Особенности современного течения гнойной хирургической инфекции

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ

Термин «хирургическая инфекция» в отечественной литературе появился недавно – около середины XX века. До этого определения схожих понятий использовались термины «гнойная инфекция», «септическая инфекция». Категория заболеваний, отнесенных к «хирургической инфекции» выделена по принципу выбора способа лечения. Принято считать, что если при лечении какого-либо инфекционного заболевания применяются или могут применяться хирургические методы, то это заболевание относится к категории хирургической инфекции. Например, брюшной тиф, гепатиит, бруцеллез, сибирская язва, сифилис не относятся к категории хирургической инфекции.

1. Изменение «микробного пейзажа»: стрепто-, пневмо-, менингококки уступили место стафилококку. «Чума XX века» - стафилококк – в самое последнее время еще более укрепил свои позиции, т.к. нашел себе таких союзников, как вульгарный протей, кишечная и синегнойная палочки.

2. Повышение устойчивости патогенной флоры к лекарственным препаратам, особенно к антибиотикам. Дозы антибиотиков в несколько раз увеличились. Добиться излечения только с помощью антибиотиков, как это нередко удавалось в 50-х годах, сейчас невозможно.

3. Изменилась привычная клиника заболеваний – участились стертые и атипичные формы, в связи с чем участились случаи запоздалой диагностики, стали применяться как во времена Войно-Ясенецкого, запущенные флегмоны, маститы, перитониты и т.д.

4. Участились случаи перехода острых форм в хронические (например, пневмонии) и чаще стали встречаться рецидивы гнойных заболеваний.

5. Увеличение числа послеоперационных осложнений: нагноение ран (до 12-30%), инфекция верхних дыхательных и мочевых путей, пневмонии. Эти осложнения, как в долистеровский период, вновь стали основным бичом хирургии.

6. В связи со снижением активности антибиотиков, перед нами встала задача жизненной важности – поиск эффективных препаратов, а их пока нет. Сегодня одним из основных методов профилактики хирургической инфекции вновь стала асептика.

В 1971 г. 24 Конгресс Международного общества хирургов подчеркнул необходимость неотложного восстановления строгих норм и законов этой системы, как это было 50-70 лет назад.

Классификация острой хирургической инфекции

1 группа: по клиническому течению:

а) острая гнойная

б) анаэробная

в) специфическая (столбняк, бешенство)

г) острая гнилостная

2 группа:

а) хроническая неспецифическая

б) хроническая специфическая (туберкулез, сифилис, актиномикоз).

Классификация гнойной хирургической инфекции

По этиологии:

I – (Стафилокк, стептококк, синегнойная палочка, колибациллярная флора, анаэробная спорообразующая и неспорообразующая).

II по локализации:

а) мягких тканей (кожная и подкожная клетчатка)

б) костей и суставов

в) головного мозга и его оболочек

г) органов грудной полости

д) органов брюшной полости

е) отдельных органов и тканей (кисть, молочная железа)

III по клиническому течению:

1. Острая гнойная инфекция

2. Хроническая гнойная инфекция

Патогенез.

Развитие острого воспалительного процесса, вызванного гноеродной флорой, определяется тремя факторами:

1. Доза, вирулентность и другие биологические свойства микробов, проникших в организм.

2. Анатомо-физиологические особенности очага внедрения микрофлоры.

3. Состояние иммунобиологических сил макроорганизма.

Наличие у возбудителей разнообразных ферментов агрессии (гиалуронидаза, фибринолизин, коагулаза), эндотоксинов (гемолизин, лейкодинин). Вирулентность представляет собой сумму специфических воздействий микроорганизмов, интенсивности размножения и токсического воздействия. Интенсивность раневой инфекции решающим образом зависит от соотношения вирулентности и числа микроорганизмов с одной стороны и состояния защитной реакции организма, способствует проникновению их в ткани и органы, обуславливая многообразие форм заболевания и различную тяжесть их течения. Точкой приложения действия эндотоксина, вырабатываемого грамотрицательной микрофлорой в организме, являются эндотелий капилляров и вегетативная нервная система. Для разных видов микроорганизмов характерна достаточно дифференцированная картина воспаления при морфологическом ее изучении. А) Для стафилококка наиболее характерны поражения кожи, подкожной жировой клетчатки, костей, легких, ЖКТ; Б) для возбудителей грамотрицательной группы – поражение кишечника, суставов, мочевых путей. Грамотрицательная микрофлора играет ведущую роль в развитии послеоперационных осложнений и патогенезе постреанимационной болезни. Особенно опасна она для новорожденных, лишенных естественных защитных факторов защиты от нее.

Важное значение для развития гнойного процесса имеют пути внедрения и распространения инфекции.

Диагностика

1. Изменение клинического анализа крови (лейкоцитоз, сдвиг лейко-формулы влево, нейтрофилез, увеличение процентного содержания нейтрофилов, повышение нормального уровня палочкоядерных лейкоцитов (более 4-5%), появление в периферической крови незрелых форм лейкоцитов (юные миелоциты), снижение количества лимфоцитов, моноцитов, анемия),

2. Изменения биохимических показателей крови (креатинин, мочевина, билирубин, гипопротеинемия),

3. Интегральные показатели интоксикации.

4. Для изучения степени интоксикации подсчитывают лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ); метод предложен в 1941 г. Я.Я. Кальф-Калифом:

(С+2П+3Ю+4Ми) · (Пл +1)

ЛИИ=-------------------------------------------------

(М+Ли) · (Э+1)

где С-сегментоядерные, П – палочкоядерные, Ю – юные, Ми – миелоциты, Пл – плазматические клетки, М – моноциты, Ли – лимфоциты, Э – эозинофилы.

Все показатели должны быть внесены в процентном отношении, за исключением плазматических клеток и эозинофилов, которые вносятся в формулу в абсолютном количестве. Абсолютное количество эозинофилов можно рассчитать по формуле:

Л · Э в %

Э(абс. колич). = ---------------------------------

100%,

где Л – лейкоциты, Э – эозинофилы. В норме ЛИИ у детей с 4 суток жизни и далее составляет 0,6-1,2.

При стафилококковой инфекции ЛИИ меньше 1,0 (при локализированой инфекции без токсикоза – меньше 0,42; при локализированной инфекции с токсикозом – 0,42-0,64; при сепсисе – больше 0,65).

Для грамотрицательной и стрептококковой инфекции ЛИИ больше 1,2 (при локализированной инфекции без токсикоза – 1,2-2,5; при локализированной инфекции с токсикозом I степени – 2,5-5,0; то же с токсикозом II степени – 5,0-10,0; III cтепени – более 10,0; при сепсисе ЛИИ менее 2,5).

5. Лабораторным экспресс-тестом оценки тяжести токсикоза является определение уровня среднемолекулярных олигопептидов (СМО), молекулярный вес 500-5000 Дальтон, в норме 0,15-0,24 усл. ед. – биологически активные вещества – продукты катаболизма и расчет индекса распределения СМО определяются на волне 254 нм и волне 280 нм по Габриэлян. Моча, белок, цилиндры. Амилодоз. Гипохлорэмия, обезвоживание.

6. Бактериологическое исследование.

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ

Особенности современного течения гнойной хирургической инфекции