Тема: лечение кариеса в стадии пятна.

Продолжительность занятия __ мин.

1. Научное обоснование темы:

В лечении начального кариеса, или кариеса в стадии пятна, используются консервативные методы лечения, позволяющие приостановить процесс или добиться обратного его развития и предупредить появление более глубоких форм кариеса.

2. Цель занятия:

Ознакомить студентов с современными методами лечения и профилактики кариеса в стадии пятна.

В результате освоения темы занятия студент должен:

Знать: механизм действия и основные методы лечения кариеса в стадии пятна.

Уметь: проводить основные манипуляции при лечении начального кариеса.

Владеть: методиками реминерализующей терапии начального кариеса.

3. КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ:

1. Методы лечения начального кариеса: реминерализующая терапия, метод инфильтрации (ICON). Показания. Противопоказания.

2. Обоснование проведения реминерализующей терапии.

3. Формы выпуска реминерализующих препаратов: пенки, лаки, муссы, гели, растворы.

4. Способы проведения реминерализующей терапии: аппликации, электрофорез, полоскания.

5.Методика глубокого фторирования

6. Профилактика кариеса в стадии пятна

4. АННОТАЦИЯ:

Реминерализующая терапия — это комплекс мероприятий по созданию условий для полноценного формирования и минерализации твердых тканей зубов для предотвращения или устранения кариесогенной ситуации.

Реминерализующая терапия применяется как в профилактических, так и в лечебных целях.

Показания к применению:

1. Профилактика кариеса зубов.

2. Консервативное лечение кариеса зубов (начального и поверхностного, острого течения кариеса).

3. Консервативное лечение некариозных поражений зубов (гипоплазия, флюороз, кислотный некроз эмали, повышенная стираемость эмали, травмы зубов).

По уровню воздействия и применяемым методам реминерализующая терапия может быть:

Общей - пероральный прием препаратов.

Местной - непосредственное воздействие на твердые ткани зуба в виде полосканий,

аппликаций реминерализующих средств на твердые ткани зубов,электрофореза.

Классификация реминерализующих средств (по механизму действия):

1.Препараты, восполняющие дефицит питания растущего кристалла.

2. Препараты, содержащие ионы, изоморфно включающиеся в состав гидроксиапатита.

3. Минерализаторы.

4. Средства, влияющие на кинетику минерализации.

Технологически новым подходом в лечении начальных форм кариеса является инфильтрационный метод лечения с помощью системы Icon (DMG, Германия). Icon - Infiltration concept - это инфильтрант,который заполняет систему пор в эмали и тем самым стабилизирует состояние твердых тканей, что позволяет отказаться от препарирования. Сущность метода заключается в том, что сначала с поверхности очага поражения удаляется плотный, плохо проницаемый псевдоинтактный слой эмали с помощью протравливания. Затем очаг поражения высушивается и инфильтрируется высокотекучим светоотверждаемым полимерным материалом, который после отверждения закрывает поры в эмали. Кариозный очаг пропитывается на всю глубину светоотверждаемым полимером и герметизируются. По своим оптическим свойствам инфильтрат соответствует эмали и маскирует область пигментированного поражения.

Показания: микроинвазивное лечение ранних стадий кариеса на проксимальных и вестибулярных поверхностях зуба (например, на стадии белого пятна после снятия брекетов).

Противопоказания:

1. Наличие сформировавшейся полости.

2. Запрещается использовать материал для полостей при среднем кариесе или дефектах эмали.

3. Не применяется в пришеечных областях с тонким слоем эмали или открытым дентином.

Реминерализующая терапия хорошо зарекомендовала себя при начальном кариесе (стадия пятна). Это подтверждается следующими исследованиями.

Белое или светло-коричневое пятно является следствием прогрессирующей деминерализации эмали.

Доказана способность зубных тканей к восстановлению в начальных стадиях кариеса, что обеспечивается главным образом минеральным веществом зуба - кристаллом гидроксиапатита, изменяющего свою химическую структуру. При потере части ионов кальция и фосфора в благоприятных условиях гидроксиапатит может путём диффузии и адсорбции этих элементов из слюны восстанавливаться до исходного состояния. При этом может также происходить новообразование кристаллов гидроксиапатита из адсорбированных зубными тканями ионов кальция и фосфата.

Реминерализация возможна только при определённой степени поражения зубных тканей. Предел поражения определяется сохранностью белковой матрицы. Если белковая матрица сохранена, то, в силу присущих ей свойств, она способна соединяться с ионами кальция и фосфата. В дальнейшем на ней образуются кристаллы гидроксиапатита. При начальном кариесе (стадия белого пятна), при частичной потере минеральных веществ эмалью (деминерализация) образуются свободные микропространства, но сохраняется белковая матрица, способная к реминерализации.

Проникновение веществ в эмаль происходит в 3 этапа:

1) перемещение ионов из раствора в гидратный слой кристалла;

2) из гидратного слоя на поверхность кристалла;

3) с поверхности кристалла гидроксиапатита в разные слои кристаллической решётки – внутрикристаллический обмен.

Если первый этап длится минуты, то третий – десятки дней. Известно, что фтор при непосредственном воздействии на эмаль зуба способствует восстановлению её структуры. Доказано, что не только в период энамелогенеза, но и после прорезывания зуба в поверхностных слоях эмали образуется устойчивый к действию агрессивных факторов полости рта фторапатит. Установлено, что фтор способствует ускорению осаждения в эмали кальция в виде фторапатита, характеризующегося весьма стойкой стабильностью. Реминерализующую терапию кариеса зубов осуществляют различными методами, в результате чего происходит восстановление поверхностного слоя поражённой эмали. В настоящее время создан ряд препаратов, в состав которых входят ионы кальция, фосфора, фтора, обуславливающих реминерализацию эмали зуба. Наиболее широкое распространение получили 10% раствор глюконата кальция, 2% раствор фторида натрия, 3% раствор ремодента, фторсодержащие лаки и гели.

Препараты реминерализующей терапии выпускаются в виде лаков, гелей, лечебных паст. Используются также аппликации с растворами минеральных веществ на область проблемных зубов и пероральный прием препаратов кальция.

До сегодняшнего дня остаётся популярной методика восстановления эмали по методу Леуса - Боровского.

Поверхность зубов тщательно очищают механически от зубного налёта щёткой с зубной пастой. Затем обрабатывают 0,5-1% раствором перекиси водорода и высушивают струёй воздуха. Далее на участок изменённой эмали накладывают ватные тампоны, увлажнённые 10% раствором глюконата кальция на 20 минут, тампоны меняют через каждые 5 минут. Затем следует аппликация 2-4% раствора фторида натрия на 5 минут. После завершения процедуры не рекомендуется принимать пищу в течение 2 часов. Курс реминерализующей терапии состоит из 15-20 аппликаций, которые проводят ежедневно или через день. Эффективность лечения определяют по исчезновению или уменьшению очага деминерализации.

Для более объективной оценки лечения может быть использован метод витального окрашивания участка 2% раствором метиленового синего. При этом, по мере реминерализации поверхностного слоя поражённой эмали интенсивность её прокрашивания будет уменьшаться. В конце курса лечения рекомендуется использовать фтористый лак, который наносят на тщательно высушенные поверхности зубов кисточкой, разовая доза не более 1 мл, обязательно в подогретом виде. В.К. Леонтьев предложил использовать для аппликации 1-2% гель фторида натрия на 3% агар-агаре. После профессиональной чистки зубов разогретый на спиртовке гель кисточкой наносят на высушенные зубы. Через 1-2 минуты он застывает в виде тонкой плёнки. Курс лечения 5-7 аппликаций.

Р.П.Растиня с успехом применяла 3% раствор ремодента для аппликаций. Лечение ремодентом проводится следующим образом: поверхности зубов тщательно очищают механически зубной щёткой с пастой. Затем зубы обрабатывают 0,5% раствором перекиси водорода, высушивают струёй воздуха. Далее на участки изменённой эмали накладывают ватные тампоны, смоченные реминерализующим раствором ремодента на 20-25 минут, тампоны меняют через каждые 4-5 минут. Курс лечения 15-20 аппликаций.

Лекарственный электрофорез-сочетанное воздействие постоянного электрического тока и лекарственного вещества, вводимого с его помощью. Этот метод связан со способностью сложных веществ диссоциировать на положительные и отрицательные ионы, что при помещении раствора на электрод позволяет ввести заряженные частицы в ткани. Накапливаясь в тканях, ионы создают депо, т. е. повышают локальную концентрацию в тканях зуба, вызывающую биофизические и биохимические изменения в них.

Преимуществом электрофореза является возможность введения лекарственных веществ в малодоступные для других способов введения ткани: эмаль, дентин, пульпу и периодонт.

Для электрофореза используется 10% раствор глюконата кальция (в детской практике 5%), для чего активный электрод с турундой, смоченной в лекарственном веществе, помещают на эмаль зубов, пассивный электрод фиксируется на предплечье. Сила тока дается до 3 мкА, длительность процедуры - 10 мин, Электрофорез проводится ежедневно или через день, курс 10 процедур 1-3 раза в год.

При проведении процедуры необходимо помнить, что 5-10 % раствор глюконата кальция вводится с анода.

Электрофорез реминерализирующих препаратов широко используется для профилактики и лечения кариеса в стадии белого пятна, ускоряет процесс "созревания" эмали, устраняет гиперестезию эмали и дентина.

Неорганические компоненты ремодента активно проникают в патологический очаг эмали, способствуя восстановлению ее структуры. Водный раствор ремодента 3 % применяют в виде аппликаций на предварительно очищенную и высушенную поверхность эмали зубов в течение 15—20 мин (тампоны меняют 2 раза). После аппликации в течение 2 часов не рекомендуется полоскать рот и принимать пищу. Курс лечения кариеса в стадии пятна состоит из 20-28 аппликаций (в зависимости от интенсивности деминерализации), проводимых 2 раза в неделю.

Для профилактики кариеса 3% водный раствор ремодента применяют также в виде 3-5 минутных полосканий полости рта (1-2 раза в неделю) в течение 10 мин. В среднем на 1 полоскание расходуют 15— 25 мл раствора.

Действительно эффективным методом, который способствует реминерализации (восстановлению) эмали, является глубокое фторирование с использованием Эмаль-герметизирующего ликвида (Humanhemi, Германия), состоящего из комплекта двух жидкостей), отечественный аналог «Глуфторед» (ВладМиВа, Россия). Термин “глубокое фторирование” и собственно саму технологию впервые предложил немецкий профессор А.Кнаппвост. Технология действует на уровне зубных кристаллов и учитывает химическую структуру зуба.

Глубокое фторирование - это последовательный комплекс манипуляций: очищение зубов и межзубного пространства от налета и зубного камня, тщательное высушивание, нанесение жидкости № 1 (содержит фториды, соли магния и меди), снова высушивание, затем обработка зубов жидкостью № 2 (гидроокись кальция). В результате химической реакции между двумя слоями образуются субмикроскопические кристаллы фтористого кальция, фтористого магния, фтористой меди и гель кремниевой кислоты. Кристаллы фторидов остаются в микропорах эмали в течение полутора-двух лет и постепенно выделяют ионы фтора (кстати, концентрация последних при этом в 5 раз выше, чем при применении простого фторирования), что и обеспечивает эффективную реминерализацию. А благодаря ионам меди обеспечивается еще и долговременный бактерицидный эффект. Преимущества глубокого фторирования значительные: укрепление эмали, снижение гиперчувствительности зубов, значительное уменьшение риска развития кариеса и даже увеличение срока службы поставленных пломб.

Весьма эффективным средством профилактики и лечения начальных стадий кариеса является ремодент. Ремодент (Remodentum) — препарат, полученный из костей животных; содержит комплекс макро- и микроэлементов, необходимых для реминерализации эмали. Примерный состав: кальция 4,35%, фосфора 1,35%, магния 0,15%, калия 0,2%, натрия 16%, хлора 30%, органических веществ 44 %, микроэлементов до 4%. Белый порошок, растворимый в воде. При контакте с эмалью зубов неорганические элементы ремодента интенсивно диффундируют в ее поверхностный слой, что ведет к благоприятному изменению биофизических свойств эмали — проницаемости и растворимости в кислотах.

5. Домашнее задание:

1.Перечислите препараты для ремотерапии.

2.Опишите в чем суть минимально-инвазивного метода лечения кариеса.

6. Литература:

Терапевтическая стоматология: Учебник для студентов медицинских вузов/ Под редакцией Е.В. Боровского.-М.: «Медицинское информационное агентство», 2003. С.187-188.

Боровский Е.В. с соавт. Терапевтическая стоматология.- М.: Медицина, 2006.- 736с.

Практическая терапевтическая стоматология: учеб. пособие/ А.И.Николаев, Л.М.Цепов.- 9-е изд. перераб. И доп.-М.: МЕДпрессинформ, 2010.С.113- 121

Леонтьев В.К., Пахомов Г.Н. Профилактика стоматологических заболеваний.- М., 2006.- 416с.

7. УЧЕБНЫЕ задачи:

1.Пациентка К.,17 лет, жалуется на повышенную чувствительность зубов, косметический дефект, белые пятна на зубах. В течение 2 лет носила брекеты.

При осмотре обнаружены белые пятна в пришеечной области 12, 11, 21, 22.Был поставлен диагноз: Кариес в стадии пятна 12, 11,21 ,22, острое течение. Назначьте лечение.

2. Пациент О., 45 лет, жалуется на наличие пятен коричневого и черного цвета в пришеечной области 44 и 35 зубов. Какова тактика врача?

ЗАНЯТИЕ №14