Отдельные виды гнойной хирургической

ИНФЕКЦИИ(РОЖА, ЭРЕЗИПЕЛОИД, ЛИМФАНГИТ, ЛИМ­ФАДЕНИТ, АРТЕРИИТ, ФЛЕБИТ, ТРОМБОФЛЕБИТ, ФЛЕПИАЗИЯ, ФЛЕБОТРОМБОЗ, ПАНАРИЦИЙ)

Местные гнойные заболевания довольно часто встречаются как в быту, так и во врачебной практике. Нередко влечебные учреждения больные поступают с осложненными формами местных гнойных заболеваний, требующими интен­сивного и длительного лечения. В некоторых случаях позднее начало лечения приводит к инвалидизации и гибели пациентов.

Ближайшие и отдаленные результаты в значительной степени зависят от выполнения мероприятий по оказанию первой, квалифицированной и специа­лизированной помощи.

Врачи любой специальности должны уметь правильно поставить ди­агнози оказать первую медицинскую и врачебную помощь.

Местная гнойная инфекция

Рожа

инфекция,. в_ основу которрй_лежит капил­лярный лимфангит кожи (дермы).

Локализация Лицо, голени, редко-слизистые оболочки.

Этиология: стрептококк, чаще бета-гемолитический.

Источник заражения: экзогенный, реже эндогенный (лимфогенный).

Периоды рожистого процесса: инкубация (часы, дни), острое рожистое воспаление (7-14 дней), выздоровление (2-4 нед.).

Патологоанатомические изменения: воспаление - экссудативное.

Клинические формы рожи: эритематозная, буллезная, флегмонозная, нек­ротическая, смешанная.

Клиника

Общие проявления: озноб, повышение температуры тела (38,5-40°С), лихо­радка, слабость, головная боль, лейкоцитоз, повышение СОЭ.

Местное проявление. Эритематозная форма: равномерная краснота, края которой неровные в виде географической карты, «языков пламени», четкая гра­ница, припухлость, отек.

Буллезная форма: наряду с указанными признаками появляются пузыри на коже с серозным, серозно-геморрагическим или серозно-гнойным отделяемым.

Флегмонозная форма: гнойное воспаление кожи и подкожной жировой клетчатки.

Некротическая форма: некроз кожи.

Исходы рожистого воспаления: 1) выздоровление; 2) временный отек ко­нечности; 3) слоновость конечности; 4) трофические язвы; 5) смерть.

Лечение рожи:

1) постельный режим; 2) антибиотики; 3) сульфаниламиды; 4) нитрофураны; 5) местно: сухая асептическая повязка, УФО; 6) при флегмонозной форме - широ­кое вскрытие флегмоны; 7) при некротической форме—раннее иссечение некроза

Лимфангит острая хирургическая инфекция, поражающая лимфатические сосуды.

Этиология: чаще всего кокковая флора. Формы воспаления:

1. Простой серозный лимфангит:

1.1. без тромбоза;

1.2. с наличием тромбоза.

2. Гнойный лимфангит.

Клинические формы: 1) капиллярный; 2) ретикулярный; 3) трункулярный.

Лечение: 1) санация источника инфекции; 2) антибактериальная терапия; 3) иммобилизация конечности; 4) местно компресс с димексидом, повязки ан­тисептиками; при развитии абсцесса - вскрытие и дренирование его.

. Формы лимфаденита.

1. Острый:

1.1. простой (серозный);

1.2. гнойный.

2. Хронический (первичный, вторичный):

1.1. экссудативный;

1.2. продуктивный.

Этиология - чаще всего кокковая флора. Путь проникновения - лимфо­генный.

Лечение: 1) постельный режим; 2) санация источника инфекции; 3) анти­бактериальная терапия; 4) местно мазевые повязки, компрессы с антисептика­ми; при гнойном лимфадените - вскрытие и дренирование гнойника.

Артериит — гнойное воспаление стенки артерии.

Встречается крайне редко, чаще при локализации артериального ствола в очаге гнойного расплавления тканей; при гнойных осложнениях в реконструк­тивной сосудистой хирургии.

Лечение: 1)санация очага инфекции; 2) остановка кровотечения.

Флебит

Чаще встречается как осложнение введения в подкожные вены лекарст­венных веществ (концентрированные солевые растворы и др.), повреждающих эндотелий, или длительного стояния катетера.

Лечение: 1) прекращение воздействия на эндотелий; 2) полуспиртовой компресс; 3) сульфаниламиды, нитрофураны внутрь.

Тромбофлебит— воспаление венозной стенки с образованием тромба.

Этиология - чаще кокковая флора.

Источники инфекции - экзогенный и эндогенный.

Производящие факторы (триада Вирхова):

1) повреждение стенки сосуда;

2) изменение химизма крови;

3) замедление кровотока.

Локализация — в 90% случаев поверхностные и глубокие вены нижних конечностей.

Клинические формы: 1) острый; 2) подострый; 3) хронический. Лечение:

1) консервативное (постельный режим с приподнятой конечностью), анти­коагулянты, антиагреганты, антибиотики. Местно — повязки с гепариновой ма­зью, мазью Вишневского;

2) оперативное — флебэктомия, тромбэктомия;

Флегмазия

Бледная флегмазия - тромбоз подвздошных вен со стойким спазмом артерий.

Клиника - распирающие боли в конечности, повышение температуры тела (38-40°С), интоксикация, отек конечности, кожа бледная, отсутствие или ослаб-toump пулы-.япии периферических артерий.

Синяя флегмазия - тромбоз подвздошных вен и всего венозного русла ко­нечности.

Клиника - чрезвычайно сильные боли в конечности, резкая отечность, цвет кожи голубой или синий, затем фиолетовый. Тяжелое общее состояние. Олигурия, острая почечная недостаточность.

Лечение: 1) оперативное (тромбэктомия, фасциотомия); 2) консерватив­ное (противошоковые средства, антибиотики, гемодиализ, гемосорбция).

Флеботромбоз— образование тромба в венах без первичного воспаления сосудистой стенки.

Предрасполагающие факторы: 1) выраженная гиперкоагуляция; 2) замед­ление венозного кровотока; 3) онкологические заболевания; 4) септические за­болевания; 5) травматический и геморрагический шок; 6) травматизация сосу­да; 7) операционная травма.

Клиника: 1)местное расстройство венозного кровотока; 2) тромбоэмболия легочной артерии (острая сердечно-легочная недостаточность, острая очаговая пневмония).

Лечение: такое же, как и при тромбофлебите.

Панариций— гнойные заболевания пальцев. Этиология: в подавляющем большинстве случаев стафилококк. Пути контаминации: мелкие повреждения. Классификация панарициев.

1. Кожный, 2. Ногтевой (паронихия, подногтевой), 3. Подкожный, 4. Су­хожильный (тендовагинит), 5. Суставной, 6. Костный, 7. Пандактилит. Стадии воспаления:

1) серозно-инфильтративная; 2) гнойно-некротическая. Клиника: 1) пульсирующая боль; 2) отек; 3) гиперемия; 4) местное повы­шение температуры; 5) флюктуация; 6) нарушение функции. Лечение.

I. Консервативное:

1) инфильтрация тканей раствором новокаина с антибиотиками;

2) иммобилизация;

3) антибиотикотерапия;

4) местная гипотермия;

5) ванночки с раствором антисептика.

II. Оперативное:

1) вскрытие и дренирование гнойного очага;

2) некрэктомия.

Эризипелоид (свинная краснуха).

Возбудитель - палочка свинной рожи.

Клинические формы: острая, хроническая, рецидивирующая.

пути перейичи —

Инкубационный период - от нескольких часов до 7 дней.

Патологоанатомические изменения — серозное воспаление всех слоев ко­жи, лимфостаз, расширение лимфатических щелей.

Клиническая картина: на тыле пальца является зона гиперемии, резко ог­раниченное окружающей поверхностью кожи, сопровождается сильным зудом. Возможен лимфаденит, лимфангит. Длительность заболевания 2-3 недели. Об­щее состояние практически не изменяется.

Лечение:

1) антибиотикотерапия;

2) иммобилизация кисти;

3) мазевые повязки;

4) рентгенотерапия;

5) футлярные новокаиновые блокады.

ОТДЕЛЬНЫЕ ВИДЫ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ИНФЕКЦИИ(БУРСИТ, АРТРИТ, ПЛЕВРИТ, ПЕРИТОНИТ)

I. ВВЕДЕНИЕ

Различные патологические состояния инфекционной природы в настоящее время занимают доминирующие положения среди заболеваний человека. Не­смотря на различную этиологию и индивидуальные особенности для заболева­ний воспалительного генеза во многом характерны определенные закономерно­сти патогенеза и клинические проявления с применением единых принципов лечения, подробно изложенных в учебниках и учебных пособиях по общей хи­рургии. Развитие хирургической инфекции зависит от таких важных факторов, как вирулентность и доза патогенной микрофлоры, а также иммунной защиты организма. Большое значение играют и входные ворота для патогенной инфек­ции, которая может попадать в организм экзо- или эндогенно.

В настоящей теме занятия рассматриваются вопросы хирургической ин­фекции синовиальных и серозных оболочек, образующих полости.

Будущий практический врач должен свободно ориентироваться в диагно­стике и выборе лечебной тактики при вышеназванной патологии.

БЛОК ИНФОРМАЦИИ

Бурситпредставляет собой воспаление синовиальной сумки сустава, кото-Рое может быть серозным или гнойным. Характерная локализация — препа-теллярный, локтевой и плечевой. Клиническая картина: боль, припухлость, ог­раничение подвижности в области сустава, флюктуация, гиперемия кожи, резко болезненная пальпация. Лечение: антибактериальная терапия, пункция синови­альной сумки по показаниям с эвакуацией выпота, иммобилизация.

Артрит-— воспаление сустава, которое может быть экссудативным и про-дуктивным. Для острого серозного артрита характерны боль, повышение тем­пературы тела, увеличение в объеме сустава, флюктуация, ограничение и бо­лезненность движений в нем. При воспалении коленного сустава возможно баллотирование надколенника. Лечение: иммобилизация, антибактериальная терапия, физиолечение. Пункция сустава по показаниям с эвакуацией экссудата и введением растворов антибиотиков и кортикостероидных гормонов. Для ост­рого гнойного артрита (эмпиемы сустава) характерны сильные боли, резкое ог­раничение активных и пассивных движений, увеличение сустава в объеме, рез­ко болезненная пальпация, гиперемия кожи, флюктуация (параартикулярная флегмона). При рентгенологическом исследовании возможно расширение сус­тавной щели с неровной линией суставных поверхностей. Лечение: антибакте­риальная терапия, пункция сустава с эвакуацией гноя и санацией его полости растворами антисептиков, иммобилизация. По показаниям производится артро­томия, проточный лаваж, в отдельных случаях резекция сустава.

Плеврит — воспаление плевры. Может носить серозный, серозно-геморрагический, гнойный или гнилостный характер в зависимости от выпота. Для клинической картины плеврита характерно: боли в груди, общая слабость, одышка, повышение температуры тела, вынужденное полусидячее положение, отставание в акте дыхания пораженной половины грудной клетки; перкуторно — притупление легочного звука; аускультативно — ослабление или отсутствие легочного дыхания на стороне поражения. Лечение: устранение первичного очага инфекции, постельный режим, антибиотикотерапия, плевральные пунк­ции с введением растворов антибиотиков и кортикостероидных гормонов, фи­зиолечение. Для острого гнойного плеврита (эмпиемы плевры) характерны на­ряду с вышеуказанными симптомами резко выраженная интоксикация орга­низма, истощение, анемия, гиперлейкоцитоз, рентгенологические признаки

плеврита или пиопневмоторакса. В данной ситуации к лечению необходимо добавить активное дренирование плевральной полости с коррекци­ей соответствующих нарушений.

В лечении плевритов различного генеза, особенно эмпиемы плевры, в на­стоящее время широко применяется видеоторакоскопия.

Перитонит— острое воспаление брюшины, которое сопровождается ме­стными и общими симптомами, явлениями полиорганной недостаточности. По распространенности воспалительного процесса различают: местный (ограни­ченный и неограниченный) и распространенный (диффузный и общий) перитс нит; в зависимости от сроков развития перитонита выделяют 3 стадии (по К.С.Симоняну, 1971): реактивная, токсическая и терминальная.

Для местного проявления перитонита любого генеза характерны: локаль­ная болезненность и напряжение мышц передней брюшной стенки при пальпа­ции в зависимости от распространенности воспаления, положительные сим­птомы раздражения брюшины (например, симптом Щеткина-Блюмберга). По мере нарастания симптомов перитонита без оказания хирургической помощи нарастают явления интоксикации организма и развивается полиорганная недос-таточность. Перитонит, как правило, требует экстренного хирургического вме­шательства, тактика которого будет зависеть от его этиологии и запущенности.

В сомнительных случаях, а также для уточнения причины перитонита и определения оперативного доступа хирургической тактики, следует широко применять круглосуточную диагностическую видеолапароскопию.

Методика диагностических пункций

Диагностическая пункция должна производиться с соблюдением всех пра­вил асептики в условиях перевязочной или операционной.

Для пункции необходимо приготовить:

1) одноразовый шприц емкостью 5 мл с тонкой иглой для обезболивания; ¹ 2) одноразовый шприц емкостью 10-20 мл с толстой иглой для пункции и отсасывания жидкости;

3) стерильный трубчатый переходник (например, кусочек резиновой труб­ки) для соединения иглы с источником вакуума с целью отсасывания жидкости и зажим для его пережатия;

4) флаконы с 1-2% раствором новокаина;

5) флаконы с 1% раствором йодоната, спиртом;

6) стерильные шарики и салфетки;

7) две стерильные пробирки для взятия жидкости на исследование. Пункция плевральной полости при плеврите. Пункцию при плеврите

делают в межреберье, которое определяется по данным рентгенологического исследования, по верхнему краю соответствующего ребра, т.к. по нижнему его краю проходят межреберные сосуды и нервы.

Больного усаживают на перевязочный стол или стул или, в крайнем случае

..(при тяжелом состоянии), на кровать спиной к лицу, производящему пункцию, и просят его наклониться вбок на здоровую сторону, чтобы расширить межре-берья на стороне прокола. Руку на стороне прокола больной должен положить себе на голову или на противоположное плечо и удерживать ее в таком поло жении до окончания операции.

Кожу на месте и вокруг предполагаемого места пункции широко смазыва­ют 1% раствором йодоната. Место для прокола обезболивают раствором новокаина, который вводят в толщу кожи и ткани межреберья в количестве до 50 мл 1-2% раствора. Затем берут большой шприц (20 мл) с толстой иглой в правую руку, как писчее перо, а пальцами левой руки нащупывают верхний край ребра и слегка оттягивают книзу кожу на месте будущего прокола с тем, чтобы после извлечения иглы она сдвинулась и прикрыла отверстие в межреберных мыш­цах. Перпендикулярно грудной стенке иглу быстро вкалывают в межреберье, причем при проколе плевры и прохождении иглы в ее полость правая рука пе­рестает ощущать сопротивление тканей и как бы «проваливается». После этого Удерживают иглу левой рукой, а правой насасывают в шприц плевральную жидкость и, если речь шла о диагностической пункции, быстрым движением извлекают иглу из межреберья. Находящуюся ⁷в шприце жидкость вливают в пробирку для исследования, а место прокола смазывают 1% раствором йодона­та и заклеивают стерильным марлевым шариком.

Если прокол производится с лечебной целью, то отсасывание плевральной жидкости осуществляется с помощью 20-граммового шприца. Когда шприц на­полнится жидкостью, просвет иглы перекрывают, чтобы при отделении шприца от иглы воздух не поступал через нее в плевральную полость. Для этого на на­ружный конец иглы можно надеть небольшой кусочек резиновой трубки и при отсоединении шприца перекрывать ее с помощью зажима. Эту же трубку мож­но соединить с источником вакуума.

Количество удаленной жидкости определяют либо путем подсчета количе­ства опорожненных шприцев, либо по количеству в вакуумной емкости (на­пример, банке Боброва).

После эвакуации экссудата плевральную полость можно промыть раство­ром антисептиков и протеолитических ферментов с введением раствора анти­биотиков по показаниям.

Пункция коленного сустава. Производится в переднем отделе сустава сбоку от надколенника так, чтобы конец иглы, прокалывая сумку и попадая в полость сустава, не вызывал кровоизлияния и не повредил хрящевые поверхно­сти. При помощи шприца отсасывают обнаруженную в полости сустава жид­кость, которую подвергают осмотру, а также цитологическому и бактериологи­ческому исследованию. Через иглу можно промыть сустав, ввести в него лекар­ственные вещества.

Пункция тазобедренного сустава. Производится в верхнем его отделе. Иглу вкалывают по верхнему краю большого вертела и ведут вдоль шейки в го­ризонтальном направлении. Реже пункцию сустава производят спереди, кнару­жи от бедренной артерии, что представляет несколько большую опасность. В противоположность пункциям коленного сустава пункции тазобедренного сус­тава удаются в редких случаях, лишь при значительных серозных или гнойных скопления

Техника наложения гипсовой повязки. Учитывая тот факт, что при ле­чении артритов необходимо прибегать к иммобилизации, следует остановиться на применении для этой цели гипсовой повязки и тем самым подчеркнуть, что она может применяться не только в лечении переломов.

Повязка из гипса хорошо моделируется, плотно прилегает к телу больного, быстро твердеет. Перед наложением гипсовой повязки нагипсованный бинт опускают в таз с теплой водой на 1 -3 минуты, пока не перестанут выделяться из воды пузырьки воздуха. После этого промокший материал захватывают обеими руками и слегка отжимают. При наложении подкладочной гипсовой повязки вату нужно заготавливать в виде рулонов, чтобы ими можно было легко и бы­стро покрывать тело больного. При наложении гипсовой повязки нужно заши-щать костные выступы от давления, подкладывая под повязку в этих мест* ватно-марлевые подушечки, точно моделировать повязку по выступаюши* контурам тела, когда гипс еще не затвердел. При наложении бесподкладочной гипсовой повязки непосредственно на тело кладут продольные пласты (лонг* ты), которые затем укрепляют циркулярными ходами гипсового или обычного бинта. При изготовлении подкладочных гипсовых повязок вату, наложенную

непосредственно на тело больного, сначала плотно прибинтовывают обычным бинтом. Циркулярные слои гипсовой повязки чередуют с продольными боко­выми полосками. Такое расположение слоев обеспечивает гипсовой повязке прочность. Моделирование повязки производят преимущественно всей ладо­нью, особенно в области костных выступов. Поддерживают конечность при на­ложении гипсовой повязки также всей ладонью во избежание вдавлений. От­вердевание гипсовой повязки происходит обычно уже в процессе ее изготовле­ния, в ближайшие 5-10 минут после наложения повязки. Для окончательного высыхания повязки необходим срок в 1-3 дня. Можно ускорить высыхание по­вязки путем согревания ее различными способами (например, с помощью элек­троламп).

Техника диагностической видеолапароскопии. Для этой цели исполь­зуют различные эндовидеохирургические комплексы. Под общим наркозом при помощи специальной иглы Вереша, которую, как правило, вводят в брюшную полость через небольшой разрез над пупком, в нее нагнетают углекислый газ, создавая тем самым пневмопершпонеум. После чего иглу извлекают и в этом же месте с помощью троакара в брюшную полость вводят лапароскоп — опти­ческое устройство, соединенное посредством видеокамеры с видеомонитором, дающим цветное изображение с 20-кратным увеличением. Исследующий хи­рург адекватно может осмотреть все отделы брюшной полости и выявить или исключить патологию (например, перитонит и его источник), после чего после­дует операция или отказ от нее. Данный метод исследования следует выполнять круглосуточно, что значительно повышает качество и быстроту диагностиче­ского процесса в сложных клинических ситуациях. В- ряде случаев диагности­ческая видеолапароскопия по показаниям переходит в лечебную — выполняет­ся тот или иной вид эндохирургической операции и санация брюшной полости

Тема занятия: ОСТЕОМИЕЛИТ. СЕПСИС

Проникновение инфекции в кости из внешней среды при травмах или из гнойных очагов в самом организме может вести при прочих условиях к разви­тию остеомиелита. Гнойное поражение кости опасно не только тяжелыми ос­ложнениями (сепсис, амилоидоз паренхиматозных органов), но и летальными исходами. Высоким остается и процент инвалидности при хронических формах заболевания, особенно при травматическом остеомиелите. Поэтому очень важ­но умение будущих врачей распознать ранние симптомы гематогенного остео­миелита, правильно оказывать первую помощь при травмах, проводить профи­лактику развития остеомиелита.

До настоящего времени опасным для жизни заболеванием (осложнением других гнойных процессов) остается сепсис. Это связано с внезапным развити­ем его, отсутствием патогмоничных клинических симптомов, тяжестью тече­ния, недостаточной эффективностью лечебных мероприятий и т.д. Поэтому очень важно практикующим врачам знать клинические проявления, меры про­филактики и принципы лечения при этом грозном осложнении различных гнойно-воспалительных процессов.

БЛОК ИНФОРМАЦИИ

Остеомиелит (osteomyelitis) — инфекционный воспалительный процесс, поражающий все элементы кости — костный мозг, компактную и губчатую часть кости и надкостницу, т.е. являющийся фактически паноститом.

I. По этиологии различают:

1) неспецифический остеомиелит, вызываемый гноеродными микробами;

а) острый гематогенный остеомиелит;

б) все виды негематогенного остеомиелита;

2) специфический остеомиелит;

а) туберкулезный остеомиелит;

б) бруцеллезный остеомиелит;

в) сифилитический остеомиелит;

г) тифозный и паратифозный остеомиелиты;

П. В зависимости от путей проникновения инфекции в кость:

1) гематогенный остеомиелит (эндогенная инфекция);

а) острый гематогенный остеомиелит;

б) первично-хронический остеомиелит;

2) негематогенный остеомиелит (экзогенная инфекция);

а) огнестрельный остеомиелит;

б) травматический остеомиелит:

III. По клиническому течению:

1) острый остеомиелит;

а) острый гематогенный остеомиелит;

б) острые стадии огнестрельного остеомиелита;

в) острые стадии травматического остеомиелита;

г) острый остеомиелит, возникший в результате перехода воспали­тельного процесса на кость с соседних тканей и органов;

2) хронический {вторичный) остеомиелит:

а) развивающийся после любой формы острого;

б) первично-хронический (склерозирующий остеомиелит Гарре, аль-буминозный остеомиелит Оллье, абсцесс Броди), послетифозный, ту­беркулезный, сифилитический.

Этиология

Возбудители острого неспецифического остеомиелита: 1) стафилококки; 2)стрептококки;

3) пневмококки;

4) грамотрицательная микрофлора:

а) синегнойная палочка;

б) вульгарный протей;

в) кишечные палочки;

г) клебсиелы;

5) вирусы (на фоне вирусной инфекции протекает до 40-50% случаев остео­миелита), например: оспенный остеомиелит, остеомиелит после прививок;

6) анаэробная инфекция.

Пути проникновения инфекции в кость:

1) при гематогенном остеомиелите:

б) через лимфоидное глоточное кольцо;

в) через поврежденную кожу;

г) через инфицированную пупочную ранку, опрелость и потертость кожи у грудных детей;

д) у новорожденных внутриутробное инфицирование плода при нали­чии очагов хронического воспаления у беременной;

е) у старших детей при перенесенных воспалительных процессах с образованием очага латентной инфекции в ретикулоэндотелиальной системе (костном мозге); при наличии очагов инфекции в миндалинах, аденоидах и т.д.

2) при негематогенном остеомиелите:

а) через рану при открытом переломе;

б) во время операции остеосинтеза;

в) из очагов, непосредственно расположенных в соседних тканях и ор­ганах;

3) при спегрхфическом остеомиелите:

а) туберкулезная микрофлора (туберкулез костей и суставов);

б) сифилитическая микрофлора (сифилис костей и суставов);

в) бруцеллезная микрофлора (бруцеллезный остеомиелит).

Патогенез острого остеомиелита

1. Эмболическая теория(А.А.Бобров, 1889г.; Э.Лексер, 1894г.).

Суть: бактериальный эмбол из первичного очага инфекции, занесенный в кость током крови, оседает в одном из концевых сосудов и служит источником гнойного процесса в кости.

Недостатки: 1) опровергнуто существование концевых артерий в кости новорожденных и детей младшего возраста (Н.И.Ансеров, М.Г.Привес); 2) тео­рия не объясняет острого гематогенного остеомиелита вне зоны роста кости.

2. Аллергическая теория(С.М.Дерижанов, 1937).

Суть: остеомиелит может возникнуть в организме, сенсебилизированном латентной бактериальной флорой. Под влиянием травмы, охлаждения, какого-либо заболевания и т.п. в кости развивается очаг асептического воспаления по типу феномена Артюса. Это создает благоприятные условия развития латент­ной микрофлоры в костномозговом канале и придает воспалительному процес­су острый инфекционно-гнойный характер.

3. Нервнорефлекторная теория(Н.А.Еланский, В.В.Торонец).

1) в патогенезе огнестрельного и травматического остеомиелита ведущую роль играют:

а) тяжесть анатомических разрушений;

б) степень и характер микробного загрязнения перелома;

в) характер ответной реакции организма на травму.

4. Первично-хронические(атипичные) формы остеомиелитаразвивают­ся в основном в результате действия резко ослабленной микрофлоры (напри­мер, под влиянием гтиема антибиотиков¹) при сохранившейся достаточной со­противляемости организма.

Патологическая анатомия

Острый гематогенный остеомиелитначинается как диффузный воспали­тельный процесс в костном мозге, распространяющийся на гаверсовы каналы и периост. На 3-4 сутки формируются гнойники.

Вокруг очагов воспаления с первых дней начинается бурное рассасывание кости, что при длительном процессе приводит к ее ререфикации— остеопорозу.

В благоприятных случаях (на фоне применения антибиотиков) абсцедирова-ния может не наступить и процесс купируется еще до образования секвестров.

В других случаях наблюдается инкапсуляция гнойников в кости. К 3-4-й неделе при рентгенологическом исследовании на фоне ререфикации в очагах нагноения могут обнаруживаться секвестры, т.е. отторгшиеся от окружающей костной ткани омертвевшие участки кости. ^/

Виды секвестров:

1) кортикальный;

2) центральный;

3) проникающий;

4) тотальный;

5) циркулярный;

6) губчатый.

Огнестрельный остеомиелит характеризуется нагноением в зоне огне­стрельного перелома, образованием секвестров и регенерацией тканей, а в по­следующем — формированием на поверхности кожи свищей.

При остеомиелите, возникшем в результате перехода гнойного воспаления на кость с окружающих тканей, процесс поражает сначала надкостницу, а затем распространяется на корковое вещество кости, где образуются секвестры.

Хронический (вторичный) остеомиелит — возникает как дальнейшая ста­дия затянувшегося воспалительного процесса в кости и характеризуется нали­чием в ней хорошо отфаниченных секвестральными капсулами гнойников, со­держащих секвестры. Секвестральные капсулы имеют одно или несколько от­верстий («клоак»), сообщающихся со свищевыми ходами в окружающих мяг­ких тканях, через которые при обострениях отходит гной и секвестры.

Чередование участков остеопороза, остеосклероза, образования экзостозов создает пеструю картину поражения кости и сопровождается ее деформацией.

Атипичные формы остеомиелита характеризуются вяло текущим воспа­лительным процессом в кости с преобладанием в ней склероза и меньшей вы­раженностью экссудации, некроза и образования секвестров.

Остеомиелит может развиваться как осложнение ряда инфекционных бо­лезней:

1) сепсиса;

2) брюшного тифа;

3) бруцеллеза;

4) туберкулеза;

5) сифилиса.

Характеризуется своеобразными для каждого заболевания морфологиче­скими особенностями.

Острый гематогенный остеомиелит — это заболевание преимущественно детского возраста, встречается в 2 раза чаще у мальчиков, чем у девочек. Пора­жает преимущественно длинные трубчатые кости 80-85%):

1) бедренную (35-40%); •

2) большеберцовую (30-32%);

3) плечевую (7-10%).

При поражении длинных трубчатых костей различают остеомиелит:

1) метафизарный, очаг которого обычно затрагивает краевую зону диафиза или эпифиза (у 65% больных);

2) эпифизарный (у 25-28%);

3) метафизарный, поражающий метафиз и более половины диафиза, или тотальный, поражающий диафиз и оба метафиза (у 7-10%).

Множественные процессы встречаются у 10-15% больных.

Клиника острого гематогенного остеомиелита

Различают (по Т.П.Краснобаеву) следующие формы острого гематогенного остеомиелита:

1) местную (легкую);

2) септико-пиемическую;

3) токсическую (адинамическую).

Клиническое течение болезни при поражении различных костей в основ­ном однотипно.

' При местной (легкой) форме относительно легкое начало и дальнейшее «чение болезни, местные явления преобладают над общими.

У детей заболевание начинается с небольшого повышения температуры. Местные признаки воспаления развиваются медленно, обычно к исходу 2-й не­дели и всегда неярко выражены.

'" Если поднадкостничный абсцесс не вскрыт своевременно, он прорывается ■в'мягкие ткани, и тогда формируется межмышечная флегмона. После прорыва гнойника наружу вдали от костного очага состояние больного быстро улучша­ется, температура снижается, и процесс принимает хроническое течение.

При септико-пиемической форме в первые часы и дни болезни развива» ется тяжелое общее состояние больных:

1) нарастающая интоксикация; '^'^? 2) обезвоживание организма; ■ 3) температура 39-40°С, без заметных суточных колебаний;

4) головная боль; боль во всем теле;

5) потеря аппетита;

6) жажда;

7) анемизация;

8) развивается метаболический ацидоз;

S) гиперкалиемия, гипонатриемия, гиперкальциемия;

10) ухудшаются показатели неспецифического иммунитета, свертывающей системы крови;

11) происходит накопление в избытке химических медиаторов воспаления (гистамина, серотонина и др.).

Довольно быстро развиваются местные изменения:

1) в течение первых 2-х суток появляются локализованные боли;

2) вынужденное положение конечности (болевая контрактура);

3) активные движения в конечности отсутствуют, пассивные — резко офа-ничены;

4) быстро нарастает отек тканей, что свидетельствует о формировании под-иадкостичного абсцесса;

5) развитие гиперемии кожи и появление флюктуации свидетельствуют о прорыве гнойника в мягкие ткани; /

6) часто развивается т.н. сочувственный (реактивный) артрит.

Все эти изменения развиваются на протяжении 5-10 дней и опасны генера­лизацией инфекции, ее гематогенным метастазированием.

Токсическая (адинамическая) форма развивается молниеносно. В течение первых суток нарастают явления тяжелого токсикоза:

1) гипотермия;

2) потеря сознания; 3)судороги;

4) адинамия;

5) острая сердечно-сосудистая недостаточность;

6) снижение артериального давления.

Местные воспалительные явления проявиться не успевают: больные поги-бают в первые дни болезни в результате глубоких метаболических нарушений. Осложнения острого гематогенного остеомиелита:

1)сеисис;

2) гнойный

3) метастатические гнойные очаги во внутренних органах с развитием септической пневмонии, гнойного плеврита, перикардита, миокардита, абсцесса мозга;

4) патологические переломы, в т.ч. эпифизеолизы;

5) патологические вывихи;

6) контрактуры, анкилозы, деформации костей. Диагноз

Характерный анамнез, клиническая картина местной формы острого гема­тогенного остеомиелита (стойкая высокая температура тела, резкие боли в об­ласти пораженной кости, нередко присоединение явлений острого артрита) по­могают поставить диагноз.

Известные трудности представляет септико-пиемическая форма в связи с преобладанием общих симптомов над маловыраженными начальными местны­ми, особенно у маленьких детей.

Диагностика токсической формы значите гп.нл мтпуттирия и u^™ ?;^nmm-лая из-за быстрого ее течения и отсутствия местных симптомов.

С уверенностью можно верифицировать диагноз, используя рентгеногрь фию. Но, учитывая то, что очаги деструкции кости появляются на 2-3-й неделях болезни, — метод позволяет лишь подтверждать клинические предположения.

Из других методов ранней диагностики острого гематогенного остеомие­лита используют:

1) электрорентгенографию (информативна с 3-4-го дня);

2) денситометрию рентгенограмм;

3) регистрации повышенной интенсивности инфракрасного излучения, ис­ходящего из очага воспаления (термографию);

4) радиоизотопное сканирование костного мозга;

5) ультразвуковое (импульсивное) сканирование;

6) медуллографию;

7) остеопункцию;

8) остеотонометрию.

Лечение острого гематогенного остеомиелита

В основе современных методов лечения острого гематогенного остеомие­лита лежат три принципа, сформулированные Т.П.Краснобаевым:

1) оперативное лечение местного очага воспаления;

2) непосредственное воздействие на возбудителя болезни;

3) повышение общей сопротивляемости организма.

/. Оперативное лечение состоит в декомпрессивной остеоперфорации в 2-3 участках кости на протяжении с целью вскрытия и дренирования костномоз­гового канала, устранения повышенного внутрикостного давления, улучшения кровоснабжения кости, предотвращения дальнейшего ее некроза, улучшения состояния больного и купирования болей.

Всем больным с острым гематогенным остеомиелитом иммобилизируют по­раженную конечность до полного стихания болей и восстановления ее функции.

2. Непосредственное воздействие на возбудителя острого гематогенного остеомиелита осуществляется с помощью антибиотиков в сочетании с синтети­ческими химиотерапевтическими препаратами. Рекомендуются следующие ан­тибиотики (нередко в комбинации):

1) пенициллины (особенно полусинтетические);

2) цефалоспорины (цефалотин, цефалоридин, мефотаксим и др.);

3) аминогликозиды (канамицин, гентамицин); I) макролиды (фузидин, линкомицин). Повышение общей сопротивляемости предполагает:

1) дезинтоксикационную терапию;

2) введение полиглюкина, раствора глюкозы с инсулином, кокарбоксилазы;

3) введение гепарина, контрикала;

4) витаминотерапию (В_ь В₆, С);

5) стимуляцию иммунитета (тимолин и пп )

Острый травматический остеомиелит. Как правило, это осложнение откры­тых переломов, особенность которого в том, что гнойное воспаление распро­страняется на все отделы кости без образования изолированного первичного очага в костном мозге. Поэтому процесс иногда называют острым посттравма­тическим оститом (паноститом).

Типичная последовательность патологических изменений при остром травматическом остеомиелите такова:

1) открытый перелом кости с глубокой, сильно инфицированной раной;

2) бурное нагноение в ней;

3) переход гнойного воспаления на костную ткань в зоне перелома. Лечение острого травматического остеомиелита в большинстве случаев