Депрессия в период климактерия

«Вздорная и упрямая, склонная к садизму, мелочная и язвительная» - это не злобный отзыв о соседке по коммунальной квартире, это характеристика, которую дал великий психиатр 3. Фрейд женщине в климактерическом возрасте. Портрет, что и говорить, не привлекательный. Но мало кто знает: причина не в скверном характере - женщина просто нездорова.

Психические нарушения, проявляющиеся в период климактерия, разнообразны, но диагностические трудности обычно возникают в случаях манифестации психических расстройств, особенно аффективного круга. В связи с этим были разработаны дифференциально-диагностические критерии климактерической депрессии и других депрессивных расстройств, дебютирующих в период климактерия. В рамках этих критериев различают три основных пути развития депрессивных нарушений в период климактерия:

· Климактерическая депрессия;

· Психогенная депрессия;

· Эндогенная депрессия.

Климактерическая депрессия развивается в структуре климактерического синдрома наряду с вегетативно—сосудистыми и обменно-эндокринными расстройствами преимущественно в пременопаузе (в возрасте 39 — 56 лет). Депрессия у таких больных сопровождает соматовегетативные нарушения и характеризуется подавленным безрадостным настроением с плаксивостью, снижением интереса к собственной личности и окружающему, уменьшением активности, ощущением возрастной измененности, «постарения», страхом перед надвигающейся старостью с тревожными опасениями за свое здоровье. Причиной климактерической депрессии является дефицит эстрогенов, нарушение адаптационных механизмов в нейроэндокринной системе. У таких пациенток обычно не меняется или повышается аппетит и половое влечение, а нарушения сна связаны с ночными приливами жара. Выраженность такой депрессии зависит от тяжести и длительности патологического климактерия.

Психогенная депрессия возникает после значимой психической травмы (потери, утраты) и не зависит от тяжести климактерических соматовегетативных проявлений. По тяжести психогенную депрессию делят на невротическую и более глубокую - реактивную. Клиническая картина реактивной депрессии характеризуется обычно коротким периодом оцепенения, нарушением сна, аппетита, потерей веса, с последующим нарастанием аффективных расстройств с чувством вины и раскаяния. По миновании остроты переживаний «забытая» на время вегетативно—сосудистая симптоматика выступает на первый план. В некоторых случаях она проявляется сильнее, чем прежде. Больные переключаются в своих переживаниях с психогенной ситуации на свое здоровье, что приводит к развитию ипохондрической симптоматики. При невротической депрессии эмоциональные нарушения менее выражены, не достигают состояния ступора, мрачной безысходности и бесперспективности, доходящей до нежелания жить в создавшейся ситуации. Суицидальные мысли при невротической депрессии вызваны пессимистической оценкой будущего и временным отсутствием утешающей перспективы. У таких больных часто нарушено засыпание из-за постоянных воспоминаний, связанных с ситуацией, сон поверхностный. Климактерические вегетативно—сосудистые нарушения отходят на второй план (дезактуализируются) и становятся актуальными с разрешением ситуации или затуханием остроты переживаний.

В период пременопаузы или перименопаузы может манифестировать (повторно или впервые) эндогенная депрессия, которая характеризуется типичными для нее проявлениями: подавленным настроением с душевной болью («тоской»), утратой прежних интересов и способности получать удовольствие, снижением энергии и активности, пессимистической оценкой прошлого, настоящего и будущего, снижением самооценки и уверенности в себе (вплоть до идеи самообвинения и самоуничижения), нарушением сна (ранние пробуждения), уменьшением аппетита и потерей веса, уменьшением или исчезновением полового влечения. Хотя депрессия у большинства таких больных начинается на фоне климактерической дисфункции, она не зависит от выраженности климактерических симптомов. «Приливы» у этих больных не представляют основной жалобы. С нарастанием глубины депрессии они исчезают совсем и проявляются вновь на выходе из нее. Это является значимым фактом при оценке прогноза приступа заболевания, т. е. появление приливов и других вегетативных симптомов свидетельствует о более легком, невротическом уровне расстройства.

Таким образом, роль климактерия в генезе депрессивных состояний неоднозначна. Климактерический синдром и сопровождающая его депрессия представляют собой болезнь нарушенной адаптации вследствие патологически протекающей гормональной перестройки. При развитии реактивной (психогенной) депрессии климактерий является почвой, ослабляющей защитные силы организма и создающей благоприятные условия для воздействия психогенного фактора.

Патофизиологическое воздействие депрессии на сердечно-сосудистую систему приводит к развитию опасных для жизни клинических проявлений ИБС. Активация гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы приводит к гиперкортизолемии, дислипидемии, гиперкоагуляции и нарушению функции эндотелия. Данные патофизиологические процессы лежат в основе атерогенеза, тромбообразования, повышения уровня артериального давления и ЧСС.

Снижение вариабельности сердечного ритма, артериальная гипертония, усиление коагуляции и ослабление фибринолиза являются следствием активации симпатоадреналовой системы, которая инициируется при депрессии.

Подавление активности серотонинергической системы способствует тромбообразованию за счет повышения агрегации тромбоцитов и снижения фибринолиза, а также развитию коронароспазма.

Следовательно, по нескольким совершенно разным механизмам депрессия ведет к тем кардинальным изменениям в сердечно-сосудистой системе, от которых зависит состояние больного с коронарной патологией. Следует подчеркнуть, что депрессия порождает не только психологические проблемы, но и инициирует конкретные патофизиологические процессы.