей (кардиолог, эндокринолог, гинеколог, невропатолог, уролог, психоневролог и т.д.).
Улучшение состояния здоровья, прогноза заболевания, предотвращение инвалидности и увеличение продолжительности жизни во многом зависит от своевременности проведения профилактических мероприятий и начала адекватно подобранного лечения.
Назначение заместительной гормональной терапии требует не только четкого обоснования и согласия пациентки, но и учета сопутствующей патологии, наличия противопоказаний и обязательной диспансеризации. Недостаточный учет всех факторов может нанести непоправимый вред здоровью женщины.