Что такое фибрилляция предсердий?
Что такое фибрилляция предсердий?
Фибрилляция предсердий– это
• нарушение сердечного ритма, при котором на протяжении всего сердечного цикла наблюдается частое (от 350 до 600 в 1 минуту) хаотичное возбуждение и сокращение отдельных групп мышечных волокон предсердий,
• при этом отсутствует их координированное цельное сокращение и
• устанавливается неправильный желудочковый ритм.
Как еще называют эту аритмию?
• Раньше эта аритмия называлась arhythmia perpetua,т. е. вечная, постоянная аритмия.
• Однако в настоящее время доказано, что она может исчезать и ритм сердца может становиться нормальным; поэтому более правильно называть ее arhythmia absoluta, т.е. полная или абсолютная аритмия.
• Еще более удачным является название мерцательная аритмия, показывающее сущность данной аритмии, а именно – мерцание предсердий.
Какова этиология ФП?
• ФП по своей природе является полиэтиологическим и гетерогенным нарушением ритма.
• Существует ряд заболевания, в той или иной степени закономерно сопровождающихся возникновением ФП на определенном этапе развития болезни.
Все заболевания представлены 4 группами:
- Заболевания сердечно-сосудистой системы органического генеза, сопровождающиеся поражением клапанов сердца:
• Хроническая ревматическая болезнь сердца (наиболее широко представленная группа – 30% всех случаев);
• Инфекционный эндокардит с поражением клапанов сердца;
• Врожденные пороки сердца.
2. Заболевания сердечно-сосудистой системы органического генеза, не связанные с поражением клапанного аппарата:
• Ишемическая болезнь сердца – 20%
• Артериальная гипертензия – 15%
• Различные кардиомиопатии – 10%
• Миокардиты
• Тромбоэмболия легочной артерии
• Опухоли сердца
3. Внесердечные заболевания, приводящие к развитию ФП:
• Хронические обструктивные заболевания легких
• Тиреотоксикоз
4. Идиопатическая форма ФП
Любое заболевание, приводящее к воспалению, инфильтрации, растяжению, склерозу или раздражению предсердий может вызвать ФП.
Какие этиологические факторы могут привести к ФП?
Т.к. ФП может быть
• Пароксизмальной, т.е. проявляться в виде периодически возникающих приступов и
• Перманентной (постоянной),
то целесообразно дифференцированно подходить к этиологическим факторам пароксизмальной и постоянной формы ФП, а также различать кардиальные и экстракардиальные причины, ведущие к развитию этого вида аритмии.
Каковы причины пароксизмальной ФП?
| Заболевания сердца | Экстракардиальные причины |
|
|
Каковы причины перманентной ФП?
| Заболевания сердца | Экстракардиальные причины |
|
|
Что такое нейрогенная ФП?
Из названия нетрудно догадаться, что в развитии нейрогенной формы играет роль вегетативная нервная cистема.
Кумель описал группу пациентов с разновидностями ФП, которые он назвал
• вагусной («вагус-индуцированный» вариант) и
• гиперадренергической (катехоламизависимой) формой ФП.
Какие особенности имеет «вагусный» вариант?
Вагус-индуцированный («вагусный») вариант ФП
• развивается в результате рефлекторного воздействия на сердце блуждающего нерва, что укорачивает эффективный рефрактерный период предсердий и замедляет проводимость в них;
• В связи с относительно невысокой ЧСС при приступе ФП большинство больных жалуются чаще на перебои в сердце, чем на одышку, головокружение или обморочное состояние.
• Особого внимания заслуживает тот факт, что как β-блокаторы, так и сердечные гликозиды могут увеличивать частоту возникновения вагусной ФП.
• частота встречаемости у мужчин в 4 раза выше, чем у женщин;
• возраст появления приблизительно с 40-50 лет;
• часто связана с изолированной ФП
• небольшая вероятность перехода в постоянную форму ФП;
• развивается ночью, во время отдыха, после еды или после приема алкоголя;
• ей предшествует прогрессирующая брадикардия.
• этот вариант весьма характерен для больных с патологией ЖКТ, грыжами пищеводного отверстия диафрагмы, язвенной болезнью желудка и ДПК, хроническими запорами и т.п.
Какие особенности имеет Гиперадренергический вариант ФП?
Гиперадренергический вариант ФП
• возникает чаще у лиц (чаще женщин) с повышенной активностью САС.
• Так же, как и при вагусной форме ФП, возраст пациентов при начале адренергической формы ФП составляет 50 лет, и у большинства из них не удается обнаружить органического заболевания сердца.
• В отличие от вагусной формы ФП, β- блокаторы обычно являются препаратами выбора при лечении адренергической формы.
• Встречается реже, чем вагусная;
• приступ ФП обычно развивается утром или днем, после физической или психоэмоциональной нагрузки и сопровождается внутренней дрожью, потливостью, похолоданием конечностей, повышением АД, учащенным мочеиспусканием.
• провоцируется физической нагрузкой или эмоциональным стрессом;
• у каждого пациента своя частота синусового ритма перед началом аритмии;
• нет половых различий.
Каков патогенез ФП?
Фибрилляция предсердий – сложная аритмия, патогенез которой до конца не изучен.
Развитию ФП предшествуют многочисленные патофизиологические изменения.
• Условия, предрасполагающие к возникновению ФП, называются «факторы риска».
Каковы «факторы риска» ФП?
| Анатомические | Электрофизиологические |
|
|
Есть ли классификация ФП?
Исходя из манифестации и продолжительности аритмии, клинически целесообразно выделить пять (форм) типов ФП.
Согласно новым Рекомендациям Европейского общества кардиологов по диагностике и лечению ФП, различают следующие формы ФП:
ü Каждый пациент с ФП вначале рассматривается как пациент с впервые выявленной ФП, независимо от продолжительности аритмии или наличия и выраженности связанных с ФП симптомов.
ü Пароксизмальная ФП является самоликвидирующейся, обычно в течение 48 ч. Хотя пароксизм ФП может продолжаться до 7 дней, отметка времени 48 ч от начала является клинически значимой - после этого момента вероятность спонтанного восстановления ритма снижается.
ü Персистирующая форма ставится, когда эпизод ФП продолжается больше, чем 7 дней или требует фармакологической либо электрической кардиоверсии.
ü Как пароксизмальная, так и персистирующая форма ФП могут быть рецидивирующими. Если у пациента было 2 приступа или более, то ФП считается рецидивирующей.
ü Если приступ купируется самостоятельно, то его повторение считается проявлением пароксизмальной формы.
ü Восстановление синусового ритма путем фармакологической или электрической кардиоверсии не отражается на классификации ФП.
ü Длительная персистирующая ФП длится в течение 1 года при принятии стратегии ритм-контроля.
ü Постоянная форма ставится только при безоговорочном принятии пациентом (и врачом) стратегии частота-контроля. Следовательно, вмешательства стратегии ритм-контроль, по определению, не планируются у больных с постоянной ФП. Если стратегия ритм-контроля будет принята, аритмия переименовывается в "длительную персистирующую» форму ФП
ü Бессимптомная, ("немая", "тихая" ФП) может дебютировать как ФП-связанное осложнение (ишемический инсульт или тахикардиомиопатия) или может диагносцирована на "случайной" ЭКГ. Бессимптомная ФП может проявляться как любая из временных форм ФП.
| Приведенные выше термины используют для обозначения эпизодов ФП длительностью более 30 с, не связанных с обратимыми причинами. |
От чего зависит ЧЖС при ФП?
Частота желудочкового ритма зависит от
• электрофизиологических свойств атриовентрикулярного узла и других проводящих тканей,
• тонуса симпатической и парасимпатической систем,
• наличия дополнительных проводящих путей и
• действия лекарственных средств.
Как диагностировать ФП?
ЭКГ-признаки ФП :
1.Отсутствие во всех ЭКГ-отведениях зубца Р.
2.Наличие на протяжении всего сердечного цикла беспорядочных мелких волн f, имеющих различную форму и амплитуду. Волны f лучше регистрируются в отведениях V1, V2, II, III и aVF.
3.Нерегулярность желудочковых комплексов QRS — неправильный желудочковый ритм (различные по продолжительности интервалы R–R).
4.Наличие комплексов QRS, имеющих в большинстве случаев нормальный неизмененный вид без деформации и уширения.
Каковы последствия ФП?
Чем опасны тромбоэмболии?
Риск инсульта и системной эмболии у пациентов с ФП связан с числом лежащих в их основе патофизиологических механизмов.
• Нарушенный кровоток при ФП порождает застой в левом предсердии с ограниченной скоростью потока в ушке левого предсердия.
• Ушко левого предсердия является доминирующим источником эмболии (более 90%) при "неклапанной" ФП.
• "Нарушения состояния крови" хорошо описаны при ФП и включают в себя гемостатическую и тромбоцитарную активацию, а также воспаление и аномалии фактора роста.
Инсульт
• Примерно каждый пятый инсульт связан с ФП.
• Недиагностированные «молчащие ФП» являются вероятной причиной некоторых «криптогенных» инсультов.
• При этом пароксизмальная ФП несет тот же риск инсульта, что и персистирующая или постоянная ФП.
Что такое шкала EHRA?
Шкала EHRA (European Heart Rhythm Association) – это шкала тяжести ФП
Как применяется пропафенон?
• Если состояние пациентов стабильное, а безопасность и эффективность препаратов подтверждены в стационаре, то пациенты могут самостоятельно восстанавливать синусовый ритм в амбулаторных условиях с помощью пропафенона (метод «таблетка в кармане», pill–in–the–pocket).
• Учитывая риск трепетания предсердий с проведением 1:1 показан предварительный прием бета–блокатора или антагониста кальция, например 80 мг верапамила за 20–30 мин.
Точно так же используется флекаинид.
Как применяется хинидин?
• Назначение хинидина в больших дозах требует стационарных условий, вследствие риска синдрома удлиненного интервала QT.
• Поэтому во время лечения хинидином нужно контролировать интервал QT и быть готовым купировать магнезией двунаправленно–веретенообразную желудочковую тахикардию.
• Обычно контроль ЧСС достигается верапамилом с последующим назначением хинидина на 1–3 дня.
Как применяется амиодарон?
• Амиодарон при пероральном приеме в дозе 30 мг/кг однократно восстанавливал синусовый ритм в 52% через 8 часов и в 87% через сутки.
• Хотя предпочтительнее купировать ФП как можно раньше, некоторым пациентам может быть применен медленный метод восстановления синусового ритма (метод «жди–и–смотри») с помощью перорального приема амиодарона. Если через 1–2 месяца нет эффекта препарата, можно провести электрическую кардиоверсию.
Операция Maze
• сохраняет функцию синусового узла и АВ-соединения,
• сохраняет организованную синхронизированную электрическую деполяризацию предсердий и желудочков,
• восстанавливает предсердную транспортную функцию.
Эффективность метода (версия метода Cox–Maze III) достаточно высока и в ряде центров превышает 90%.
Что такое фибрилляция предсердий?
Фибрилляция предсердий– это
• нарушение сердечного ритма, при котором на протяжении всего сердечного цикла наблюдается частое (от 350 до 600 в 1 минуту) хаотичное возбуждение и сокращение отдельных групп мышечных волокон предсердий,
• при этом отсутствует их координированное цельное сокращение и
• устанавливается неправильный желудочковый ритм.